汪敏加，廖遠朋

2015年《中國人口形勢分析與展望學(xué)術(shù)研討會綜述》中指出，2014年我國出生人口1 687萬人，較2013年增多47萬人，表明全國每年分娩后女性大約有1 600萬。且隨著國家二孩政策放開后，新生兒及孕產(chǎn)婦人數(shù)會更多［1］。

腰痛是指背后腰、骶部疼痛或不適感，可伴有或不伴有下肢的放射痛［2］。而妊娠期腰痛（low back pain during pregnancy，LBPP）是妊娠期甚至分娩后發(fā)生率較高的一項骨骼肌肉障礙，也是妊娠期排行首位常見癥狀。有研究指出，LBPP發(fā)生率在孕婦中高達50%～80%［3-5］。有研究將腰痛與腰骶部的骨盆痛（posterior pelvic pain，PPP）區(qū)分，有研究則沒有區(qū)分。在沒有將腰痛與PPP分開的研究中，其發(fā)生率分別為21.5%［6］、72.0%［7］和 76.6%［8］。在一項將腰痛與PPP分開的研究中，腰痛發(fā)生率為17%，PPP發(fā)生率為54%，而同時有腰痛和PPP癥狀發(fā)生率為29%［9］。還有一項將腰痛與PPP分開的研究報道腰痛發(fā)生率為33%，PPP發(fā)生率為50%［10］。其中部分患者隨著嬰兒的出生即妊娠終止，腰痛消失，而超過1/3的女性在分娩后1年以上仍舊經(jīng)歷著腰痛［11］。

中國LBPP臨床治療現(xiàn)狀不佳，缺乏專業(yè)的針對性治療和健康指導(dǎo)，導(dǎo)致部分患者以消極的方式應(yīng)對，極大降低了孕婦日常生活和工作能力。孫珂等［12］對206例LBPP孕婦進行應(yīng)對方式的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)妊娠晚期腰痛孕婦由于缺乏相關(guān)知識，也無法從醫(yī)務(wù)人員處獲得對應(yīng)的健康指導(dǎo)，對于腰痛大多采用回避和屈服的消極應(yīng)對方式。孫珂等［13］對248例腰痛孕婦調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中發(fā)生腰痛癥狀后采用休息緩解腰痛者216例（87.1%），采取冰敷或熱敷等方法緩解腰痛者5例（2.0%），采取壓迫或按摩緩解腰痛者11例（4.4%），采取做操或其他活動方法緩解腰痛者16例（6.5%）。本文旨在通過查閱國內(nèi)外文獻，了解LBPP發(fā)生情況、影響因素以及目前較為有效的康復(fù)治療手段，為改善妊娠期及分娩后腰痛的癥狀提供參考。

1 LBPP對孕婦的影響

腰痛可以發(fā)生在妊娠3個月后的任何時期，以妊娠晚期發(fā)生率最高［14］。LBPP主訴的癥狀不同，有輕微的疼痛，有嚴重影響生活的疼痛，還有伴腰骶部神經(jīng)根癥狀。孫珂等［13］調(diào)查了中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠晚期孕婦364例，腰痛發(fā)生率為68.1%（248例），而248例腰痛孕婦中，癥狀逐漸加重的有60.4%（150例），疼痛程度不變的有33.1%（82例），癥狀逐漸減輕的僅有6.5%（16例）。一方面證明LBPP的高發(fā)率，另一方面也說明孕婦以及家屬對LBPP的認識和積極治療不足。

2 LBPP影響因素

目前，腰痛發(fā)生的原因存在很多爭議，LBPP發(fā)生的原因亦不明確。綜合查閱近期的研究，發(fā)現(xiàn)雖然LBPP并未有明確的原因，但與多種因素密切相關(guān)，這些因素可能會極大增加LBPP的風(fēng)險。

2.1 腰骶結(jié)構(gòu) 腰痛與腰骶骨骼形態(tài)的改變有密切的相關(guān)性，然而研究報道LBPP與腰骶骨骼形態(tài)的改變卻無直接的相關(guān)性［5-6］。

隨著妊娠時間延長以及胎兒的生長發(fā)育，子宮逐漸增大，姿勢體態(tài)發(fā)生了明顯改變，妊娠期腰椎前凸程度及骶骨傾斜角度均顯著增加，且子宮對腰骶神經(jīng)叢也可能會產(chǎn)生壓迫［15］。然而研究發(fā)現(xiàn)腰骶形態(tài)的改變與LBPP無直接的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性［5-6］。

2.2 心理因素 心理因素與腰痛的關(guān)系已得到很多研究證實。在歐美，心理檢查已成為腰椎功能檢查的組成部分。有研究指出，LBPP與抑郁、焦急等情緒以及疲勞、惡心等軀體癥狀常伴隨發(fā)生［16］。ROSE等［17］認為身體的癥狀與心理狀態(tài)密切相關(guān)，在處理腰痛時，也要重視心理因素。ALBERT等［18］認為妊娠前的腰部創(chuàng)傷史、經(jīng)產(chǎn)婦、較高的精神壓力以及較低的職業(yè)滿意度均是LBPP的影響因素。

2.3 生產(chǎn)方式 世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究報道指出，亞洲地區(qū)剖宮產(chǎn)率為27.3%，而我國已成為亞洲地區(qū)剖宮產(chǎn)率最高的國家，2012年已達到46.2%，超過WHO推薦上限的3倍，居世界首位［19］。2014年國家衛(wèi)生部發(fā)布消息，我國剖宮產(chǎn)率現(xiàn)已突破50%。中國和歐美國家在妊娠方式的認識上差異較大。剖宮產(chǎn)除醫(yī)源性的原因，還有社會性因素。在我國社會性因素剖宮產(chǎn)數(shù)目呈不斷上升的趨勢，WHO 2007—2008年研究報道顯示，中國社會性因素剖宮產(chǎn)率最高，達11.7%［20］。

KAINU等［21］調(diào)查了600名分娩后女性，發(fā)現(xiàn)分娩后1年仍舊持續(xù)出現(xiàn)腰痛，剖宮產(chǎn)女性發(fā)生率為18%，顯著高于順產(chǎn)女性的10%。王嵐等［22］對592例LBPP產(chǎn)婦進行研究，指出不同的分娩方式與分娩后持續(xù)出現(xiàn)腰痛也存在相關(guān)性。其指出有手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)分娩后腰痛的發(fā)生率基本一致，而社會因素的剖宮產(chǎn)與分娩后腰痛有密切關(guān)系。

2.4 運動習(xí)慣和體力活動 國外很多學(xué)者針對妊娠期運動的風(fēng)險和益處進行了大量研究。妊娠期適度的體力活動以及休閑體育活動是被大量研究肯定及推薦的［15，23-24］，這些研究均證明妊娠期適度運動對于孕婦而言是中性或有大量益處的。

MOGREN［25］對妊娠前長期規(guī)律性（連續(xù)多年）的休閑體力活動或運動與LBPP的關(guān)系進行了研究。表明長期規(guī)律的運動將會極大降低LBPP的風(fēng)險。而妊娠期運動與LBPP的發(fā)生關(guān)系則不明確。研究指出孕婦受孕時的身體狀況對于LBPP的發(fā)展是一個至關(guān)重要的因素。而妊娠前的運動則決定了孕婦的身體狀況。

但是，妊娠期參加繁重體力活動工作者均有較高的腰痛風(fēng)險，且可能會縮短妊娠期［8，10，25-26］。

2.5 其他因素 有研究推論，妊娠期腰骶功能障礙可能與激素水平有直接相關(guān)性。妊娠早期機體內(nèi)雌激素、孕激素增加，機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變［27］，如月經(jīng)不調(diào)、關(guān)節(jié)活動度不足均被認為是LBPP的高危因素［7］。松弛素增加被認為是妊娠前3個月腰背痛的原因。

妊娠期及終止妊娠階段孕婦體質(zhì)量或體質(zhì)指數(shù)（BMI）顯著高于正常孕婦，則其LBPP發(fā)生率較高。ORVIETO等［27］指出LBPP孕婦BMI顯著高于無腰痛者。

此外，多項研究指出妊娠前有腰痛史或既往出現(xiàn)過LBPP的經(jīng)產(chǎn)婦更容易出現(xiàn) LBPP［8，25］。TO 等［8］指出，妊娠前的腰痛史是LBPP最重要的影響因素之一。KAINU等［21］指出，有腰痛史的女性，在分娩后1年仍舊持續(xù)出現(xiàn)腰痛的發(fā)生率顯著增加。

3 國內(nèi)外LBPP的康復(fù)治療

妊娠期及分娩后進行積極的物理治療可以幫助緩解腰部及骨盆區(qū)域的疼痛。常用的物理治療方法包括健康教育、運動療法、手法治療、護具、物理因子及以上多種方法的組合。

3.1 運動療法 多項研究證實，運動療法是十分有效改善LBPP的一項措施，可以減輕疼痛，提高功能，并且有效控制由于妊娠而出現(xiàn)的腰部和骨盆的癥狀。相關(guān)研究主要集中在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練及柔韌性訓(xùn)練［24-25，28］。

3.1.1 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練 軀干的穩(wěn)定性訓(xùn)練常是運動療法中最受關(guān)注的，有效的運動療法多關(guān)注增加脊柱以及盆底周圍肌肉的力量。其中核心力量的改善用來抵消妊娠期所增加的腰椎前凸程度，這種內(nèi)在的支持力來自動態(tài)的軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練。有研究已證實核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在治療慢性腰痛方面是十分有效的［27］。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練需要嚴格控制身體姿勢，可以通過瑞士球等設(shè)備所提供的不穩(wěn)定表面，增加訓(xùn)練者腰部的本體感覺輸入，同時激活、募集更多的核心肌群運動單位，改善神經(jīng)肌肉控制能力。這尤其適用于在妊娠早期即出現(xiàn)明顯腰痛癥狀的患者。

若患者在妊娠晚期出現(xiàn)急性腰痛癥狀，則其從腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練的受益則受到質(zhì)疑，由于妊娠晚期離分娩時間近，很多產(chǎn)婦在分娩完即刻腰痛的癥狀就得到明顯緩解。多數(shù)情況下，軀干的穩(wěn)定性訓(xùn)練建議用于LBPP患者，但妊娠12～16周后需禁止俯臥位練習(xí)以及長時間的仰臥位練習(xí)。側(cè)臥位以及手/膝支撐或坐位的訓(xùn)練體位更佳。妊娠期的軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練也十分推薦在水下進行。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在歐美國家的LBPP康復(fù)治療中較為普遍，而國內(nèi)婦產(chǎn)醫(yī)院的臨床門診則少見，目前國內(nèi)關(guān)于孕婦腰腹肌力訓(xùn)練的研究也較少。近幾年，國內(nèi)臨床上也開始關(guān)注妊娠期孕婦的核心功能，李琳等［28］對浙江省人民醫(yī)院28例20～35歲，妊娠12～16周的腰痛初產(chǎn)孕婦開展了12周的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療，發(fā)現(xiàn)與無訓(xùn)練治療的腰痛孕婦相比，其腰痛的疼痛程度和持續(xù)時間出現(xiàn)了顯著性的改善。

3.1.2 柔韌性訓(xùn)練 除了肌肉力量外，軟組織的柔韌性也是需要關(guān)注的一點，常被建議以降低組織的僵硬和緊張度，改善血液循環(huán)同時減少由于軟組織僵硬而造成的局部環(huán)節(jié)活動受限。主動的自發(fā)參與牽拉和活動度改善技術(shù)對于LBPP的物理治療來說是非常重要的環(huán)節(jié)。VOSS等［29］對LBPP患者進行的感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）的D2屈曲模式來糾正右側(cè)上肢及軀干的屈曲旋轉(zhuǎn)側(cè)屈鏈 FRS（flexed，rotated，and side bent，F(xiàn)RS）療效顯著。一些拉伸和關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)可以恢復(fù)腰椎的生理活動度，其中多數(shù)均可以用于妊娠期女性。而俯臥位的練習(xí)、長時間的仰臥位練習(xí)或者腹部收緊的練習(xí)則不適用。

3.2 手法治療 有研究表明，手法治療對于LBPP女性而言十分安全有效，并不會對孕婦的腰椎、骨盆以及胎兒的發(fā)育造成不良的影響。并且由于不使用藥物，這種治療方式很容易被患者接受［30］。

美國物理治療教材《女性健康與物理治療》［31］中提到，手法治療中目前較為普遍的是按摩療法和關(guān)節(jié)松動術(shù)，如麥特蘭德關(guān)節(jié)松動術(shù)適用于脊柱節(jié)段關(guān)節(jié)活動度受限的孕婦。肌肉能量技術(shù)則是一種溫和的適用于孕產(chǎn)婦的手法。孕婦可以坐位或者側(cè)臥位進行治療，被動手法治療可以恢復(fù)身體階段的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈以及前屈、后伸的活動度。多數(shù)被動手法治療以孕婦側(cè)臥位為主，在恢復(fù)節(jié)段旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈或后伸均容易操作。

此外手法按摩和針灸也受到國外臨床的推崇，但是國內(nèi)目前還未見妊娠期女性手法或針灸的研究報道。OSWALD等［30］指出，按摩治療可以有效且迅速緩解亞急性期及慢性LBPP。而對于急性期LBPP患者，OSWALD等［30］以及FURLAN等［32］均指出針灸和脊柱手法治療則是十分有效的手段。由于對象的特殊性，開展研究在一定程度上受到了限制。雖然目前并無研究指出手法按摩或針灸會對孕婦的腰椎、骨盆以及胎兒的發(fā)育造成不良的影響，但是對于妊娠期女性而言，腰骶部位的刺激性治療需謹慎，注意避免在妊娠初期（12周內(nèi)）或妊娠晚期進行［31］。

3.3 健康教育及其他 也有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期及分娩后生活方式的健康教育也對LBPP女性的生活質(zhì)量有明顯的改善［33］。有研究報道，結(jié)合健康教育、手法治療和護具的綜合物理治療能有效改善LBPP，但對于這些結(jié)論，已公開發(fā)表的研究和支持的數(shù)據(jù)不足［31］。

除被動的手法治療和主動的運動訓(xùn)練之外，也有研究指出外部的支持護具能起到積極的作用，尤其是對于有工作需要或是需要外出活動的LBPP患者。CARR［34］研究指出帶有支持性腰帶的LBPP患者，其平均疼痛分數(shù)以及活動中的疼痛指數(shù)均出現(xiàn)顯著性下降。

此外，運動功能貼布是一種無藥物的彈性貼布，在治療普通人骨骼肌肉系統(tǒng)損傷及疼痛上效果顯著。KAPLAN等［35］對33名LBPP孕婦（妊娠期10～30周）進行了對照試驗，發(fā)現(xiàn)機貼組接受治療5 d后腰痛的疼痛癥狀和功能障礙發(fā)生了較顯著的改善。雖然目前關(guān)于運動機能貼布治療LBPP的證據(jù)不足，但是提供了一個新思路和視角。

4 小結(jié)與展望

LBPP病因尚不明確，受到多因素的影響，包括心理因素、分娩方式、運動習(xí)慣和體力活動以及妊娠期體質(zhì)量、妊娠前腰痛史等，而腰骶結(jié)構(gòu)是否為影響因素尚不明確。

國外常用的康復(fù)治療方法主要以核心穩(wěn)定性相關(guān)的運動療法為主，包括力量訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練的效果得到了很多證據(jù)的支持；此外還有手法治療、健康教育、運動療法、護具、運動功能貼布以及以上多種方法的組合。但是很多治療方法支持的研究數(shù)據(jù)不足。

LBPP多發(fā)生在妊娠晚期，是妊娠期排行首位的癥狀，中國LBPP臨床治療現(xiàn)狀不佳，缺乏專業(yè)的針對性治療和健康指導(dǎo)，導(dǎo)致多數(shù)患者以消極的方式應(yīng)對，極大降低了孕婦日常生活和工作能力。隨著中國二孩政策的開放，孕產(chǎn)婦人數(shù)將迅速增長，同時隨著健康和康復(fù)意識的逐漸增強，專業(yè)的康復(fù)治療和健康指導(dǎo)亟須推廣和普及。

本文文獻檢索策略：

以“l(fā)ow back pain，pregnancy，postpartum”為關(guān)鍵詞檢索PubMed及EBSCO，以“腰痛、妊娠期、產(chǎn)后”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)（CNKI）及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。文獻納入標準：（1）與妊娠期腰痛相關(guān)的前瞻干預(yù)性應(yīng)用研究報告；（2）已在學(xué)術(shù)期刊出版的全文或摘要；（3）僅錄入英文或中文文獻。

作者貢獻：汪敏加進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻/資料收集、文獻/資料整理、撰寫論文、進行論文的修訂；汪敏加、廖遠朋進行文章的可行性分析、負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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