高建茹 張慧明 天津464醫(yī)院 （天津 300381）

內(nèi)容提要： 上消化道出血是臨床常見疾病，特別是急性大出血是臨床危急重癥，若不能及時得到診治，病死率高，當(dāng)患者有活動性出血表現(xiàn)時，單純藥物治療不能達(dá)到止血效果，如果不對患者進(jìn)行及時有效的治療，其生命安全將會受到嚴(yán)重的威脅。近幾年來，臨床對于上消化道出血的研究比較快速，尤其是通過內(nèi)鏡下各種治療對消上化道出血患者進(jìn)行有效止血，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得消化道出血的治療效果明顯加強(qiáng)。本文對上消化道出血的內(nèi)鏡下治療研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1.上消化道出血的定義

傳統(tǒng)上將屈氏韌帶以上的出血定義為上消化道出血，但是近年來有學(xué)者提出屈氏韌帶是腸腔外部的分界標(biāo)準(zhǔn)，對于消化內(nèi)鏡醫(yī)師，屈氏韌帶在腸腔內(nèi)無明顯定位標(biāo)志，辨認(rèn)困難[1]。隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)意義的屈氏韌帶已不能滿足消化內(nèi)鏡醫(yī)師的臨床需要，美國胃腸病學(xué)院（AGG）于2006年主張將內(nèi)鏡下可見的十二指腸乳頭和回盲瓣作為腸腔內(nèi)分解標(biāo)志[2]，由此上消化道是指食管、胃和十二指腸乳頭以上的消化道，十二指腸乳頭以下至回盲部的消化道稱為中消化道，回盲部以下至肛門的腸道稱為下消化道。根據(jù)新的腸道劃分標(biāo)準(zhǔn)，上消化道出血也重新定義為十二指腸乳頭以上的出血[3,4]。

2.消化內(nèi)鏡檢查的時機(jī)

消化內(nèi)鏡可以對下述原因引起的出血進(jìn)行有效檢查，包括食管胃底靜脈曲張、消化性潰、瘍，腫瘤、化學(xué)損傷等引起的出血[5]。通常在患者入院24～48h進(jìn)行急診胃鏡檢查，診斷成功率至少在90%以上，成功率較高，同時還能夠按照出血表現(xiàn)來判斷患者是否存在活動性出血，安全可靠程度非常高。

3.內(nèi)鏡治療上消化道出血前的準(zhǔn)備

在對上消化道出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查前對患者進(jìn)行常規(guī)的處理。需要注意的是，如若上消化道出血患者的胃內(nèi)存在比較多的血凝塊和血液，在對出血部位進(jìn)行觀察時，視野不清晰，不容易找到出血部位，故而要先對患者做好局部止血工作，這樣可以觀察視野顯著增強(qiáng)。

4.上消化道出血的內(nèi)鏡下治療

通常對于上消化道患者進(jìn)行治療時，除對其進(jìn)行普通的急救治療，還需對患者進(jìn)行血容量的及時補(bǔ)充，在最短時間內(nèi)完成止血[6]。當(dāng)前常用的止血方法有藥物治療、內(nèi)鏡下止血治療以及手術(shù)治療，而對于活動性出血患者，對其進(jìn)行藥物治療不能夠達(dá)到較好效果時，對其進(jìn)行內(nèi)鏡下止血可以起到快速止血效果，是一種對機(jī)體損傷小、準(zhǔn)確、快速、有效、及時的治療方法，應(yīng)用范圍比較廣泛，發(fā)展速度也比較快。

4.1 局部藥物注射法

該方法主要是在內(nèi)鏡的直視下進(jìn)行的，通過內(nèi)鏡注射針來將硬化或者止血藥物向患者出血灶內(nèi)注射，以實(shí)現(xiàn)止血目的，常用藥物包括乙氧硬化醇（濃度值為1%）、魚肝油酸鈉（濃度值為5%）、腎上腺素注射液（1:10000）、腎上腺素溶液以及無水乙醇等，可以將藥物直接向患者出血血管內(nèi)注射，也可以注射至患者出血部位周圍處，治療效果較為明顯[7]。

4.2 藥物噴灑法

普遍使用的噴灑藥物包括立止血、孟氏溶液、凝血酶、去甲腎上腺素以及腎上腺素等，治療方法在對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查之后，如若發(fā)現(xiàn)患者出血灶，則需將塑料導(dǎo)管通過活檢孔道插入至患者病灶區(qū)，當(dāng)和病灶距離在1～2cm時，對病灶區(qū)進(jìn)行止血藥物的直接噴灑[8]。如果發(fā)現(xiàn)血管被血凝塊大量覆蓋時，使用生理鹽水對血凝塊進(jìn)行沖洗，沖洗完后再將有效止血藥物噴灑，直至出血停止才能停止噴灑。在對局部創(chuàng)面進(jìn)行滲血治療時，可以采用腎上腺素、去甲腎上腺素以及凝血酶對創(chuàng)面處進(jìn)行噴灑，特別是對于息肉摘除之后表面有滲血、潰瘍邊緣有滲血以及胃炎糜爛性出血患者，治療效果非常好。

4.3 金屬鈦夾止血法

和活檢鉗的原理相類似，止血夾的鉗瓣是呈現(xiàn)夾子狀的，在將小血管夾住之后，可以將操作部和夾子解體，并將血管鉗住，在數(shù)日之后，如果形成血凝塊，那么可以起到止血效果。該方法的操作要點(diǎn)是保證夾子需要和出血血管是互相垂直的，當(dāng)將夾子釋放之后，立即對血流進(jìn)行阻斷，實(shí)現(xiàn)機(jī)械止血效果，和外科血管縫扎術(shù)相類似。一般將止血夾子對下述兩種患者進(jìn)行治療，可以起到顯著的療效，一種是在內(nèi)鏡下摘除息肉后患者出現(xiàn)血管性出血，特別是在息肉蒂基部的中央小血管處有出血，一種是血管顯露性病變出血，并且病灶出血處的血管直徑在2～3mm。

4.4 內(nèi)鏡注射套扎聯(lián)合治療法

就非靜脈曲張出血來說，其是動脈出血當(dāng)中最為嚴(yán)重的一種，自發(fā)止血是不能夠?qū)崿F(xiàn)的，出血量比較大，出血速度比較快，通過藥物進(jìn)行止血不能夠?qū)崿F(xiàn)較好的效果，在較短時間之內(nèi)就可以致使患者休克或者死亡。因此，在進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查時，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)動脈血管殘端出血或者噴射狀活動性出血，則需要立刻在出血動脈以及患者該部位周圍的黏膜下層將3～5mL的氯化鈉注射液（濃度值為10%）注入，如若發(fā)現(xiàn)黏膜有蒼白或隆起表現(xiàn)，且噴射狀出血有顯著減輕或者停止，則需要立即退鏡并將套扎器帶上，把透明帽的前端逐漸靠近至病灶并和其對準(zhǔn)，同時對動脈和其附近所隆起的所有黏膜進(jìn)行負(fù)壓吸引，吸入位置是透明帽內(nèi)部，之后再逐漸將套扎環(huán)釋放，如果套扎環(huán)處可以看到活動性出血，則需要馬上停止。如若患者在切除胃腸息肉后，其殘蒂動脈處有出血，則可以使用此種治療方法。

4.5 內(nèi)鏡微波凝固法

該方法是集中在微波能量處的小部分區(qū)域，當(dāng)組織蛋白凝固好時，就可以實(shí)現(xiàn)止血效果。對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時，如若發(fā)現(xiàn)存在出血病灶，那么就需要通過內(nèi)鏡活檢孔來將微波同軸電纜插入，同時要瞄準(zhǔn)患者的出血病灶，使得電極能夠接觸到出血灶處的黏膜，微波輻射功率需要保持在30～50瓦，時間需要保持在5～10s，之后才能展開輻射，待出血停止之后，輻射完成。

4.6 熱探頭凝固法

該方法是通過內(nèi)鏡活檢孔道把特制的熱探頭插入患者的胃內(nèi)，同時在直視下逐漸接觸到患者的出血灶，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)出現(xiàn)凝固時，就可以起到止血效果，該方法使用的儀器價(jià)格比較低廉，安全、療效高且操作簡單。

綜上所述，通過內(nèi)鏡對上消化道出血患者進(jìn)行治療，對于患者造成的創(chuàng)傷比較小、療效顯著、恢復(fù)效果好，具有及時、方便以及安全等顯著特點(diǎn)，對于上消化道出血患者來講，該治療方案所達(dá)到的治療效果最為顯著的，止血效果比較好。