張立濤

肺炎是臨床最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有較高的住院率及死亡率［1］。肺炎的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，尤其是影像學(xué)檢查［2-4］，如胸部X線（CRX）。但是，CRX的使用受到一定的臨床限制，如電離輻射、重癥患者難以配合檢查、檢查者水平的差異［5］等。胸部CT檢查被認(rèn)為是診斷肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其受場(chǎng)地限制，并且費(fèi)用昂貴，輻射較大。超聲醫(yī)學(xué)（ultrasonography，US）作為臨床最常用的影像學(xué)檢查之一，近年得到迅速發(fā)展，尤其是將肺部超聲（lung ultrasound，LUS）用于胸膜和肺部疾病的管理［6］。其中，應(yīng)用LUS診斷肺部感染越來越受到關(guān)注，特別是兒童胸壁較薄，肺體積較小，更適合LUS檢查［7］。研究證實(shí)，LUS是診斷兒童肺炎準(zhǔn)確并且安全的方法［8-9］，同時(shí)可用于觀察病情變化［10］。然而，成年肺炎患者LUS的臨床應(yīng)用方法和應(yīng)用價(jià)值仍然存在一定的爭(zhēng)議。本文就LUS診斷成年肺炎患者的臨床應(yīng)用方法及研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 正常肺的聲像特征

正常肺組織內(nèi)存在較多氣體，超聲聲束在遇到氣體時(shí)會(huì)產(chǎn)生全反射，所以，長(zhǎng)期以來肺部被視為超聲檢查的禁區(qū)。然而，近年來隨著超聲設(shè)備的更新以及技術(shù)的提高，人們認(rèn)識(shí)到當(dāng)肺部有炎癥時(shí)，肺泡中的一部分氣體被滲出物取代，產(chǎn)生一些超聲影像及偽影，使LUS檢查變?yōu)榭赡堋?986年，WEINBERG等［11］最早提出應(yīng)用LUS評(píng)估肺炎。正常的肺組織在聲像圖上不能顯示肺部結(jié)構(gòu)，只能顯示胸壁、胸膜、肺表面等與肺有關(guān)的聲像圖，認(rèn)識(shí)與正常肺組織相關(guān)的聲像圖，是識(shí)別肺炎聲像表現(xiàn)的基礎(chǔ)。正常的聲像圖主要包括胸膜線（pleural line）、肺滑動(dòng)征（pulmonary sliding sign）、蝙蝠征（bat sign）、A線（A-line）。胸膜線是指臟、壁兩層胸膜在聲像圖上顯示的線狀強(qiáng)回聲，在縱切面及橫切面均可顯示，其平行于胸壁，厚度均勻一致。在橫切面經(jīng)肋間隙探查時(shí)，聲波不經(jīng)過肋骨，聲像圖上沒有肋骨結(jié)構(gòu)，胸膜線可完整顯示。在縱切面上，胸膜線顯示于肋骨之間、胸壁后方，與上下兩個(gè)肋骨的縱切面共同勾勒出蝙蝠的形象，被稱為“蝙蝠征”。受檢者正常呼吸時(shí)，隨著肺的擴(kuò)張和復(fù)位，臟、壁兩層胸膜隨著呼吸運(yùn)動(dòng)相互滑動(dòng)，此種運(yùn)動(dòng)稱為“肺滑動(dòng)征”，超聲中表現(xiàn)為肋骨下約0.5 cm隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)的高回聲線。因空氣的高聲阻抗，超聲聲束到達(dá)胸膜后產(chǎn)生全反射，不能穿透到達(dá)肺實(shí)質(zhì)，因而在胸膜后方發(fā)生混響偽像，產(chǎn)生多條與胸膜線平行的等距線，稱為A線。

2 LUS探頭及檢查體位

2.1 超聲探頭 LUS最早使用的是5 MHz的微凸陣超聲探頭，無圖像后處理功能。近年來，多種傳感器用于LUS檢查，最常用的除微凸陣探頭，還包括5～10 MHz的線陣探頭和2.5～5.0 MHz相控陣探頭。線陣探頭對(duì)觀察胸膜和鄰近胸膜的異常優(yōu)于微凸陣探頭和相控陣探頭，而微凸陣探頭更適合通過肋間隙對(duì)整個(gè)肺部進(jìn)行掃描檢查，如肺炎患者。CHAVEZ等［12］對(duì)10項(xiàng)研究共1 172例患者的Meta分析顯示，9項(xiàng)研究使用3.5～5.0 MHz微凸陣探頭，1項(xiàng)研究使用5～9 MHz 的凸陣探頭。

2.2 檢查體位 理想的檢查體位為坐位（包括站位），不但能檢查前胸壁和側(cè)胸壁，還能檢查后胸壁。如果條件不允許，可采取仰臥位、半臥位以及側(cè)臥位。由于左側(cè)部分肺部組織前方被心臟遮蓋，后方被肩胛骨遮蓋，超聲探查困難，唯一可行的方法是患者取坐位，將左手放置在頸后［13］。

3 檢查方法

關(guān)于LUS檢查時(shí)的肺部分區(qū)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)肺泡-間質(zhì)綜合征患者，2012年指南推薦將每側(cè)胸部分為4個(gè)區(qū)域，一側(cè)胸骨到腋前線為前胸壁，并以第二、三肋間隙水平分為上下半部，腋前線到腋后線為側(cè)胸壁，并分為上半部和基底部［14］。但是此方法不包含后胸壁，因此不適合肺炎的診斷和觀察隨訪。在PARLAMENTO等［15］和CORTELLARO等［16］的研究中，將每側(cè)胸部分為5區(qū)，以胸骨旁線到腋前線為前胸部，上半部從鎖骨到第二、三肋間隙，下半部從第三肋間隙到膈肌；側(cè)胸部從腋前線到腋后線，并分為上、下半部；后胸部從腋后線到脊柱旁線。也有研究將每側(cè)胸部分為6區(qū)，分別按照腋前線和腋后線將胸部分為前、側(cè)、后胸部，每一部分又分為上下半?yún)^(qū)［17］。也有一些簡(jiǎn)化的分區(qū)方法，由于肺實(shí)變多發(fā)生于基底部，BERLET等［18］主要掃描肺基底部，如腋中線第四肋間，腋后線第九肋間或肩胛線。

LUS檢查時(shí)每一肋間隙均需進(jìn)行掃描?？v向掃描可顯示大部分胸膜線，可以按照胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線和脊柱旁線進(jìn)行縱向掃描［19］。但按此方法部分胸膜線會(huì)被肋骨的聲影干擾。橫斷面的掃描可以更好地顯示胸膜線，避免肋骨聲學(xué)干擾，但是掃描范圍局限在一個(gè)肋間隙。局灶病變可以進(jìn)行縱向的、傾斜的和橫向的不同角度掃描，甚至使用不同的探頭。掃描時(shí)探頭要垂直于胸壁。一般情況下，掃描從有癥狀的區(qū)域開始，如胸痛的區(qū)域、聽診或叩診檢查有異常的區(qū)域［20］。為獲得連續(xù)而精確的圖像，操作者需掌握一定的方法使整個(gè)胸壁能完整成像。因此，相對(duì)于分區(qū)，掃描方法更為重要。

4 成年肺炎患者的超聲聲像特征

典型的胸膜下肺實(shí)變?yōu)檫吔缒：?、不?guī)則的等回聲或低回聲區(qū)域，并常伴有含氣支氣管征、含液支氣管征、血管模式以及局部遠(yuǎn)場(chǎng)B線［14］。含氣支氣管征為點(diǎn)狀或線狀高回聲影，分靜態(tài)和動(dòng)態(tài)。靜態(tài)含氣支氣管征為不張肺區(qū)域內(nèi)靜止的支氣管內(nèi)充氣影，動(dòng)態(tài)含氣支氣管征為支氣管充氣影隨呼吸運(yùn)動(dòng)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)離心運(yùn)動(dòng)。含液支氣管征為有高回聲壁的低回聲管狀結(jié)構(gòu)，無血流通過，表明分泌物堵塞氣道，常出現(xiàn)于阻塞后肺炎患者中。血管模式為在彩色或能量多普勒成像上，肺炎時(shí)血流表現(xiàn)為肺實(shí)變區(qū)的分支狀成像［21］。胸腔積液為局限于橫膈與胸膜之間的無回聲區(qū)。B線（彗尾征）為一系列起源于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部，并直達(dá)掃描屏幕邊緣的線樣高回聲影。B線間距是指B線起始部位即胸膜處的間距，通常認(rèn)為，間距≥7 mm的B線與胸膜下小葉間隔增厚有關(guān)，被稱為“B7”線，間距≤3 mm的B線與肺泡水腫或?qū)嵶兿嚓P(guān)，可被稱為“B3”線，對(duì)應(yīng)X線或CT所見的肺毛玻璃樣變。肺纖維化、放射性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、心源性肺水腫、腎源性肺水腫、透析所致容量負(fù)荷加重等，均可引起肺間質(zhì)增厚、肺泡積液，從而在聲像圖上產(chǎn)生B線。因此，常將B線描述為一種肺泡-間質(zhì)綜合征的特征性表現(xiàn)，而不單是肺炎的特征性表現(xiàn)。

5 肺炎的LUS診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，肺炎的超聲診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分診斷依據(jù)仍存在爭(zhēng)議。BLAIVAS［21］將肺炎的超聲表現(xiàn)歸納為以下幾方面：不同大小和形狀的低回聲區(qū)，不規(guī)則和鋸齒狀的邊界，不均勻的回聲組織，靜態(tài)含氣支氣管征，動(dòng)態(tài)含氣支氣管征，胸腔積液，彩色或能量多普勒成像顯示肺實(shí)變中的血流，肺組織中的肝樣變聲影。REISSIG等［20］將成年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的超聲表現(xiàn)總結(jié)為：（1）肺實(shí)質(zhì)方面，邊界模糊的不均一、低回聲區(qū)域，伴有含氣支氣管征、含液支氣管征以及肺內(nèi)病灶可能的壞死區(qū)域；（2）胸膜方面，病變區(qū)域胸膜線的運(yùn)動(dòng)減弱，胸腔積液；（3）血管方面，彩色多普勒的血管成像等。也有研究將超聲下局部B線、胸膜線增厚＞2 mm納入肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［22］。

LUS能夠觀察到肺炎聲像的關(guān)鍵是，肺部損失了部分通氣功能以及并發(fā)的含水量增加，即肺實(shí)變，當(dāng)肺實(shí)變影響到胸膜即可被超聲發(fā)現(xiàn)［21］。現(xiàn)有的資料顯示，高達(dá)98%的重癥肺炎患者胸膜受到侵犯［23］。因此，發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變是LUS診斷肺炎的關(guān)鍵。但在臨床實(shí)踐中，并不是所有的超聲肺實(shí)變均提示肺炎，如肺栓塞、肺癌及轉(zhuǎn)移灶、壓迫性及阻塞性肺膨脹不全、肺挫傷。肺實(shí)變的邊界特征、含氣支氣管征、含液支氣管征、B線、血管模式等超聲聲影有助于鑒別診斷［14］。

6 LUS在成年肺炎應(yīng)用中的研究進(jìn)展

有研究顯示，LUS診斷CAP的靈敏度為94.6%，特異度為98.5%，診斷正確率為96.1%；而CRX診斷CAP的靈敏度為77.7%，特異度為94.0%，診斷正確率為83.8%，兩者診斷CAP的靈敏度及正確率存在差異（P＜0.001），而特異度沒有區(qū)別（P=0.940）［22］。另一項(xiàng)包含了362例患者的前瞻性多中心研究同樣證實(shí)了LUS診斷CAP的價(jià)值，該研究發(fā)現(xiàn)，LUS診斷肺炎的靈敏度為93.4%〔95%CI（89.2%，96.3%）〕，特異度為97.7%〔95%CI（93.4%，99.6%）〕，陽性似然比和陰性似然比分別為40.5〔95%CI（13.2，123.9）〕、0.07〔95%CI（0.04，0.11）〕；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，LUS聯(lián)合聽診可以使陽性似然比提高到42.9〔95%CI（10.8，170.0）〕，陰性似然比降低到0.04〔95%CI（0.02，0.09）〕，說明聯(lián)合使用LUS和其他診斷方法可提高診斷價(jià)值［24］。另外，此研究中同時(shí)應(yīng)用LUS監(jiān)測(cè)患者病變大小及胸腔積液量，以評(píng)估病情變化。

MONGODI等［25］進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性研究評(píng)估LUS診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，肺部超聲評(píng)分（VPLUS）診斷VAP的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.743，而VPLUS聯(lián)合氣管吸引分泌物革蘭染色（VPLUS-EAgram）診斷VAP的AUC為0.832；VPLUS≥2診斷VAP的靈敏度為71%，特異度為69%，VPLUS-EAgram≥3診斷VAP的靈敏度為78%，特異度為77%，說明LUS聯(lián)合病原學(xué)檢查可以早期診斷VAP的發(fā)生。而另一項(xiàng)研究顯示，對(duì)伴有肺炎癥狀和體征的患者，超聲肺實(shí)變（包括靜態(tài)或動(dòng)態(tài)含氣支氣管征）聲像診斷VAP的靈敏度為100%，特異度為60%，陽性預(yù)測(cè)值（PPV）為0.6〔95%CI（0.4，0.8）〕，陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為1.0〔95%CI（0.7，1.0）〕，如果不伴有肺實(shí)變（包括靜態(tài)或動(dòng)態(tài)含氣支氣管征）的超聲聲像，則VAP的可能性較?。?6］。上述兩項(xiàng)研究LUS診斷VAP的靈敏度和特異度差異較大，考慮與LUS檢查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

一項(xiàng)納入14項(xiàng)研究共1 911例患者的Meta分析顯示，LUS診斷肺炎的合并靈敏度為90.4%〔95%CI（88.4%，92.1%），P＜0.001〕，合并特異度為88.4%〔95%CI（86.1%，90.4%），P＜0.001〕， 陽 性 似 然 比 為 6.6〔95%CI（3.7，11.7），Cochran Q值=135.32，P＜0.001〕，陰性似然比為0.08〔95%CI（0.04，0.19），Cochran Q 值 =196.87，P＜0.001〕，AUC為0.961；對(duì)其中9項(xiàng)（共1 343例患者）比較LUS和CRX診斷肺炎準(zhǔn)確性的研究分析顯示，LUS、CRX診斷肺炎的靈敏度分別為92.8%、75.1%，特異度分別為89.7%、90.5%，AUC分別為0.972、0.867［27］。最近一項(xiàng)包含16項(xiàng)研究共2 359例患者的Meta分析同樣顯示，LUS診斷肺炎的AUC為 0.93，診斷優(yōu)勢(shì)比為 50〔95%CI（21，120）〕［28］。對(duì)于特殊人群的研究發(fā)現(xiàn)，LUS診斷老年患者肺部感染同樣具有較高的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度［29］，LUS診斷卒中相關(guān)性肺炎與CRX具有較好的一致性，同樣可以幫助診斷肺部感染［30］。

NAZERIAN等［31］研究發(fā)現(xiàn)，以胸部CT作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，LUS診斷肺實(shí)變的靈敏度為82.8%〔95%CI（73.2%，90.0%）〕，特異度為95.5%〔95%CI（91.5%，97.9%）〕；亞組分析顯示，LUS診斷肺實(shí)變的靈敏度優(yōu)于CRX，分別為81.4%〔95%CI（70.7%，89.7%）〕、64.3%〔95%CI（51.9%，75.4%）〕，兩者特異度無差異，分別為94.2%〔95%CI（88.4%，97.6%）〕、90.0%〔95%CI（83.2%，94.7%）〕。PAGANO等［32］比較了LUS和CRX診斷肺炎的可靠性，結(jié)果顯示，LUS診斷肺炎的靈敏度為98.5%〔95%CI（93.7%，99.7%）〕，特異 度 為64.9%〔95%CI（56.0%，67.1%）〕，PPV為83.8%〔95%CI（79.7%，84.8%）〕，NPV為96.0%〔95%CI（82.9%，99.3%）〕；CRX的靈敏度、特異度、PPV和NPV分別為73.5%〔95%CI（66.6%，79.7%）〕、59.5%〔95%CI（46.8%，70.7%）〕、76.9%〔95%CI（69.7%，83.3%）〕 和 55.0%〔95%CI（43.3%，65.4%）〕。一項(xiàng)包含了5篇文獻(xiàn)共742例患者的Meta分析顯示，以出院診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，LUS診斷成年CAP患者的靈敏度為95%〔95%CI（93%，97%）〕，特異度為90%〔95%CI（86%，94%）〕，CRX診斷靈敏度為77%〔95%CI（73%，80%）〕，特異度為91%〔95%CI（87%，94%）〕；而將胸部CT作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，LUS、CRX診斷成年CAP的AUC分別為0.901、0.590［33］。因此，LUS診斷肺炎具有較高的靈敏度和特異度，可用于CRX檢查診斷成年肺炎的補(bǔ)充，減少X線檢查次數(shù)，甚至取代CRX成為一線診斷手段。但需要注意，相對(duì)于LUS，CRX還可提供其他重要的信息，如胸部骨質(zhì)、縱隔、氣管和軟組織的信息。

CORTELLARO等［16］研究顯示，LUS用于急診科診斷肺炎的靈敏度為99.0%〔95%CI（93.3%，99.9%）〕，特異度為95.0%〔95%CI（82.7%，99.4%）〕，PPV 為 19.3%〔95%CI（5.0%，74.2%）〕，NPV為1.0%〔95%CI（0.2%，9.0%）〕；CXR的靈敏度為67%〔95%CI（56.4%，76.9%）〕，特異度為85.0%〔95%CI（73.3%，95.9%）〕，PPV為4.3%〔95%CI（2.0%，37.7%）〕，NPV為39.0%〔95%CI（20.0%，76.0%）〕。并且，患者均在5 min內(nèi)完成了LUS檢查，可行性為100%。該研究說明，LUS是急診科診斷肺炎的可靠工具，并且優(yōu)于CRX，LUS的廣泛使用可以快速做出診斷，指導(dǎo)治療。BOURCIER等［34］甚至推薦將LUS作為急診科診斷肺炎的一線檢查手段。

綜上所述，LUS是診斷肺炎的重要手段，具有較高的準(zhǔn)確性和可行性。并且，LUX無射線照射，方便使用，幾乎可以在任何場(chǎng)所進(jìn)行，尤其可用于新生兒、嬰幼兒、兒童等發(fā)育期人群、孕婦等特殊期人群和重癥患者的床旁檢查以及監(jiān)測(cè)疾病過程和隨訪。同時(shí)，LUS可指導(dǎo)某些治療干預(yù)手段，如胸腔積液和膿胸的穿刺引流；對(duì)涉及胸膜的周圍肺組織病變，LUS引導(dǎo)下的組織活檢可達(dá)到與CT同樣的效果［6］。

7 LUS應(yīng)用的局限性

雖然LUS具有床旁快速檢查、可重復(fù)性、價(jià)格相對(duì)低廉、避免電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，但是LUS同樣具有一定的局限性。（1）部分患者在特定情況下不適合LUS檢查，如皮下氣腫、胸膜鈣化、肥胖患者和乳房巨大患者（胸壁過厚），同時(shí)某些情況下如胸部繃帶包扎、皮膚異常、胸壁假體，會(huì)影響超聲穿透胸部，影響檢查效果。（2）超聲波可被骨質(zhì)結(jié)構(gòu)阻礙，因此，LUS無法探查肩胛骨和鎖骨下、脊柱旁和胸骨后的病變，20%的肺部表面無法通過LUS觀察到［20］。（3）LUS只能觀察胸膜水平的病變，距離胸膜較遠(yuǎn)的肺部中心的病變可能無法被探查到。而約有8%的肺炎患者由于病變未擴(kuò)展至胸膜線，或受胸部骨性結(jié)構(gòu)的影響而未能發(fā)現(xiàn)［35］。（4）超聲檢查受操作者水平的影響較大，只有經(jīng)過大量的訓(xùn)練才能熟練地掌握肺部疾病的超聲評(píng)估。但是指南同時(shí)指出，LUS是基礎(chǔ)的超聲技術(shù)，比較容易掌握［14］。

鼓勵(lì)LUS的使用并不是LUS取代其他的檢查手段（如CRX），而需揚(yáng)長(zhǎng)避短，將其整合到肺炎的臨床路徑之中，用于早期診斷、治療和隨訪，而胸部CT僅用于對(duì)肺炎診斷存在困難的患者。

本文無利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBase、Google Scholar近5年的相關(guān)文獻(xiàn)以及過去10年的重要相關(guān)文獻(xiàn)，檢索表達(dá)式為Ultrasound and Pneumonia。

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