盧增珍 ，呂亞平 ，李悅 ，張理濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

1 臨床資料

患者男，67歲，主因“軀干、四肢多發(fā)環(huán)形紅斑、水皰伴癢1個月”，于2016年5月19日來我院就診?；颊?個月前先后于軀干、四肢出現(xiàn)環(huán)形紅斑，紅斑邊緣出現(xiàn)綠豆大小水皰，自覺瘙癢程度逐漸加重，進食谷膠類食物病情未見加重，家族中無類似病史。1年前因左髖部疼痛就診天津某醫(yī)院，診為左髖關(guān)節(jié)結(jié)核，口服利福平（RFP）、異煙肼（INH）、鹽酸乙胺丁醇（EMB）治療。否認其他病史，否認藥物食物過敏史。

一般情況良好。體格檢查：雙髖關(guān)節(jié)部疼痛，伴叩擊痛，余檢查未見異常。皮膚?？茩z查：軀干、四肢多發(fā)環(huán)形紅斑，紅斑邊緣出現(xiàn)綠豆大小緊張水皰，皰液澄清，部分水皰融合呈環(huán)形或線狀大皰，尼氏征陰性，部分糜爛、結(jié)痂，口腔黏膜及頭面部未受累，見圖 1、2。實驗室檢查：尿常規(guī)：（-）；血常規(guī)：紅細胞數(shù)5.37×1012/L，白細胞9.66×109/L，血小板數(shù)230×109/L，單核細胞1.14×109/L，嗜酸性粒細胞1.30×109/L[正常值（0.02～0.52）×109/L]，嗜酸性粒細胞比率13.5%（0.4%～8%）。雙髖X線提示：左側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核，右側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性變。組織病理檢查：表皮輕度角化過度，棘層肥厚，棘細胞間水腫，偶見網(wǎng)狀變性小水皰形成，真皮較多嗜酸性粒細胞移入表皮內(nèi)，淺層血管周圍大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞，見圖5。直接免疫熒光：表皮棘細胞間 IgG（+），IgA（-），C3（+），見圖 6。診斷：皰疹樣天皰瘡。專科會診結(jié)合病情，停用抗結(jié)核藥物，予鹽酸米諾環(huán)素膠囊50 mg/次，2次/d，服7 d，甲潑尼龍24 mg/次，1次/d，院內(nèi)中藥天皰瘡顆粒6 g，2次/d，治療第14天水皰干涸結(jié)痂，激素逐漸減量（甲潑尼龍 20 mg/d，服 3 d；16 mg/d，服 3 d；8 mg/d，服 3 d；4 mg/d，服3 d），第28天周身水皰干涸結(jié)痂脫落，留有色素沉著，見圖3、4。現(xiàn)已停藥，隨訪中。

圖1 左前臂紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)融合性水皰伴結(jié)痂

圖2 胸腹部多發(fā)環(huán)形或半環(huán)形紅斑，紅斑上豆大水皰，部分糜爛、結(jié)痂

圖3 治療28 d后左前臂皮損基本消退

圖4 治療28 d后胸腹部水皰消失，遺留色素沉著斑

圖5 棘細胞間水腫，真皮較多嗜酸性粒細胞移入表皮內(nèi)（HE染色×200）

圖6 直接免疫熒光示：表皮棘細胞間IgG和C3呈網(wǎng)狀沉積

2 討論

皰疹樣天皰瘡（Herpetiform pemphigus，HP）由Jablonska1975年首次提出，曾稱為嗜酸性海綿形成，是天皰瘡的獨立變型，臨床少見，文獻報道HP約占天皰瘡病例的6%[1]。多見于中老年人，皮損多發(fā)于軀干及四肢近端，臨床表現(xiàn)似皰疹樣皮炎，環(huán)形或多環(huán)形紅斑，紅斑邊緣隆起，紅斑上針頭至綠豆大水皰，皰壁緊張，皰液澄清，尼氏征陰性，口腔、外陰等黏膜損害少見，皮損劇癢。典型病理表現(xiàn)：表皮內(nèi)水皰、海綿形成和嗜酸粒細胞浸潤。直接免疫熒光：表皮內(nèi)細胞間有IgG和（或）C3沉積。本例患者系統(tǒng)嗜酸性粒細胞增多，臨床表現(xiàn)符合，結(jié)合特征性的組織病理及免疫熒光，診斷為HP。

HP發(fā)病原因未明，李薇薇等[2]分析42例HP患者，其中31例無明顯誘因，5例可能和感染相關(guān)，4例可能與外傷有關(guān)，其他可能誘因有飲食、接觸染發(fā)制劑和貧血。本例患者具有結(jié)核病史，發(fā)病前1年已連續(xù)服用RFP、INH及EMB抗結(jié)核藥物，停用抗結(jié)核藥物結(jié)合小劑量激素等治療，病情得到有效控制，停用藥物后隨訪1年未見新發(fā)皮損。文獻報道藥物誘導(dǎo)性天皰瘡的藥物主要分為巰基類藥物和非巰基藥物，巰基類藥物潛伏期長達數(shù)月至2年，非巰基類物潛伏期為數(shù)天至數(shù)周，抗結(jié)核藥物如利福平屬于后者[3-4]。有報道連續(xù)使用抗結(jié)核藥物6個月致天皰瘡，D-青霉胺（巰基類）治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的第2個月出現(xiàn)HP[4-5]，但尚未發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物致HP的報道，本例患者使用抗結(jié)核藥物達1年，是否為抗結(jié)核藥物引起本病，目前無法肯定。本病一般為良性經(jīng)過，但報道可伴發(fā)肺癌、胃癌、宮頸癌等惡性腫瘤，目前無證據(jù)表明本病與腫瘤相關(guān)[6-8]。本例患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤，仍需隨訪繼發(fā)腫瘤可能。

HP病情較其他亞型天皰瘡輕，氨苯砜和激素治療HP療效好，輕癥可單獨使用激素或氨苯砜或米諾環(huán)素聯(lián)合煙酰胺治療，重癥可聯(lián)合使用[2,9]。米諾環(huán)素為四環(huán)素類抗生素，它能抑制中性粒細胞和嗜酸性細胞的趨化和遷移，同時阻斷中性粒細胞和嗜酸性粒細胞的聚集，從而達到治療作用[10]。

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