林院+鄭武

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)下治療腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法：2015年3月-2017年3月，30例腰椎管狹窄癥患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果：所有患者隨訪均獲7～29個月隨訪，平均18個月。術(shù)前腿痛VAS評分為（6.31±1.69）分，術(shù)后1周為（2.35±1.32）分，末次隨訪為（1.98±2.01）分，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。根據(jù)Macnab評分：優(yōu)17例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率86.7%。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)下治療腰椎管狹窄癥，減壓充分，安全有效，是治療腰椎管狹窄癥較為理想的方法之一。

【關(guān)鍵詞】 椎間孔鏡； 腰椎管狹窄癥； 老年性； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.087 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0177-03

Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for the Treatment of Lumbar Spinal Stenosis Syndrome/LIN Yuan，ZHENG Wu.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：177-179

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomyfor elder patients with lumbar spinal stenosis syndrome.Method：From March 2015 to March 2017， 30 elder patients with lumbar spinal stenosis syndrome were treated via the percutaneous endoscopic lumbar discectomy.The index of the pre- and postoperative VAS were collected and analyzed.Result：30 cases were followed up for 7～29 months after operation. According to Macnab Standard，the results were excellent in 17 cases， good in 9 cases，and fair in 3 case，the excellent and good rate was 86.7%.The mean scores of VAS was （6.31±1.69） at preoperative，（2.35±1.32） at 1 week postoperation， （1.98±2.01） at final follow-up.The VAS score showed statistical significance（P<0.05） between pre-and postoperation； and the difference was not significant between 1 week postoperative and final follow-up（P>0.05）.Conclusion：Percutaneous endoscopic lumbar discectomy is a safe and efficacious minimally invasive technique for elder patients with lumbar spinal stenosis syndrome.

【Key words】 Percutaneous endoscopic lumbar discectomy； Lumbar spinal stenosis； Senile； Clinical outcomes

First-authors address： Fujian Provincial Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350001，China

腰椎管狹窄癥多發(fā)于中老年人，臨床上以間歇性跛行，伴下肢漸進(jìn)性的疼痛、酸麻、乏力等為主要癥狀[1]。常用病理類型分為中央管型狹窄、神經(jīng)根管型和側(cè)隱窩型3類[2]。對于需要手術(shù)治療的患者，減壓是治療腰椎管狹窄癥的基本原則[3]。傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)雖有確切的療效，但其存著創(chuàng)傷大、住院周期長、費(fèi)用高、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[4]。本文回顧性分析了筆者所在科室2015年3月-2017年3月在椎間孔鏡下治療腰椎管狹窄癥患者30例，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月-2017年3月，筆者所在科室共收治單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者30例，其中男19例（63.3%），女11例（36.7%），年齡23～71歲，平均45歲。病變節(jié)段：L3～4節(jié)段1例（3.3%），L4～5節(jié)段24例（80%），L5～S1節(jié)段5例（16.7%）。術(shù)前所有患者均行腰椎X線片、腰椎間盤CT以及腰椎MRI，且影像學(xué)檢查符合腰椎管狹窄。

1.2 方法

患者取側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在“C型”臂X線透視下確定責(zé)任椎間隙及棘突的體表投影并作標(biāo)記。取棘突患側(cè)旁開10～12 cm的平行線與責(zé)任椎間盤穿刺路徑傾斜線相交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。從穿刺點(diǎn)向責(zé)任間隙的患側(cè)椎間孔的纖維環(huán)外緣處，逐層進(jìn)行局部麻醉。在X線透視引導(dǎo)下，將穿刺針穿刺到患側(cè)下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部并指向下位椎體中點(diǎn)后上緣。穿刺成功后，拔出穿刺針針芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，尖刀于穿刺點(diǎn)皮膚開口約10～12 mm，逐級利用骨鉆擴(kuò)大責(zé)任節(jié)段的患側(cè)椎間孔處置管孔道，更換置入工作套管經(jīng)患側(cè)椎間孔插入椎管內(nèi)。置管成功后，將椎間孔鏡插入工作套管內(nèi)開始鏡下操作。雙極射頻分離組織、低溫射頻止血、消融黃韌帶及纖維環(huán)成型等軟組織顯露椎管，鏡下利用髓核鉗探查并處理椎管內(nèi)黃韌帶、骨贅及突出椎間盤等，待去除突出物、松解粘連，雙極射頻行纖維環(huán)破裂口收縮成形術(shù)。探查見神經(jīng)根減壓滿意、硬膜囊和神經(jīng)根搏動明顯，確認(rèn)鏡下無活動性出血，雙下肢自主活動存在，拔除外套管，縫合切口。endprint

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均獲7～29個月隨訪，平均18個月。比較術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時患者VAS評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：總分為10分，0分，患者無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。根據(jù)Macnab臨床評分標(biāo)準(zhǔn)對臨床療效進(jìn)行判定：優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良，有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)時間65～180 min，平均117 min，臥床時間為3 h～2 d，平均8 h，術(shù)后住院時間3～7 d，平均6 d。根據(jù)Macnab臨床評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)17例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率86.7%[5]。3例患者術(shù)后4周隨訪時患肢疼痛較術(shù)前有所緩解，但酸麻明顯，仍輔以口服藥物。術(shù)前腿痛VAS評分為（6.31±1.69）分，術(shù)后1周為（2.35±1.32）分，末次隨訪為（1.98±2.01）分，術(shù)后1周、末次隨訪與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

腰椎管狹窄癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，Riouallon[6]發(fā)現(xiàn)椎間盤及積累性軟組織的退變，引發(fā)間盤高度丟失，導(dǎo)致腰椎管狹窄甚或椎體間發(fā)生滑移，而這種退變引發(fā)的連鎖反應(yīng)在中老年人群更為明顯。隨著人均壽命的延長，老年性退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率呈上升的趨勢，嚴(yán)重者甚至發(fā)展到喪失生活自理能力[7]。關(guān)于腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療一直存在較大爭議。從早期反復(fù)強(qiáng)調(diào)的徹底開放減壓手術(shù)，包括椎板減壓、半椎板或全椎板的切除，到后期因考慮到腰椎的的穩(wěn)定性又轉(zhuǎn)為主張有限的減壓術(shù)式[6-7]。目前，仍有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為徹底減壓后需要輔以堅(jiān)強(qiáng)固定和融合，但這種傳統(tǒng)的開放減壓術(shù)式存在著創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時間長、恢復(fù)慢、住院周期長、費(fèi)用高、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[8-9]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床上也被廣泛應(yīng)用，從早期的腰椎間盤突出癥逐漸拓展到其他脊柱性疾病，包括現(xiàn)在的腰椎管狹窄癥，并取得了一定的臨床療效。

筆者行傳統(tǒng)開放腰椎間盤切除減壓手術(shù)時發(fā)現(xiàn)部分患者合并腰椎管狹窄。單從這一方面來說，腰椎管狹窄癥治療術(shù)式同腰椎間盤突出癥的減壓術(shù)式區(qū)別不大；適用于腰椎間盤突出癥的減壓術(shù)式和適應(yīng)癥在一定程度上同樣適用于腰椎管狹窄癥治療[10-12]。結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)皮椎間孔鏡適用于以下兩個方面造成的腰椎管狹窄：（1）骨性狹窄，椎體后緣的骨贅增生、后縱韌帶鈣化、椎間盤突出并鈣化以及向側(cè)隱窩增生內(nèi)聚的骨贅；（2）非骨性造成的狹窄，黃韌帶肥厚及椎間盤突出。而對于腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎腫瘤或結(jié)核組織造成的椎管狹窄則為椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥的相對手術(shù)禁忌證。此外，對同時多節(jié)段的退行性老年性椎管狹窄的患者可先予處理責(zé)任間隙，若癥狀緩解不明顯，可分節(jié)段多次在椎間孔鏡下行減壓手術(shù)。

總之，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在術(shù)中出血量、住院時間等方面具有微創(chuàng)優(yōu)越性，且對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞小，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是有效治療老年性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)手術(shù)方式之一。

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