李左安+張旭鳴+何武兵+楊新

【摘要】 目的：探討頑固性肱骨內(nèi)上髁炎的外科治療的臨床效果。方法：回顧性分析2009年5月-2016年10月筆者所在科室采用外科手術(shù)治療的21例頑固性肱骨內(nèi)上髁炎，男8例，女13例，年齡42～66歲，平均49.2歲。術(shù)中清除變性肌腱病灶，增生的病理組織等。術(shù)后隨訪并采用VAS評(píng)分、Nirschl&Pettrone分級(jí)法、握力測(cè)定對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)定手術(shù)效果。結(jié)果：21例病例術(shù)后隨訪7～22個(gè)月，平均16個(gè)月，術(shù)前靜息VAS評(píng)分（3.66±1.23）分，術(shù)后（0.66±0.51）分，術(shù)后明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)前重體力勞動(dòng)VAS評(píng)分（7.22±1.79）分，術(shù)后（1.05±0.97）分，明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)前握力（15.57±6.36）kg，術(shù)后（28.72±5.91）kg，明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：手術(shù)治療頑固性肱骨內(nèi)上髁炎效果確切可靠。

【關(guān)鍵詞】 頑固性； 肱骨內(nèi)上髁炎； 手術(shù)治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.082 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）34-0167-02

Surgical Treatment of Intractable Medial Epicondylitis/LI Zuoan，ZHANG Xuming，HE Wubing，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：167-168

【Abstract】 Objective： To observe the clinical outcomes of surgical treatment of intractable medial epicondylitis.Method： From February 2009 to March 2016，21 patients（8 male and 13 female） with intractable medial epicondylitis underwent open surgery，the degenerated tissue and scar at the starting points of pronator teres tendons were resected. A visual analog scale（VAS），Nirschl&Pettrone grading and the power of gripping measurement were used to evaluate the result of operation pre-and posttreatment at the follow-up.Result：All the 21 patients were followed up for an average period of 16 months（7-22months）.VAS scores were significantly reduced compared with the pretreatment score，the differences were statistically significant（P<0.001）.The power of gripping increased from （15.57±6.36）kg preoperatively to （28.72±5.91）kg at the follow-up，the difference was statistically significant（P<0.001）. Conclusion： The results indicate that surgical treatment could be a effective method for intractable medial epicondylitis.

【Key words】 Medial epicondylitis； Surgical procedures； Operative

First-authors address：Provincial Medical School of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

肱骨內(nèi)上髁炎（medial epicondylitis）又稱高爾夫球肘，是一種肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁及其周?chē)浗M織慢性損傷性疾病，是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛最常見(jiàn)的原因[1-2]，多發(fā)生于四五十歲[3]。常表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，隨前臂屈曲旋轉(zhuǎn)而加重，病變部位最常見(jiàn)于橈側(cè)腕屈肌及旋前圓肌的肌腱止點(diǎn)處，體檢可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁壓痛[4]。大多數(shù)患者可通過(guò)肘關(guān)節(jié)的休息制動(dòng)，藥物控制，理療，甚至局部封閉等保守治療取得滿意效果[5]；董博等[6]用射頻熱凝術(shù)微創(chuàng)治療肱骨內(nèi)上髁炎也取得滿意效果。但仍有部分病例遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作、生活，甚至需要手術(shù)治療[7]。本文就近年筆者所在醫(yī)院收治的21例行外科治療的頑固性肱骨內(nèi)上髁炎患者的資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，探討頑固性肱骨內(nèi)上髁炎的外科治療可行性，為治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月-2016年10月的21例患者，其中男8例，女13例，年齡42～66歲，平均49.2歲，所有選入手術(shù)的患者術(shù)前均接受過(guò)保守治療，治療時(shí)間為9～38個(gè)月，其中5例經(jīng)過(guò)3次或者3次以上局部激素封閉治療，9例接受5周以上的手法按摩治療（1～3次/周），6例接受3個(gè)月以上不定期理療（每個(gè)月大于3次），治療后患者癥狀依然嚴(yán)重，嚴(yán)重影響正常工作生活，且病情超過(guò)6個(gè)月。

1.2 方法endprint

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉方案采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者氣管插管全麻。患者取平臥位，于上肢根部捆綁氣囊止血帶，在內(nèi)上髁前方1 cm處做縱行切口，視手術(shù)需要適當(dāng)延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度，切口長(zhǎng)度約1.5～3 cm不等，顯露并保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，逐層鈍性分離，暴露肱骨內(nèi)髁處的肌腱，可見(jiàn)病變肌腱周?chē)匝装Y組織增生、粘連，局部肌腱可見(jiàn)明顯退變，光澤度降低，彈性減退，肌腱出現(xiàn)萎縮，并有慢性疤痕組織；曾有接受過(guò)封閉治療者有2例出現(xiàn)肌腱鈣化；術(shù)中清除慢性炎性增生組織、慢性疤痕組織，生理鹽水清洗完畢后用1.0 cm克氏針在內(nèi)上髁處鉆孔3～5個(gè)小孔至新鮮出血；置引流片1條，逐層縫合，加壓包扎傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予以消腫消炎止痛等處理，肘關(guān)節(jié)屈曲90°位石膏托固定；術(shù)后24 h傷口換藥時(shí)拔出引流片，石膏固定肘關(guān)節(jié)3周，拆除石膏后在門(mén)診?？漆t(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，非鍛煉時(shí)間患肢用吊帶懸掛保護(hù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪觀察7～22個(gè)月，評(píng)價(jià)16個(gè)月，隨訪結(jié)束時(shí)采用VAS評(píng)分（在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度）、Nirschl&Pettrone分級(jí)法（總分100分，其中疼痛45分、運(yùn)動(dòng)功能20分、穩(wěn)定性10分、日?；顒?dòng)25分；90分以上為優(yōu)， 75～89分為良、60～74分為中、小于60分為差）、握力測(cè)定（采用握力器測(cè)試法）對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)定手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后切口均1期愈合，無(wú)感染。術(shù)前靜息VAS評(píng)分（3.66±1.23）分，術(shù)后（0.66±0.51）分，術(shù)后明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)前重體力勞動(dòng)VAS評(píng)分

（7.22±1.79）分，術(shù)后（1.05±0.97）分，明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)前握力（15.57±6.36）kg，術(shù)后（28.72±5.91）kg，

明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表1。用Nirschl&Pettrone分級(jí)法評(píng)估本組病例，發(fā)現(xiàn)本組優(yōu)10例（47.6%），良8例（38.1%），尚可3例（14.3%），總體治療效果滿意達(dá)18例（85.7%）。

3 討論

反復(fù)牽拉屈肌及旋前肌，造成肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)止點(diǎn)處肌腱的過(guò)度損傷是肱骨內(nèi)上髁炎的根本發(fā)病原因，也常累及指淺屈肌腱和尺側(cè)腕屈肌腱[8]；肱骨內(nèi)上髁炎病變肌腱組織的病例特點(diǎn)是：肌腱的微小撕裂傷及退變，退變的肌腱因不能很好的得到修復(fù)，加上炎癥介質(zhì)的浸潤(rùn)而進(jìn)入慢性病理狀態(tài)，肌腱內(nèi)正常組織被慢性炎性組織替代，最終出現(xiàn)肌腱組織異常增生，變性疤痕化[9-10]；反復(fù)炎性刺激導(dǎo)致粘連，炎性介質(zhì)的聚集對(duì)內(nèi)上髁周?chē)纳窠?jīng)末梢產(chǎn)生刺激引起肱骨內(nèi)髁疼痛不適。據(jù)以上敘述，故頑固難治性肱骨內(nèi)上髁炎保守治療無(wú)效的基礎(chǔ)上可嘗試手術(shù)治療。

手術(shù)的目的是清除肱骨內(nèi)上髁周?chē)?、屈肌總腱起點(diǎn)處、尺側(cè)腕屈肌腱及旋前圓肌止點(diǎn)等處的慢性炎癥組織、退變組織，通過(guò)在內(nèi)上髁處用1.0克氏針鉆3～5個(gè)骨孔改善局部血供，為局部肌腱組織提供較好的周?chē)h(huán)境，有利于康復(fù)。本組手術(shù)全部采用傳統(tǒng)的縱行劈開(kāi)旋前圓肌的入路來(lái)暴露深層的肌腱組織，以達(dá)到清除慢性炎癥組織和退變組織的目的，手術(shù)損傷小，康復(fù)較快。Gabel等[11]通過(guò)外科方式治療26例肱骨內(nèi)上髁炎，發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率可達(dá)到87%；Shahid等[12]對(duì)15例難治性肱骨內(nèi)上髁炎患者采取手術(shù)治療，取得滿意效果，術(shù)后通過(guò)平均66個(gè)月的隨訪，術(shù)后握力平均增加10 kg，術(shù)后DASH評(píng)分下降25.7分，93%患者獲得滿意的功能，基本沒(méi)有特殊不適。

肘關(guān)節(jié)解剖相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)要盡量徹底清除病變組織，注意保護(hù)側(cè)副韌帶、尺神經(jīng)，出現(xiàn)肌腱止點(diǎn)損傷時(shí)建議用帶線鉚釘重建肌腱止點(diǎn)[13]，本組病例未出現(xiàn)肌腱止點(diǎn)大面積損傷情況；病變組織清除、骨贅清除的創(chuàng)面上用1.0克氏針鉆孔，有利于改善肱骨內(nèi)上髁血液循環(huán)及局部組織環(huán)境，有利于軟組織修復(fù)；有尺神經(jīng)癥狀的病例，要進(jìn)行必要的松解，甚至行尺神經(jīng)前置術(shù)[14]，本組病例未見(jiàn)明顯尺神經(jīng)癥狀者，未做尺神經(jīng)松解前置。

手術(shù)治療頑固性肱骨內(nèi)上髁炎，可以徹底清除病變組織，改變局部環(huán)境，可以明顯改善癥狀。但本組病例樣本數(shù)小，隨訪時(shí)間也不夠長(zhǎng)，有待進(jìn)一步繼續(xù)研究觀察以期獲得更好的臨床經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Taylor S A，Hannafin J A.Evaluation and management of elbow tendinopathy [J].Sports Heathy，2012，4（5）：384-393.

[2] Inagaki K.Current concepts of elbow-joint disorders and their treatment[J].J Orthop Sci，2013，18（1）：1-7.

[3] Walker-Bone K，Palmer K T，Reading I，et al.Occupation and epicondylitis： a population-based study[J].Rheumatology （Oxford），2012，51（2）：305-310.

[4] Jennifer M W. Epidemiology of lateral and medial epicondylitis in a military population[J].Mil Med，2010，175（5）：336-339.endprint

[5]陳志生.肩肘常見(jiàn)筋傷與頸椎病相關(guān)性的觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2006，20（5）：37-39.

[6]董博，楊利學(xué)，譚龍旺，等.射頻熱凝術(shù)微創(chuàng)治療肱骨內(nèi)上髁炎36例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（5）：38-39.

[7] Donald H，Robert A.實(shí)用骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)[M].陳世益，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：293.

[8] Suresh S P S， Ali K E， Jones H. Medial epicondylitis： is ultrasound guided autologous blood injection an effective treatment[J].Br J Sports Med，2006，40（11）：935-939.

[9] Ciccotti M G，Ramani M N. Medial epicondylitis[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2003，7（4）：190-196.

[10] Katsunori I.Current concepts of elbow-joint disorders and their treatment[J].Jap Orthop Assoc， 2013，18（1）：1-7.

[11] Gabel G T， Morrey B F. Operative treatment of medical epicondylitis. Influence of concomitant ulnar neuropathy at the elbow[J]. J Bone Joint Surg Am，1995，77（7）：1065-1069.

[12] Shahid M，Wu F，Deshmukh S C.Operative treatment improves patient function in recalcitrant medial epicondylitis[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95（7）：486-488.

[13]鄧銀栓，唐康來(lái)，李輝，等.伸肌腱止點(diǎn)清理帶線錨釘修復(fù)治療頑固性網(wǎng)球肘的近期療效[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27（1）：1-6.

[14]曲連軍，潘昭勛，孫超，等.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療頑固性肱骨內(nèi)上髁炎[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（17）：1771-1774.endprint