茆麗敏+任月芳+章紅燕

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道三維超聲檢查在診斷宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌頓中的價(jià)值。 方法 對(duì)30例在二維超聲檢查中懷疑有宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌頓的患者行陰道三維超聲檢查，通過三維超聲圖像來分析子宮腔、子宮肌層與IUD的關(guān)系，從而明確IUD的位置，最后再將陰道三維超聲的診斷結(jié)果與宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)后的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 30例患者均獲取了較滿意的三維超聲聲像圖，可清晰顯示出IUD的形狀、位置及其與子宮腔、子宮肌層的關(guān)系。行宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)29例，1例患者評(píng)估后在超聲監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道行取環(huán)術(shù)，術(shù)中所見均與三維超聲診斷結(jié)果相一致。 結(jié)論 經(jīng)陰道三維超聲檢查在診斷宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓中具有很高的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；三維成像；宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）35-0125-04

[Abstract] Objective To investigate the value of transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of the incarceration of intrauterine device （IUD）. Methods 30 patients suspected of the incarceration of intrauterine device in two-dimensional ultrasound examination underwent transvaginal three-dimensional ultrasonography. The relationship between uterine cavity and myometrium， IUD was analyzed by three-dimensional ultrasonography to clarify the position of IUD， and finally the diagnosis results of three-dimensional ultrasound and the results of hysteroscopy and laparoscopic surgery were compared. Results 30 patients all underwent a satisfactory three-dimensional ultrasonography. The shape and location of IUD and its relationship with uterine cavity and myometrium were clearly showed. 29 patients underwent hysteroscopy， laparoscopic surgery， and 1 patient underwent the removal of transvaginal IUD under ultrasonography after evaluation. All intraoperative findings were consistent with the diagnosis results of three-dimensional ultrasonography. Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasonography has a high value in the diagnosis of the incarceration of intrauterine device.

[Key words] Ultrasonography； Three-dimensional imaging； Incarceration of intrauterine device

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine contraceptive device，IUD） 是我國(guó)育齡婦女最常用的節(jié)育用具之一，是通過化學(xué)物質(zhì)的干擾和機(jī)械性的刺激從而達(dá)到避孕的目的，主要作用于局部，對(duì)全身影響較少，并且取出后不會(huì)影響生育，具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[1]。IUD在宮腔內(nèi)位置會(huì)直接影響其避孕效果。IUD因會(huì)受放置時(shí)間及宮腔壓力的影響，會(huì)發(fā)生形狀變化、位置變化、斷裂、嵌入子宮肌層等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致避孕失敗甚至出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如：腹痛、陰道出血、婦科炎癥等，如果發(fā)生節(jié)育器嵌頓可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的取環(huán)手術(shù)出現(xiàn)困難，一旦出現(xiàn)困難醫(yī)生如果繼續(xù)反復(fù)盲目的操作則可能引起更嚴(yán)重的后果（如子宮穿孔、腸穿孔、繼發(fā)嚴(yán)重感染等），從而極大地影響了婦女的身心健康[2]。陰道二維超聲是檢查IUD位置是否正常的首選方法，可以檢查出大部分的IUD異常，但也存在不足之處，因?yàn)槎S超聲檢查只能看到子宮線性平面圖像，定位也依賴于人工操作，主觀性強(qiáng)，對(duì)于特殊角度無法清晰顯示，尤其是對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌頓的診斷有一定困難，而陰道三維超聲能夠獲得任意平面的圖像，能對(duì)感興趣的部位重建三維立體圖像，從而在陰道二維超聲的基礎(chǔ)上更加立體的、直觀的顯示子宮腔，清晰顯示IUD的形狀，準(zhǔn)確顯示IUD的位置及其與子宮肌層的關(guān)系，對(duì)二維超聲起著重要的補(bǔ)充作用。本研究是對(duì)在陰道二維超聲檢查中懷疑有宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的患者進(jìn)行陰道三維超聲檢查，并將診斷結(jié)果與宮腔鏡、腹腔鏡的手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，討論經(jīng)陰道三維超聲在診斷宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌頓中的重要價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年5月～2017年5月在本院門診二維超聲檢查中懷疑IUD嵌頓的30例患者進(jìn)行陰道三維超聲檢查。年齡23～56歲，其中23～30歲6例，31～40歲12例，41～50歲7例，5l～56歲5例。帶IUD時(shí)間為1～30年，其中伴有不規(guī)則陰道出血者11例，伴有腹痛、腰酸者8例，伴有白帶異常者5例，合并妊娠者1例，取環(huán)失敗者1例，無明顯臨床癥狀常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)IUD嵌頓者4例，并擇期行宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)診治。endprint

1.2 儀器

采用美國(guó)GE-E8彩色超聲診斷儀，經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率為5.0～9.0 MHz。

1.3 方法

囑患者排空膀胱后，取膀胱截石位，首先經(jīng)陰道二維超聲常規(guī)檢查患者的子宮及附件情況，然后調(diào)整取樣框的大小，要以子宮腔及IUD為重點(diǎn)，獲得最佳二維圖像后，固定探頭，啟動(dòng)三維程序，進(jìn)行三維圖像采集，采集完畢后移動(dòng)取樣框，將中心點(diǎn)置于子宮內(nèi)膜所在位置，通過平移及旋轉(zhuǎn)X 、Y 、Z 軸，直至顯示滿意的三維超聲圖像（能顯示IUD的形狀、位置及其與子宮內(nèi)膜、子宮肌層的關(guān)系）。

1.4 IUD的診斷及取出方式

IUD嵌頓：IUD部分或全部嵌入子宮肌層內(nèi)[17]。IUD部分嵌頓（未穿透子宮漿膜層）者可經(jīng)宮腔鏡確診并取出（圖1）。IUD部分或完全嵌頓（部分或完全嵌入子宮肌層并且穿透子宮漿膜層）者可經(jīng)腹腔鏡確診并取出。部分特殊病例可聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡確診后再經(jīng)宮腔鏡或腹腔鏡取出（圖2）。若IUD斷裂伴嵌頓（斷裂殘留部分較多且完全嵌入子宮肌層）者則需剖宮手術(shù)切開子宮肌層確診并取出斷裂殘留的IUD[15]。

2 結(jié)果

30例患者中30例均獲取了較滿意的三維超聲聲像圖，均可清晰顯示出IUD的形狀、位置及其與子宮腔、子宮肌層的立體關(guān)系。30 例患者中，IUD部分嵌頓21例， 斷裂合并部分嵌頓3例，位置下移伴部分嵌頓4例，部分嵌頓（一側(cè)臂桿穿透子宮漿膜層）1例，完全嵌頓1例，其中“0”型IUD 7例，“愛母”型IUD5例，“宮腔”型IUD 6 例，“T”型IUD 5例 ，“吉妮”型IUD2例，“安舒”型IUD1例，“花式”型IUD1例，“Y”型 IUD1例，“母體樂”型IUD1例，環(huán)形不清（經(jīng)外院取環(huán)失敗者）1例。30 例IUD異?；颊咧?， 30例均行取環(huán)手術(shù)，其中宮腔鏡下行取環(huán)術(shù)27例，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合下行取環(huán)術(shù)1例，腹腔鏡下行取環(huán)術(shù)1例，伴早孕者在超聲監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道行清宮+取環(huán)術(shù)1例，術(shù)中所見與三維超聲診斷結(jié)果一致。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器在育齡婦女中應(yīng)用較為廣泛，發(fā)生異常的概率與影響因素也因?qū)m內(nèi)節(jié)育器的種類不同而有所差異[3-5]，因此，適當(dāng)?shù)臋z查了解是否發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器異常是非常有必要的。臨床上對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）異常檢查的方法有很多，大致有以下幾種：X線透視、X線攝片、子宮輸卵管碘油造影以及超聲檢查。其中X線透視和X線攝片雖然簡(jiǎn)單，且圖像清晰，但不能顯示周邊軟組織的情況，不能確定宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）與子宮的關(guān)系，同時(shí)還有放射性。子宮輸卵管碘油造影雖然能確定宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）形狀和位置，但有放射性和創(chuàng)傷性，且可重復(fù)性差。超聲檢查由于簡(jiǎn)便、安全且無放射性、無創(chuàng)傷性已成為檢查的首選[6-7]。陰道二維超聲可以從幾個(gè)切面進(jìn)行掃查，結(jié)合檢查者的工作經(jīng)驗(yàn)即可大致了解宮內(nèi)節(jié)育器的情況，可以診斷大部分的IUD異常，但需要進(jìn)一步定位或明確證實(shí)，因只能顯示子宮腔的部分切面，不能顯示子宮的冠狀切面，多數(shù)只能看見IUD的某一局部，尤其對(duì)于開放型的IUD兩側(cè)橫臂情況不能很好顯示，故較難在一個(gè)切面上顯示完整的IUD[8-10]，因此對(duì)于IUD嵌頓的患者無法取得較滿意的圖像，對(duì)于IUD嵌頓的深淺度較難作出診斷。

陰道三維超聲成像技術(shù)是在二維掃描技術(shù)的基礎(chǔ)上，增加了三維掃查功能，可以觀察到子宮的冠狀切面，這是二維超聲檢查無法觀察到的，可以獲得三維立體圖像，直接反映子宮及宮腔的情況，清晰顯示IUD形狀、IUD位置以及IUD與子宮內(nèi)膜和子宮肌層的空間立體關(guān)系，從而判斷IUD有無移位、斷裂、旋轉(zhuǎn)、嵌頓（包括部位和程度）等情況，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的計(jì)算機(jī)掃描，可在檢查過程中不容易遺漏一些問題，彌補(bǔ)了二維超聲的不足之處[5-6]。當(dāng)發(fā)生IUD嵌頓入子宮肌層時(shí)，三維超聲的圖像更立體、更直觀，并且三維超聲可在圖像采集后，通過計(jì)算機(jī)組合重建，通過平移和旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸等手法對(duì)重要的部位進(jìn)行多角度、多層次的觀察，獲得最佳圖像，更清晰地顯示IUD與子宮內(nèi)膜、子宮肌層的關(guān)系，因此對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓具有更高的觀察性和診斷率[11-13]，通過該項(xiàng)技術(shù)能夠有效幫助患者作出臨床診斷，并為臨床醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式提供有效的幫助。

本研究選擇的30例患者均是在陰道二維檢查中發(fā)現(xiàn)有可疑嵌頓，但因二維超聲主觀性較強(qiáng)，且手動(dòng)操作[14-15]，只能顯示子宮腔的部分切面，較難獲得特殊角度的圖像，不能準(zhǔn)確判斷IUD嵌頓位置及嵌頓深淺程度，無法對(duì)該30例患者進(jìn)行進(jìn)一步的確診，需經(jīng)陰道三維超聲檢查，通過三維超聲成像技術(shù)來分析，從而對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的確診和治療[16]。

本研究結(jié)果顯示，30例患者經(jīng)陰道三維檢查均取得了較滿意的三維圖像，IUD位置，與子宮肌層、子宮腔的關(guān)系均在三維超聲成像技術(shù)下明確。臨床醫(yī)生依據(jù)超聲結(jié)果和患者情況分別選擇了合適的取環(huán)手術(shù)，包括超聲監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道取環(huán)手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果均取環(huán)成功，術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。

本研究中發(fā)現(xiàn)陰道三維超聲可對(duì)IUD嵌頓準(zhǔn)確定位定型，但對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)要求也相對(duì)較高，三維切面的選取、軸線的旋轉(zhuǎn)等都會(huì)影響三維圖像，同時(shí)還需有一定厚度子宮內(nèi)膜的襯托[17-18]，因此，為獲得滿意的IUD嵌頓的三維圖像，注意以下幾點(diǎn)：①患者要盡量選擇月經(jīng)的中后期進(jìn)行檢查，因?yàn)榇藭r(shí)子宮內(nèi)膜相對(duì)比較厚，內(nèi)膜回聲較強(qiáng)，與子宮肌層的對(duì)比就更明顯，宮腔的邊線也更加清晰，更好地顯示IUD、宮腔、子宮肌層三者之間的關(guān)系，對(duì)于絕經(jīng)后的患者要特別注意，因其子宮內(nèi)膜菲薄，成像條件較差，故要仔細(xì)檢查和辨別。②子宮前位或后位時(shí)宮腔及IUD顯示較為清晰，而子宮中位時(shí)因探頭距離子宮底部相對(duì)較遠(yuǎn)，會(huì)產(chǎn)生超聲衰減，從而降低了清晰度，所以要結(jié)合二維及腹部超聲仔細(xì)檢查。③檢查時(shí)要將整個(gè)子宮置于三維取樣框內(nèi)，因此三維成像前的二維圖像要盡量顯示整個(gè)子宮腔，包括宮頸管。（4）可適當(dāng)增加灰階度，使成像后的圖像更加清晰[19-20]。endprint

綜上所述，陰道三維超聲檢查宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）更直觀、定位更準(zhǔn)確、且無創(chuàng)傷、重復(fù)性好，在診斷宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌頓中具有很高的價(jià)值。

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（收稿日期：2017-07-17）endprint