李曉婷 天津市公安醫(yī)院放射科 （天津 300042）

內(nèi)容提要： 目的：分析腮腺多形性腺瘤的CT表現(xiàn)，探討64排螺旋CT的應用價值。方法：回顧性分析65例經(jīng)手術(shù)病理證實的腮腺多形性腺瘤的多層螺旋CT影像學表現(xiàn)。結(jié)果：本組共檢出82個病灶，良性病變76個，其中56個位于淺葉，形狀規(guī)則為類圓形及類橢圓形者46個，33個邊緣界限清晰；交界性及惡性腫瘤6個，5個跨深淺兩葉、形態(tài)不規(guī)則、可見分葉，且邊界模糊不清，比例明顯增加。所有病例中，5例面神經(jīng)及下頜后靜脈受累。結(jié)論：64排螺旋CT及其后處理在腮腺多形性腺瘤的診斷中具有相對特征性的影像學表現(xiàn)，并能從多方位顯示解剖關(guān)系，對臨床術(shù)前評估、制定相應手術(shù)方案提供有力幫助。

腮腺多形性腺瘤好發(fā)于腮腺淺葉，多為良性，因其瘤體內(nèi)含有腫瘤性上皮成分、黏液、軟骨樣等多種組織成分，因此又名腮腺混合瘤，約占唾液腺腫瘤的80%左右[1]。本文通過對在本院檢出的65例經(jīng)手術(shù)及病理證實的腮腺多形性腺瘤的多層螺旋CT（MSCT）影像學表現(xiàn)及病理結(jié)果進行分析總結(jié)，以提高日常工作中對該病的認識和診斷準確率，為臨床治療提供更加豐富準確的影像信息。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集自2016年9月～2018年3月在本院放射科檢出并經(jīng)手術(shù)病理證實的腮腺多形性腺瘤資料65例，病灶共82處，分析其CT檢查影像學表現(xiàn)。所有患者中男性29例，女性36例，年齡范圍19～67歲，平均41歲，病史3月～19年，多數(shù)因發(fā)現(xiàn)耳下無痛性包塊來診，其中4例為雙側(cè)發(fā)病。選取所有病例中，41例行CT水平位掃描，24例兼行CT平掃及CT增強檢查。

1.2 儀器與檢查方法

所有病例均采用美國GE 64排128層Optima CT 680進行掃描。檢查方式如下：患者取平臥位頭先入，選擇聽眥線作為掃描基線，掃描范圍自耳屏上緣至下頜骨下緣，行常規(guī)橫斷位掃描。掃描參數(shù)：球管旋轉(zhuǎn)時間0.6s，螺距0.984:1，層厚2.5mm，層間隔0.375mm，管電壓120KV，管電流245mA。部分病例行CT增強檢查，患者體位、基線及掃描參數(shù)同平掃，對比劑采用碘帕醇75mL，經(jīng)前臂淺靜脈由高壓注射器團注，速度4mL/s，于動脈期22s，靜脈期45s行雙期掃描。

1.3 圖像后處理及閱片

數(shù)據(jù)重建至1.25mm后傳至aw4.6工作站后進行后圖像處理，利用多平面重組（Muti-planar reformation，MPR）常規(guī)重建冠狀位及矢狀位圖像，并對病變區(qū)域多角度重建觀察。上述檢查對象所有圖像后處理及診斷均由兩位主治及以上放射科醫(yī)師獨立審閱分析，最終診斷結(jié)論及圖像二者相互認可、共同簽字完成。

2.結(jié)果

本組65例腮腺多形性腺瘤經(jīng)CT檢出82個病灶，全部經(jīng)手術(shù)病理證實。

2.1 腫瘤的分布

本組共65例腮腺多形性腺瘤患者中53例為單側(cè)單發(fā)，8例為單側(cè)多發(fā)，此外，有4例為雙側(cè)發(fā)病。全部病例中59例為良性共76個病灶，其中56個位于淺葉；6例為交界性及惡性，其中位于淺葉1例，同時累及深淺葉5例。

2.2 腫瘤的大小與密度

本組病例腫瘤瘤體直徑在1.2～5.3cm之間，＜2cm者18個，2～4cm者55個，大于4cm者9個。所有多形性腺瘤瘤體密度高于患者自身正常腮腺體組織且密度不均勻；其中瘤體內(nèi)部見細小蜂窩狀分隔或不規(guī)則片狀低密度區(qū)者47例，多見于瘤體直徑＞3cm者，對照術(shù)后病理為囊變壞死組織。4例見點狀鈣化。CT增強雙期掃描瘤體實質(zhì)部分呈漸進性輕度強化，強化程度高于正常腺體；壞死囊變部分無強化。6例交界性及惡性病例中，直徑＞4cm者5個，密度不均勻并可見囊變壞死低密度區(qū)，注入造影劑后實性部分呈不均勻強化，與良性者差異不顯著。

2.3 腫瘤的邊緣形態(tài)及臨近組織受累情況

本組病例在CT平掃檢查中，呈規(guī)則類圓形或類橢圓形者46個；分葉狀及形態(tài)不規(guī)則者36個，其中1個為交界性、5個為惡性。所有病例中，邊緣界限清晰者33個，均為良性；邊界局部模糊不清者49個，其中1個病灶為交界性，另與鄰近面神經(jīng)、下頜后靜脈或頸外動脈局部分界不清5個，術(shù)中局部粘連、不易剝離，病理為惡性。所檢病例中發(fā)現(xiàn)2例腮腺腺體周圍脂肪密度絮狀、條索樣增高，經(jīng)病理證實為惡性腫瘤。

3.討論

人體的大唾液腺有腮腺、下頜下腺和舌下腺三對，腮腺是其中最大的一對，以面神經(jīng)為界分為深淺兩葉。其內(nèi)脂肪成分含量高，發(fā)生實性腫塊后，密度對比明顯。腮腺多形性腺瘤好發(fā)于腮腺淺葉即面神經(jīng)淺面，起源于具有多向分化潛能的上皮細胞，由于其浸潤包膜的惡變傾向及較高的復發(fā)率，又被納入臨界性腫瘤的行列[2]?；颊叨嘁远马g性無痛性腫塊來診，病程多較長，其生長緩慢、邊界清、活動度大為良性腫瘤特征。現(xiàn)階段，手術(shù)切除仍為腮腺多形性腺瘤唯一有效的治療方法，因其易擴散種植的生物學特征[3]，術(shù)前不主張切取活檢及穿刺針吸活檢，依靠術(shù)后病理確診，因此，術(shù)前依靠影像學手段初步定性對預后評估具有很重要的意義。由于其具有包膜浸潤、不完整，衛(wèi)星結(jié)節(jié)、偽足等包膜組織多形性特征，有學者提出在治療上應采取腫瘤瘤體加其外5mm范圍正常腺體組織切除的方法才可有效防止術(shù)后復發(fā)[4,5]，此外，術(shù)中需剝離、保護面神經(jīng)以避免并發(fā)癥，MSCT及其后處理技術(shù)的應用可以更直觀的幫助規(guī)劃手術(shù)入路、方式及規(guī)避臨近器官，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腮腺多形性腺瘤可發(fā)生于腺體的任何部位，多位于淺葉，大部分為單發(fā)，少數(shù)可雙側(cè)發(fā)病或單側(cè)多發(fā)。良性者瘤體多呈類圓形或類橢圓形，邊界清晰，部分邊緣不規(guī)則、可見淺分葉。瘤體較大者形態(tài)多不規(guī)則，中心可見囊變壞死區(qū)呈片狀低密度。腫瘤實性部分密度高于周圍正常腮腺腺體，在CT平掃中即鮮明可見。增強掃描中，良性病灶實性部分輕度強化，邊緣境界多較清晰，瘤體內(nèi)囊變及壞死區(qū)無強化。多形性腺瘤的病理學基礎(chǔ)決定著CT征象的差異，瘤體內(nèi)腺上皮成分、黏液、軟骨成分的多寡決定了腫瘤實性成分密度的高低，黏液成份增加則在病變局部形成囊變，表現(xiàn)為片狀低密度區(qū)；瘤體成分退化可形成斑片樣高密度鈣化。惡性者呈浸潤性生長，形態(tài)多不規(guī)則并分葉狀邊緣，密度不均且周圍界限模糊不清，可伴有周圍脂肪間隙密度增高及臨近血管、神經(jīng)受累，及同側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。腫瘤的生長方式是鑒別多形性腺瘤良惡性的重要特征，當瘤體較大、短期內(nèi)生長加速、或伴有疼痛、面神經(jīng)麻痹癥狀時要警惕腫瘤惡變可能。鑒別診斷：①腮腺炎性腫塊密度不均勻，邊緣模糊，其內(nèi)或可見膿腫形成，周圍皮下脂肪密度混濁；特別注意密度一致性增高的腮腺慢性炎性病變并發(fā)多形性腺瘤患者，因腮腺背景密度增高瘤體密度對比減小，CT平掃往往不易顯示，需增強掃描以鑒別；②腮腺腺淋巴瘤（Warthin瘤）平掃與多形性腺瘤無顯著差異，在腮腺良性腫瘤中的發(fā)病率僅次于多形性腺瘤[6]，CT增強掃描中，該病變呈“快進快出”特征，可與多形性腺瘤進行區(qū)別；③此外，位于腮腺深葉的多形性腺瘤需與咽旁間隙腫瘤鑒別，特征為瘤體與腮腺腺體周圍脂肪帶的存在與否，脂肪帶存在高度提示咽旁間隙來源。

64排螺旋CT空間分辨率及密度分辨率高，可以顯示精細解剖結(jié)構(gòu)并提供組織細微密度差；作為容積掃描的多層螺旋CT，其多平面重組技術(shù)（MPR）的應用使在任意角度層面觀察病變成為可能，在腮腺多形性腺瘤的診斷中能夠更直接、更明顯的展現(xiàn)其解剖位置，明確病變與面神經(jīng)及下頜后靜脈、頸外動脈之間的解剖關(guān)系，為術(shù)前評估提供信息，給術(shù)者制定手術(shù)方案提供科學的依據(jù)，有一定的臨床指導意義。