孫亞杰+陳煜凱+孫倬

【摘要】 目的：評(píng)估白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者干眼指標(biāo)的變化。方法：選取2016年12月-2017年5月在常州市第三人民醫(yī)院施行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的老年性白內(nèi)障患者43例（43眼）作為研究對(duì)象。觀察比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月干眼指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括眼表疾病指數(shù)（OSDI）評(píng)分、淚河高度、淚膜破裂時(shí)間（BUT）、瞼緣及瞼板腺形態(tài)學(xué)、瞼脂質(zhì)量、淚液分泌實(shí)驗(yàn)（SⅠT）等。結(jié)果：43例（43眼）患者術(shù)后1個(gè)月的OSDI評(píng)分、瞼緣形態(tài)評(píng)分、瞼脂質(zhì)量評(píng)分明顯高于術(shù)前（P<0.05），BUT顯著低于術(shù)前（P<0.001）；術(shù)后1個(gè)月的淚河高度、瞼板腺形態(tài)評(píng)分及淚液分泌量與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)可導(dǎo)致干眼發(fā)生或者加重。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)； 干眼； 瞼板腺功能障礙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）34-0175-03

Analysis of Dry Eye after Cataract Surgery/SUN Yajie，CHEN Yukai，SUN Zhuo.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：175-177

【Abstract】 Objective：To evaluate the changes in dry eye parameters of patients after cataract surgery.Method：From December 2016 to May 2017，43 patients（43 eyes） of senile cataract who underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation successfully in The Third Peoples Hospital were selected as the research subjects.The preoperative and postoperative 1 month dry eye indexes were observed and compared，including the ocular surface disease index（OSDI），tear meniscus height，tear film break-up time（BUT），margo palpebrae and meibomian gland morphology，meibum quality，Schirmer Ⅰ test（SⅠT）.Result：The OSDI scores，lid margin abnormalities and meibum quality scores in 43 patients （43 eyes） at one month after operation were significantly higher than those before operation（P<0.05），BUT was significantly shorter than that before operation（P<0.001）.There was no significant difference in the meibomian gland morphology score，tear meniscus height and the SⅠT between 1 month after operation and before operation（P>0.05）.Conclusion：Cataract surgery combined with intraocular lens may attribute to the development or aggravation of dry-eye syndrome.

【Key words】 Cataract Surgery； Dry Eye； Meibomian gland dysfunction

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Changzhou，Changzhou 213001，China

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)損傷小、恢復(fù)快，是目前治療老年性白內(nèi)障最流行、最有效的治療手段。患者術(shù)后視力恢復(fù)快，局部反應(yīng)小，能較早獲得滿(mǎn)意的遠(yuǎn)視力，但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生明顯眼部不適及干眼癥狀，并導(dǎo)致視覺(jué)敏感度下降，從而對(duì)手術(shù)效果不滿(mǎn)意 [1-2]。淚膜功能紊亂是白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)生的關(guān)鍵因素，常由瞼板腺功能障礙、眼表局部藥物、角膜敏感度下降及結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少等導(dǎo)致[1，3-4]。白內(nèi)障術(shù)后淚膜功能紊亂是多因素綜合影響的結(jié)果，具體機(jī)制并不明確。眼表綜合分析儀是一種非接觸性、無(wú)創(chuàng)自動(dòng)化的新型干眼指標(biāo)檢測(cè)儀[5]，尤其是對(duì)于淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）的檢測(cè)具有明顯優(yōu)勢(shì)，無(wú)需角膜染色，可直接通過(guò)測(cè)定反射在角膜表面的規(guī)則環(huán)形光環(huán)變曲時(shí)間來(lái)測(cè)定，并且可對(duì)瞼板腺進(jìn)行照相，觀察結(jié)膜面瞼板腺形態(tài)的變化。其操作簡(jiǎn)便快捷，患者舒適性較高。本研究擬通過(guò)眼表綜合分析儀對(duì)白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后干眼指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，分析其與瞼板腺功能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月-2017年5月在常州市第三人民醫(yī)院施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的老年性白內(nèi)障患者患者43例（43眼），入選標(biāo)準(zhǔn)：75歲以下老年性白內(nèi)障患者，較好眼視力>0.4，無(wú)其他伴隨眼科疾病，如眼部過(guò)敏史，眼局部用長(zhǎng)期用藥史，既往無(wú)眼科手術(shù)史及眼外傷史，無(wú)自身免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重阻塞性瞼板腺功能障礙，瞼緣異常形態(tài)（超過(guò)3種陽(yáng)性指標(biāo)），瞼板腺分泌指標(biāo)高于2分，瞼板腺體缺失高于3分。其中男22例，女21例，平均年齡（65.38±8.24）歲。endprint

1.2 方法

術(shù)前復(fù)方托比卡胺眼液點(diǎn)眼3次散瞳，應(yīng)用0.5%愛(ài)爾卡因表面麻醉3次，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)均由同一術(shù)者實(shí)施。術(shù)中采用11∶00位3.0 mm透明切口，2∶00位做角膜輔助切口，順利完成白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入，人工晶體均植入囊袋內(nèi)，皮質(zhì)吸凈，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)其他術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后角膜切口水密良好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/d，每周遞減1次，持續(xù)4周），聚乙烯醇滴眼液（4次/d，持續(xù)4周）。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 眼表主觀癥狀評(píng)估 通過(guò)問(wèn)診填寫(xiě)眼表疾病指數(shù)評(píng)分（ocular surface disease index，OSDI）調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：在過(guò)去1周內(nèi)是否出現(xiàn)畏光、異物感、眼痛、視物模糊、視力波動(dòng)、閱讀困難、夜間駕駛困難、操作電腦或銀行提款機(jī)時(shí)困難、無(wú)法看電視、遇大風(fēng)時(shí)眼部不適、低濕度環(huán)境和處于空調(diào)房?jī)?nèi)眼部不適。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為每項(xiàng)計(jì)分按癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行計(jì)算，從未有過(guò)癥狀為0分，少部分時(shí)間為1分，一半時(shí)間為2分，大部分時(shí)間為3分，癥狀持續(xù)為4分，12道題目全部回答或可選擇性回答。OSDI計(jì)分計(jì)算公式為：（以上計(jì)分之和/答題數(shù)目）×25，滿(mǎn)分為100分。

1.3.2 SchirmerⅠTest 在無(wú)表面麻醉下將長(zhǎng)35 mm、寬5 mm濾紙條置于患眼下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，5 min后觀察濾紙條的浸濕長(zhǎng)度。

1.3.3 淚河高度及BUT 應(yīng)用Keratograph 5M對(duì)患者的淚河圖像進(jìn)行拍攝，由系統(tǒng)軟件進(jìn)行下瞼緣中央的淚河高度進(jìn)行測(cè)量，每位患者經(jīng)同一眼科醫(yī)生檢測(cè)3次，取平均值為最終結(jié)果。患者擺正頭位，雙眼平視前方，待中央位點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)瞳孔，患者瞬目2次后，囑患者一直睜眼，待系統(tǒng)記錄出患眼淚膜首次破裂的時(shí)間及位點(diǎn)，每例患者經(jīng)同一眼科醫(yī)生檢查3次，取平均值。

1.3.4 瞼板腺形態(tài)學(xué)評(píng)估 瞼板腺照相評(píng)估：先后翻轉(zhuǎn)上、下眼瞼，應(yīng)用Keratograph 5M通過(guò)紅外攝像系統(tǒng)對(duì)瞼板結(jié)膜面進(jìn)行瞼板腺的拍攝。拍攝的圖片自動(dòng)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)Meibo-Scan增強(qiáng)對(duì)比模式處理，瞼板腺表現(xiàn)為白色紋路，而其余部分為深灰色背景。瞼板腺體缺失狀況評(píng)分，0分：瞼板腺無(wú)缺失；1分：瞼板腺缺失≤1/3；2分：瞼板腺缺失>1/3且≤2/3；3分：瞼板腺缺失>2/3。最終計(jì)分為上、下眼瞼計(jì)分之和（0～6分）。

1.3.5 瞼緣形態(tài)評(píng)估 瞼緣形態(tài)評(píng)分根據(jù)4種異常瞼緣指征，每出現(xiàn)1項(xiàng)計(jì)1分，若沒(méi)有異常為0分。異常瞼緣形態(tài)指征為：血管充血、瞼板腺導(dǎo)管開(kāi)口脂栓阻塞、瞼緣結(jié)膜鱗狀上皮化、瞼緣不規(guī)則。

1.3.6 瞼脂評(píng)估 分別對(duì)患者上瞼中央5個(gè)腺體用棉簽合力擠壓瞼板，并在裂隙燈顯微鏡下觀察瞼板腺開(kāi)口分泌物的質(zhì)量并評(píng)分，0分：正常瞼脂清亮、透明；1分：瞼脂污濁；2分：瞼脂污濁伴顆粒狀；3分：瞼脂稠厚呈牙膏狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布應(yīng)用柯?tīng)朘olmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，正態(tài)資料以（x±s）表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)分析術(shù)前術(shù)后干眼指標(biāo)變化。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼表主觀癥狀評(píng)估

43例患者術(shù)后1月OSDI評(píng)分（39.07±8.21）分，顯著高于術(shù)前的（22.17±4.92）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.2 淚河高度、BUT及SⅠT

術(shù)前淚河高度為（0.23±0.04）mm與術(shù)后1個(gè)月的（0.24±0.07）mm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.941）。術(shù)后1個(gè)月的BUT為（3.74±1.96）s，顯著短于術(shù)前的（6.70±1.03）s，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)后1個(gè)月SchirmerⅠTest結(jié)果為（10.38±1.93）mm，與術(shù)前的（8.33±1.29）mm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.374）。

2.3 瞼緣及瞼板腺形態(tài)

術(shù)后1月瞼緣形態(tài)評(píng)分為（1.67±0.82）分，顯著高于術(shù)前的（1.02±0.27）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。瞼板腺形態(tài)評(píng)分術(shù)前為（1.00±0.48）分，與術(shù)后1月的（1.27±0.74）分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.672）。

2.4 瞼脂評(píng)估

術(shù)后1個(gè)月瞼脂質(zhì)量評(píng)分為（1.82±0.54）分，明顯高于術(shù)前的（1.00±0.85）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），提示瞼脂質(zhì)量明顯惡化。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)采用顳側(cè)透明角膜切口及術(shù)中光照及灌注液流損傷眼表上皮，可導(dǎo)致眼表急性愈合反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為角膜水腫、角膜敏感度降低、結(jié)膜充血、前房閃輝及炎細(xì)胞浮游，這些改變均可能導(dǎo)致干眼發(fā)生或者加重[6-7]。白內(nèi)障術(shù)后干眼伴隨眼表炎癥反應(yīng)，常發(fā)生結(jié)膜及角膜病理改變，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致角膜潰瘍甚至眼內(nèi)炎，應(yīng)當(dāng)給予較高的重視。有研究指出隨著年齡的增加，干眼及瞼板腺功能障礙的發(fā)生率逐漸攀升[8]，因此加強(qiáng)白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后干眼及瞼板腺功能評(píng)估對(duì)于獲得較好的視覺(jué)質(zhì)量至關(guān)重要。

本研究中，患者術(shù)后1個(gè)月眼表疾病指數(shù)評(píng)分顯著提高，淚膜破裂時(shí)間顯著縮短。結(jié)果提示白內(nèi)障手術(shù)可能造成淚膜功能紊亂。白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致淚膜功能紊亂的具體機(jī)制不明。目前研究認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)對(duì)淚膜的影響主要為以下幾點(diǎn)，（1）手術(shù)因素：①角膜透明切口損傷角膜神經(jīng)纖維及導(dǎo)致角膜表面規(guī)則性下降，角膜敏感度降低及淚膜穩(wěn)定性下降[9]；②手術(shù)操作導(dǎo)致局部組織釋放炎癥介質(zhì)及創(chuàng)傷愈合反應(yīng)[10]；③手術(shù)前結(jié)膜囊消毒劑及術(shù)中光照損傷結(jié)膜上皮及角膜上皮，并導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低[11]；（2）藥物因素：白內(nèi)障圍手術(shù)期使用麻醉劑、抗菌藥、糖皮質(zhì)激素滴眼液以及滴眼液中防腐劑成分均會(huì)對(duì)眼表微觀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞；表面麻醉藥物可損傷角膜上皮微絨毛，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，可引起角膜上皮粗糙和上皮缺損[12]；糖皮質(zhì)激素促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)分解，影響角膜上皮修復(fù)，導(dǎo)致淚膜破裂時(shí)間縮短[13]。endprint

本研究結(jié)果顯示術(shù)后淚液分泌量、淚河高度及瞼板腺形態(tài)并沒(méi)有發(fā)生明顯變化，但是瞼緣充血情況及瞼脂性狀明顯惡化。筆者推測(cè)白內(nèi)障術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降可能與眼表炎癥及瞼板腺功能惡化有關(guān)，與瞼板腺結(jié)構(gòu)并無(wú)明顯相關(guān)性。瞼板腺功能障礙是引起蒸發(fā)型干眼的最常見(jiàn)原因，與眼表慢性炎癥及細(xì)菌性瞼板腺炎密切相關(guān)。瞼板腺功能障礙是一種由瞼板腺終末導(dǎo)管和/或瞼板腺分泌物異常所致的淚膜穩(wěn)定性下降、眼部不適等一系列癥狀的眼表疾病，主要表現(xiàn)為瞼緣睫毛根部紅斑、瞼緣不規(guī)則或變薄，瞼板腺導(dǎo)管開(kāi)口脂栓阻塞、瞼板腺導(dǎo)管數(shù)量減少以及瞼緣結(jié)膜上皮鱗狀化生改變，瞼板腺功能障礙患者淚膜脂質(zhì)層顯著變薄，淚液蒸發(fā)加速，淚膜穩(wěn)定性下降[8]。有研究指出，白內(nèi)障術(shù)后淚膜脂質(zhì)層顯著變薄，干眼指標(biāo)與瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunction，MGD）指標(biāo)顯著惡化[14]，與筆者的研究結(jié)果相似。

綜上所述，筆者認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)可能導(dǎo)致瞼板腺功能障礙發(fā)生或惡化并產(chǎn)生蒸發(fā)型干眼，是白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)病的重要機(jī)制。隨著白內(nèi)障手術(shù)的日益盛行，人們對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的要求已從單純提高視力上升到提高患者視覺(jué)質(zhì)量及生活質(zhì)量。對(duì)白內(nèi)障患者尤其伴有MGD的患者，進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前干眼及MGD評(píng)估和術(shù)前干預(yù)至關(guān)重要。

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