黃 潔 陳 茉 謝 巍 曹文彬 姜爾烈 馮 靖,3

(天津醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)呼吸系病，天津 300070)

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者化療期間或移植后，極易發(fā)生各種肺部并發(fā)癥，出現(xiàn)肺部病灶〔1,2〕，病灶形態(tài)多變，病因多種多樣〔3〕，僅憑臨床-實(shí)驗(yàn)室-影像學(xué)檢查難以明確診斷。雖然此類(lèi)患者行支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)高，且對(duì)這部分患者支氣管鏡下檢查相關(guān)研究較少，但是有研究指出，針對(duì)此類(lèi)患者，應(yīng)根據(jù)病變部位評(píng)估并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及患者狀況，除外禁忌證，通過(guò)支氣管鏡檢查進(jìn)行有創(chuàng)性檢查采集標(biāo)本〔4〕。目前，介入性肺臟病學(xué)是一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域〔5〕，在診斷方面，快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(ROSE)〔6〕、經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)等技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床?？焖佻F(xiàn)場(chǎng)肺組織印片細(xì)胞學(xué)(ROLTIC)是以ROSE為基礎(chǔ)，通過(guò)支氣管鏡活檢所獲得的肺組織行快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)估，其功能與ROSE無(wú)異。本研究在超細(xì)支氣管鏡、電子導(dǎo)航系統(tǒng)、支氣管內(nèi)超聲的技術(shù)支持下，探討ROLTIC技術(shù)在血液系統(tǒng)惡性疾病并發(fā)肺部病灶中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月至2018年2月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的20例血液系統(tǒng)惡性疾病化療期間或移植后出現(xiàn)肺部病灶患者行支氣管鏡前后的診療過(guò)程。此20例患者中，除3例來(lái)自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科外，其他17例均來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院。本研究納入的所有患者由天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心具備四級(jí)支氣管鏡下操作資質(zhì)主任醫(yī)師2名應(yīng)邀參與多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估支氣管鏡檢查適應(yīng)證及風(fēng)險(xiǎn)，除外相關(guān)禁忌證，排除出血高風(fēng)險(xiǎn)情況〔7〕。

1.2技術(shù)支持 本研究納入的20例患者，檢查中均采用超細(xì)支氣管鏡、電子導(dǎo)航系統(tǒng)、外周超聲小探頭K201/K203系統(tǒng)及ROLTIC——即四加技術(shù)〔8〕，對(duì)患者肺部病灶進(jìn)行取材。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中操作 患者術(shù)前6 h禁食禁水，確保7 d內(nèi)無(wú)使用抗凝血藥物記錄，測(cè)量血壓，霧化吸入2%利多卡因5 ml(25～30 min)〔8〕?；颊呷⊙雠P位，監(jiān)測(cè)心率及心律、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度。采用超細(xì)支氣管鏡經(jīng)鼻插入，經(jīng)電子導(dǎo)航系統(tǒng)和外周超聲小探頭K201/K203系統(tǒng)對(duì)患者肺部病灶位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位后〔8〕，進(jìn)行靶部位肺活檢，在基本不損失組織標(biāo)本的前提下，用一次性2.5～5.0 ml注射器針頭將活檢組織在無(wú)菌細(xì)胞學(xué)專(zhuān)用玻片(須具較強(qiáng)細(xì)胞附著性)染色端涂抹出直徑約1 cm的圓形，然后立即將此玻片依次放入迪夫快速細(xì)胞染色液A液(30 s)、B液(40 s)中進(jìn)行快速染色〔6〕，并由同一名細(xì)胞病理學(xué)家使用專(zhuān)用顯微鏡進(jìn)行ROLTIC結(jié)果判讀(見(jiàn)1.4)及評(píng)價(jià)取材是否具有診斷性〔9〕。若該印片具備診斷性，則繼續(xù)取材；若不具有診斷性，則從不同位置取樣以期獲得具有診斷性的樣本。平均活檢取材數(shù)量(8±2)粒，每粒取材均行ROLTIC印片。印片后的組織粒置于無(wú)菌吸水紙片上，放入預(yù)裝1.5 ml 10%甲醛溶液的2 ml微量離心管〔10〕，并按常規(guī)方式送檢病理學(xué)檢查。

1.4ROLTIC的方式聚類(lèi)結(jié)果判讀 按照ROLTIC所見(jiàn)細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)將血液系統(tǒng)惡性疾病患者治療中并發(fā)肺部病灶按方式聚類(lèi)〔11〕分為以下8種類(lèi)型：①化膿性感染：中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞改變，上皮細(xì)胞增形成“核絲”，背景為壞死物〔6〕。②非化膿性感染：壞死背景常見(jiàn)，某些類(lèi)型病毒感染可見(jiàn)包涵體；支原體感染表現(xiàn)為單核為主的多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)〔6〕。③肉芽腫性炎癥：組織細(xì)胞、類(lèi)上皮細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞為主，混雜并存；多核巨細(xì)胞常呈環(huán)狀排列〔6〕。④機(jī)化和纖維化：淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及其他慢性炎癥細(xì)胞散在分布；可見(jiàn)纖維結(jié)構(gòu)或成纖維細(xì)胞；聚集成團(tuán)泡沫樣巨噬細(xì)胞〔6〕。⑤惡性肺侵犯：血液系統(tǒng)惡性疾病中淋巴瘤及白血病可能存在肺部侵犯。在淋巴瘤中，可見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞異型較明顯，細(xì)胞核明顯增大，形態(tài)不規(guī)則〔12〕；白血病可見(jiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。⑥免疫性炎癥反應(yīng)：聚集成團(tuán)泡沫樣巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞(偶有激活淋巴細(xì)胞)及類(lèi)上皮細(xì)胞分布；并沒(méi)有明顯的纖維化及炎癥表現(xiàn)〔6〕。⑦慢性炎癥：成堆、成團(tuán)增生上皮細(xì)胞；可見(jiàn)多核巨細(xì)胞；其他炎癥細(xì)胞亦多見(jiàn)，而變性壞死細(xì)胞少見(jiàn)〔6〕。⑧其他或不確定：ROLTIC表現(xiàn)非特異性或不能確定病變性質(zhì)。

1.5病例追蹤 支氣管鏡檢查后，通過(guò)合作單位及科室對(duì)患者臨床進(jìn)行隨訪，截止隨訪日期為2018年3月，并記錄最終臨床診斷、治療方案、治療效果及預(yù)后。

1.6數(shù)據(jù)分析 分析患者臨床資料，抗生素應(yīng)答及糖皮質(zhì)激素應(yīng)答判斷治療效果，結(jié)合治療轉(zhuǎn)歸和組織病理學(xué)確定臨床診斷，判斷臨床轉(zhuǎn)歸；根據(jù)ROLTIC聚類(lèi)分析結(jié)果與臨床診斷比較，進(jìn)行診斷率、敏感性、特異性分析。

2 結(jié) 果

2.1患者特點(diǎn) 20例患者中，男14例，女6例，年齡22～77(平均48.7)歲，基礎(chǔ)情況復(fù)雜，血紅蛋白63～189(平均104.4)g/L，血小板60～588(平均235.9)×109/L；活化部分凝血活酶時(shí)間20.5～44.3(平均31.0) s，纖維蛋白原1.7～7.7(平均4.1)g/L。血液基礎(chǔ)疾病包括：急性髓系白血病(4例)、骨髓增生異常綜合征(4例)、急性淋巴細(xì)胞白血病(4例)、多發(fā)性骨髓瘤(1例)、慢性粒細(xì)胞白血病(2例)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(1例)、毛細(xì)胞白血病(1例)、霍奇金淋巴瘤(1例)、非霍奇金淋巴瘤(2例)?；颊叻尾坎l(fā)癥表現(xiàn)各異。肺部病灶出現(xiàn)在化療及骨髓移植后各個(gè)時(shí)期。支氣管鏡檢查前肺部病灶病程長(zhǎng)短不一。臨床表現(xiàn)方面，80%患者存在發(fā)熱，咳嗽45.0%，而咯血、胸痛及呼吸困難分別為10.0%、5.0%及0.0%；肺部體征中，呼吸音粗80%，肺部啰音30.0%。胸部CT表現(xiàn)多種多樣，小葉型65.0%,彌漫型30.0%，結(jié)節(jié)型5.0%。

2.2術(shù)中情況 20例患者均按照既定檢查流程定位后行經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)及ROLTIC。所有檢查患者均能很好耐受操作，無(wú)氣胸、大咯血等并發(fā)癥者。

2.3術(shù)后診斷、治療及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過(guò)病例隨訪，結(jié)合術(shù)后組織病理和治療轉(zhuǎn)歸，20例患者中最終臨床診斷肺感染11例，其中包括1例卡氏肺孢子蟲(chóng)病，肺感染合并機(jī)化性肺炎3例，機(jī)化性肺炎2例(其中含放射性肺炎1例)，肺結(jié)核1例(肉芽腫性炎癥)、惡性肺侵犯1例及其他或不確定2例；截止隨訪日期，大部分患者好轉(zhuǎn)(18例，90.0%)，2例患者肺部病灶診療前后無(wú)明顯變化。

2.4ROLTIC判讀是實(shí)時(shí)有效的 20例肺活檢組織：化膿性感染5例，非化膿性感染1例，肉芽腫性炎癥1例、機(jī)化和纖維化8例、惡性肺侵犯1例、免疫性炎癥反應(yīng)1例、慢性炎癥1例，以及其他或不確定2例。ROLTIC診斷率75%，敏感性72.22%，特異性100%。

3 討 論

在診斷性介入肺臟病學(xué)操作中，ROSE 是一項(xiàng)實(shí)時(shí)伴隨于取材過(guò)程的快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)。Pak等〔13〕在經(jīng)皮穿刺后將組織涂片并行床旁快速染色判讀結(jié)果，取得了較高的診斷率。Davenport〔14〕提出將該快速染色判讀技術(shù)聯(lián)合經(jīng)支氣管針吸技術(shù)可提高診斷率。作為一種細(xì)胞學(xué)載體，ROSE具備相應(yīng)功能，包括評(píng)價(jià)取材滿意度、實(shí)時(shí)指導(dǎo)介入操作手段與方式、形成初步診斷或縮窄鑒別診斷范圍、優(yōu)化靶部位標(biāo)本進(jìn)一步處理方案、結(jié)合全部臨床信息與細(xì)胞學(xué)背景進(jìn)行病情分析與轉(zhuǎn)歸預(yù)判〔6〕。ROLTIC是以ROSE為基礎(chǔ)的肺組織印片細(xì)胞學(xué)，其功能與ROSE無(wú)異。一些研究報(bào)道了印片細(xì)胞學(xué)在診斷病變中具有較高的診斷率，并且準(zhǔn)確率與外科手術(shù)冰凍病理無(wú)明顯差異〔15,16〕。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者在化療期間或移植后，由于其血液基礎(chǔ)疾病及多種化療藥、廣譜預(yù)防性抗生素(包括抗細(xì)菌和抗真菌)和激素等多種藥物的應(yīng)用，使得機(jī)體免疫力極度低下，身體內(nèi)環(huán)境復(fù)雜，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中以肺部并發(fā)癥尤為多見(jiàn)。有研究顯示，在異基因造血干細(xì)胞移植后的患者中，有40%～60%并發(fā)肺部并發(fā)癥，且導(dǎo)致了10%～40%的移植后相關(guān)死亡〔17,18〕。此類(lèi)患者由于臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)明顯特異性，本研究中納入的20例患者，其因發(fā)熱為主訴就診的比例高達(dá)80%，而肺部體征往往也無(wú)明顯異常，胸部CT呈現(xiàn)多樣性，一些感染或非感染的影像相互重疊，這給臨床診斷帶來(lái)了難題，此時(shí)病理學(xué)信息成為診斷的關(guān)鍵。因該類(lèi)患者血液基礎(chǔ)疾病所致手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生避免有創(chuàng)檢查而影響診斷效率，所以目前相關(guān)研究較少，但早期準(zhǔn)確的診斷及有效的治療對(duì)于該類(lèi)患者來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。對(duì)于高?；颊?，雖然并發(fā)癥不可避免，但診斷的受益是超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。本研究收集的20例患者，均在充分會(huì)診評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備的保障下行支氣管鏡檢查，并且檢查中患者均能很好耐受操作，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究印證了即使對(duì)于血液系統(tǒng)惡性疾病并發(fā)的肺部病灶，支氣管鏡檢查仍具有可靠的安全性及獲得介入性標(biāo)本的有效性。

Kulshrestha等〔11〕提出，基于TBLB的組織病理學(xué)模式將彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病進(jìn)行系統(tǒng)分類(lèi)，提高了診斷率。本研究首次將ROLTIC技術(shù)引入到血液系統(tǒng)惡性疾病肺部病灶的診斷中，并基于ROLTIC分類(lèi)，與最終臨床診斷相互印證，判斷了診斷的精確度，獲得了可喜的結(jié)果。加之報(bào)告快速直接，ROLTIC可實(shí)時(shí)判斷病變性質(zhì)，指導(dǎo)TBLB取材，具有一定的臨床先導(dǎo)作用。