鄧婉瑩 ，王曉敏 ，張佳林 ，邱路萍 ，黃嘉祺 ，齊慶

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

系統(tǒng)性硬皮?。⊿ystemic sclerosis，SSc）是一種全身性的自身免疫性結締組織病。其發(fā)病原因尚不明確，可能包括：自身免疫、血管內皮功能障礙、組織纖維化異常等病理生理過程[1-2]；臨床表現為皮膚內臟纖維化、微血管系統(tǒng)改變等特征[3]，常累及心、肺及消化道等重要器官。SSc的死亡率高于其他風濕性疾病，特別是在彌漫性皮膚系統(tǒng)性硬皮病患者中，患者不良結局與死亡風險增加[4]?，F階段并無特效藥和滿意的治療方法[5]，慢性疼痛、器官功能障礙長期困擾SSc患者，生活質量下降。

甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是最早應用臨床并取得成功的抗葉酸制劑，自20世紀50年代以來，已廣泛用于多種炎癥性疾病及自身免疫性疾病的治療中，并具有良好療效[6]。MTX競爭性地抑制二氫葉酸還原酶，致胸苷酸受體和DNA合成受損，可通過免疫調節(jié)作用抑制多種促炎細胞因子，包括TNF、IL-1、IL-6等，同時可抑制抗原誘導的T細胞活化，減少T細胞增殖，發(fā)揮免疫抑制及抗炎效應扭轉纖維化進程[7-9]。目前，國內外關于MTX治療SSc的研究，由于樣本量及檢驗效能的限制，尚缺乏相應的系統(tǒng)評價。因此，本研究通過對已發(fā)表的MTX治療系統(tǒng)性硬皮病的RCT與隊列研究，采用Meta分析方法對探討甲氨蝶呤的有效性和安全性，為系統(tǒng)型硬皮病臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 檢索甲氨蝶呤治療系統(tǒng)性硬皮病的隨機對照試驗或隊列研究，限中文和英文文獻。病例均符合系統(tǒng)性硬皮病的診斷標準：年齡＞18歲，性別不限，滿足American College of Rheumatology系統(tǒng)性硬皮病標準[10]。無甲氨蝶呤治療的禁忌癥。干預措施：治療組予甲氨蝶呤治療，對照組用非甲氨蝶呤藥物治療。結局指標：改良Rodnan評分（Modified Rodnan skin score，mRSS）、一氧化碳彌散量（Diffusing capacity of carbon monoxide，DLco）、健康評估問卷-殘疾指數量表（Healthassessment questionnaire disability index，HAQ-DI）以及雙手握力。凡采用上述1項或多項結局指標的研究均納入。

1.2 排除標準 ①無法提取全文、數據的研究；②排除信件、病例報導、綜述類和動物研究；③未報告本次系統(tǒng)評價所關注結局數據的文獻；④重復發(fā)表的文章；⑤非中文或英文研究。

1.3 檢索資料 計算機搜索Embase,Cochrane Central Register of Controlled Trails，PubMed，萬方數據庫和中國期刊全文數據庫（CNKI）。檢索文獻時間為1968年1月—2017年6月，并追蹤納入文獻、相關研究的參考文獻。中文檢索詞：“甲氨蝶呤”或“氨甲蝶呤”或“氨甲基葉酸”；“硬皮病”或“系統(tǒng)性硬皮病”或“皮膚硬化”。英文檢索詞：‘Scleroderma，Systemic’OR ‘Systemic Sclerosis’OR‘Sclerosis,Systemic’ OR ‘Systemic Scleroderma’ and‘Methotrexate’OR‘Methotrexate,（D）-Isomer’OR‘Methotrexate, （DL）-Isomer’OR ‘Mexate’OR‘Methotrexate Sodium’OR ‘Sodium,Methotrexate’OR ‘Methotrexate,Sodium Salt’OR‘Methotrexate,Disodium Salt’ OR ‘Methotrexate Hydrate’ OR‘Hydrate,Methotrexate’OR‘Methotrexate,Dicesium Salt’OR ‘Dicesium Salt Methotrexate’。以 PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.4 文獻篩選與質量評價 由2名研究員獨立閱讀文獻，進行篩選，交叉核對，有分歧時雙方討論，由第3位研究員進行仲裁。研究根據牛津英國循證醫(yī)學中心進行評估。隨機對照試驗（RCT）按照Cochrane手冊的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。隊列研究按照紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale）進行質量評價[11]。其中包括3個因素：研究對象的選擇，研究組的可比性和結果的測量。除RCT外，每項研究分配0～9分（分值由星號表示）。6顆或更多星號的RCT和觀察研究被認為是高質量。

1.5 統(tǒng)計學分析 對納入的研究所提取的數據使用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析[12-13]。連續(xù)變量采用均數差（MD）作為效應量，以95%置信區(qū)間（95%CI），檢驗水準為α=0.05。如果納入的研究通過異質性檢驗，則進行Meta分析[14]。納入的研究其異質性采用χ2檢驗，若納入的研究間存在異質性時則進行亞組分析或敏感性分析。當P＞0.05和Ι2＜50%時，采用固定效應模型，當P＜0.05和Ι2＞50%時，采用隨機效應模型。若臨床異質性大和不可合并的研究結果，則進行描述性分析。

2 結果

通過全面的檢索，檢索收集相關文獻297篇。其中64篇重復。210篇經過閱讀標題及摘要后剔除，其中包括91篇與主題不符，70篇綜述，49篇病例報道。閱讀全文23篇后，19篇剔除，原因為12篇干預措施與納入標準不符，1篇數據重復，2篇數據不完整，最終納入4篇文獻。見圖2。

2.1 納入文獻的特征 納入文獻的一般情況包括國家、年齡、研究類型、性別、年齡、用藥情況等，具體見表1。最終共4篇文獻滿足納入標準及排除標準，納入薈萃分析。其中3篇為RCT，1篇為隊列研究。第1篇[15]及第2篇[16]RCT對照組均為安慰劑，第3篇[17]RCT以雷帕霉素作對照，第4篇[18]為隊列研究，以非免疫抑制劑作為對照組。共238例患者，治療組126例，對照組112例。所納入的RCTs，2篇為隨機對照雙盲研究，1篇為隨機對照單盲研究，1篇隊列研究為前瞻性多中心的隊列研究。4篇文獻基線可比性良好，見表1。

圖2 獻篩選流程

表1 納入文獻基本資料

2.2 納入研究的方法學質量評價 納入RCTs質量評價及風險評估見圖3，隊列研究質量評價見表2。4篇文獻均為較高質量研究。3項[15-17]研究描述了具體的隨機方法，并且均提及盲法，其中2篇[15-16]為雙盲隨機對照試驗，1篇[17]為單盲隨機對照試驗。1篇隊列研究[18]為前瞻性隊列研究。納入文獻數據基本完整，3篇[16-18]報道了藥物不良反應。

圖3 .納入文獻質量評價及風險評估圖

表2 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻質量評價量表

2.3 Meta分析結果

2.3.1 改良Rodnan皮膚評分（mRSS） 共有4篇文獻[15-18]報道2組患者皮膚評分?；颊呖倲?12例，異質性檢驗結果表明各研究間異質性較?。é?=0.84,df=3；P=0.84，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果示：MTX改善mRSS明顯優(yōu)于對照組，結果差異有統(tǒng)計學意義。[MD=-1.95，95%CI（-3.63，-0.27），P=0.02]，見圖 4。

2.3.2 一氧化碳彌散量（DLco） 共有4篇文獻[15-18]報道2組患者一氧化碳彌散量?；颊呖倲?93例，異質性檢驗結果表明各研究間異質性較?。é?=5.09,df=3；P=0.17，I2=41%），固定效應模型 Meta分析結果示，2組數據在DLco上差異無統(tǒng)計學意義。[MD=0.02%，95%CI（-0.10，0.07），P=0.65]，見圖5。

2.3.3 健康評估問卷-殘疾指數量表（HAQ-DI）共有3篇文獻[16-18]報道2組患者HAQ-DI。患者總數169例，異質性檢驗數據表明各數據結果間異質性較小（χ2=0.00，df=2；P=1，I2=0%），固定效應模型 Meta分析結果示，2組數據在HAQ-DI上差異有統(tǒng)計學意義。[MD=-0.20，95%CI（-0.3，-0.1），P＜0.000 1]，見圖6。

2.3.4 握力（grip strength） 共有2篇文獻[15-16]報道2組患者握力?；颊呖倲?9例，異質性檢驗數據表明各數據結果間異質性較大（χ2=0.00，df=2；P=0.87，I2=52%），隨機效應模型Meta分析結果示，2組數據在握力上差異有統(tǒng)計學意義。[MD=16.81 mmHg，95%CI（1.48，32.13），P=0.03）。根據肢體方位不同，分為左側和右側握力2個亞組，右側握力組異質性檢驗差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1.61，df＝1；P＝0.2，I2=38%），采用隨機效應模型，分析結果示：[MD=22.29 mmHg，95%CI（5.08，39.51），P＝0.01]。左側握力組異質性檢驗差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.11，df＝1；P=0.29，I2=10%），采用隨機效應模型，分析結果示[MD=7.92 mmHg，95%CI（-11.84，27.68），P=0.43]，見圖7。

圖4 2組mRSS的Meta分析（MEAN=均數；SD=標準差;IV=方差倒數權重法;Fixed=固定效應模型;CI=置信區(qū)間）

圖5 2組DLco的Meta分析（MEAN=均數；SD=標準差;IV=方差倒數權重法;Fixed=固定效應模型;CI=置信區(qū)間）

圖6 2組HAQ-DI的Meta分析（MEAN=均數；SD=標準差;IV=方差倒數權重法;Fixed=固定效應模型;CI=置信區(qū)間）

2.3.5 不良反應 納入研究中，有3項研究報告了藥物不良事件。Pope等[16]報告了1例因口腔潰瘍退出治療；Su等[17]報告了3例不良反應中，1例為全血細胞減少，停藥后恢復正常；1例為呼吸衰竭合并心包積液，6個月退出研究，退出后3個月因感染死亡；1例為惡心嘔吐，治療6個月時退出研究，退出后4、5個月后死亡。Herrick等[18]報告了29例不良反應，未具體闡明不良反應內容。

2.3.6 敏感性分析 將固定效應模型與隨機效應模型相互轉換，分別評估單個研究對本次Meta分析結果的影響。其中，以改良Rodnan皮膚評分、一氧化碳彌散量、健康評估問卷-殘疾指數量表作為結局指標，3項效應結果未發(fā)生明顯變化，均穩(wěn)定。以握力為結局指標時，剔除Van等[15]研究中左手握力后，握力合并效應結果變化為[MD=25.86 mmHg，95%CI（18.60，33.12），P＜0.000 01]，說明該研究結果的敏感性較高，結果穩(wěn)健性較低，見圖8。

3 討論

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑之一，因療效確切、價格低廉，廣泛應用在多種自身免疫性疾病。追溯MTX治療SSc的文獻中，筆者發(fā)現2篇隨機對照試驗[15-16]顯示臨床醫(yī)師運用MTX與安慰劑治療SSc，運用mRSS評估皮膚厚度改善情況，發(fā)現兩者結果差異無統(tǒng)計學意義，但mRSS評分有下降趨勢。另一篇隨機對照試驗比較MTX與雷帕霉素對于皮膚厚度改善情況，結果示：P=0.033，差異有統(tǒng)計學意義。因報道結果不完全一致，故本Meta分析系統(tǒng)檢索了MTX治療SSc治療效果的文獻，應用軟件Revman5.3對數據進行處理分析。

本薈萃分析顯示：MTX治療SSc中，改良Rodnan皮膚評分、握力、健康評估問卷-殘疾指數量表評分改善差異有統(tǒng)計學意義；一氧化碳彌散量無統(tǒng)計學意義。敏感性分析總體效應值穩(wěn)定，提示結果具有可信性。

圖7 2組握力的Meta分析（MEAN=均數；SD=標準差;IV=方差倒數權重法;Fixed=固定效應模型;CI=置信區(qū)間）

圖8 2組握力的敏感性分析（MEAN=均數；SD=標準差;IV=方差倒數權重法;Fixed=固定效應模型;CI=置信區(qū)間）

皮膚受累是SSc的普遍特征，其特征在于皮膚增厚和硬化的程度不同。通常最早出現在手指和面部。有研究發(fā)現[19-20]，在早期彌漫性系統(tǒng)性硬皮病中，皮膚厚度與內臟受累程度、死亡率呈正相關。既往報道MTX對SSc皮膚厚度改善結果不一，本研究示：2組差異有統(tǒng)計學意義，提示MTX可顯著改善SSc患者皮膚受累情況，控制病情，見圖4。因為內臟受累或惡化與皮膚增厚的程度關系密切[20]，較高皮膚厚度進展率可預測內臟受累和死亡率[21]。因此，盡早、多次、長期測量mRSS，有助于評估疾病的進展和預后。

SSc肺部病變主要表現在肺纖維化，出現繼發(fā)間質性肺疾?。⊿ystemic sclerosis－interstitial lung disease，SSc-ILD），常以漸進性活動性呼吸困難、通氣障礙、DLco降低等癥狀為主要臨床表現，是SSc累及肺部的主要類型之一。SSc相關的ILD由各種組織病理學亞型組成，最常見的是非特異性間質性肺炎和常見間質性肺炎，受影響患者的預后較不伴肺部疾病的SSc患者差[22]，是系統(tǒng)性硬皮病患者發(fā)病和死亡的主要原因[23]。彌散功能是肺換氣功能的主要組成部分，通過肺功能檢測DLco評估。納入的4項研究中均檢測DLco，通過薈萃分析所示，MTX治療SSc中，DLco變化不明顯，提示MTX對于肺的彌散功能無明顯改善，見圖5。值得注意的是，1969年Clarysee等[24]報告MTX致ILD，部分長期、大量使用MTX的患者有發(fā)生肺彌散功能下降的風險[25]。雖然本研究未發(fā)現MTX的應用明顯加重肺換氣功能障礙，但建議系統(tǒng)型硬皮病患者中ILD高風險的 Scl-70、Th/To、U11/12等抗體陽性的患者，謹慎使用本藥。MTX治療SSc患者前，應篩查患者自身抗體并定期評估肺功能。

有2項研究涉及握力，在握力上，筆者結合左側與右側的握力共同行薈萃分析，發(fā)現MTX在改善握力上有良好療效，但異質性較大（I2=52%），為此，筆者做了一項敏感性分析，發(fā)現Van等[15]研究左側握力數據與其余數據結果差異較大，排除該項研究后I2=0%，結果具有統(tǒng)計學意義。分析Van等[15]一文，追溯文中提及握力測量方法，未發(fā)現不合理處。為明確異質性大的原因，嘗試與作者聯系后未得到回復，無法收集原始數據，不排除因數據錄入產生誤差。

3項研究提及健康評估問卷-殘疾指數量表評分（HAQ-DI），本研究發(fā)現MTX對于HAQ-DI評分有明顯改善，可提高SSc患者生活質量。HAQ-DI的改善與MTX改善患者的皮膚狀態(tài)、握力密不可分。因為皮膚纖維化的改善，提高手指各中小關節(jié)的活動度，從而握力得到改善，并且對全身各關節(jié)也有所改善，最終患者生活質量得以提高。

本研究共納入4篇研究，均為較高質量研究，共238例患者。然而，系統(tǒng)性硬皮病在臨床上為少見病，本研究的樣本量相對較小，存在一定的局限性：①納入文獻只有4篇，均為國外研究，缺少國內相關研究；②缺少大樣本隨機對照試驗；③缺少安全性評價。

本研究結果顯示，MTX治療SSc有效，可以改善皮膚狀態(tài)，握力和生活質量，但未顯示可改善肺彌散功能。MTX是治療SSc患者皮膚硬化的優(yōu)選方案，療效明確，并且具有價格低廉的優(yōu)勢，大大降低患者醫(yī)療成本，有較好可推廣性。本次Meta分析樣本量較小，日后還可進一步進行多中心、大樣本、隨機雙盲臨床試驗，提供更多高質量研究，并關注ILD及自身免疫抗體與甲氨蝶呤治療系統(tǒng)性硬皮病的關系，為患者精準治療提供依據。

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