楊宏亮 王美娟 馮志強(qiáng) 張昌

【摘要】 目的：探討認(rèn)知行為療法結(jié)合舍曲林治療青少年抑郁癥的臨床效果。方法：選取2016年5月-2017年5月本院收治的青少年抑郁癥患者92例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合治療組和單純藥物組，各46例。聯(lián)合治療組在接受藥物治療的同時(shí)給予認(rèn)知行為治療，單純藥物組單純給予鹽酸舍曲林藥物治療，觀察比較兩組治療前與治療第4、8、12周的效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療第4、8、12周的HAMD評(píng)分較治療前均明顯下降且隨著治療時(shí)間的增長(zhǎng)評(píng)分逐漸降低，聯(lián)合治療組均明顯低于單純藥物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療第8、12周的SCL-90評(píng)分較治療前及治療第4周均明顯下降且隨著治療時(shí)間的增長(zhǎng)評(píng)分逐漸降低，聯(lián)合治療組均明顯低于單純藥物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于單純用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知行為療法結(jié)合舍曲林治療青少年抑郁癥有較好的效果，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 認(rèn)知行為療法； 青少年； 抑郁癥； 舍曲林

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of cognitive behavioral therapy combined with Fluoxetine in the treatment of adolescent depression.Method：A total of 92 adolescent patients with depression admitted in our hospital from May 2016 to May 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method， they were divided into combined treatment group and single drug group， 46 cases in each group.The combined treatment group was treated with cognitive behavioral therapy while received drug treatment，the single drug group was treated with Fluoxetine hydrochloride alone.The therapeutic effects and adverse reactions before and after treatment 4，8 and 12 weeks between the two groups were observed and compared.Result： The HAMD scores of after treatment 4，8 and 12 weeks were significantly lower than those before treatment and gradually decreased with the increase of treatment time；the combined treatment group were significantly lower than those in the single drug group，the differences were statistically significant （P<0.05）.After treatment 8 and 12 weeks，the SCL-90 scores were significantly lower than those before and after treatment 4 weeks，and gradually decreased with the increase of treatment time；the combined treatment group were significantly lower than those of the simple drug group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the combined treatment group was significantly lower than that in the simple medication group，the difference was statistically significant （P<0.05）.

Conclusion：Cognitive behavioral therapy combined with Fluoxetine has a good effect in the treatment of adolescent depression，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Cognitive behavioral therapy； Adolescent； Depression； Fluoxetine

First-authors address：Shenyang Mental Health Center，Shenyang 110168，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.035

目前抑郁癥作為一種常見(jiàn)的精神類疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，近年來(lái)青少年抑郁癥占抑郁癥患者的比例不斷加重且發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而不斷增加[1]。由于青少年的心理發(fā)育缺乏穩(wěn)定性，常會(huì)面臨如環(huán)境適應(yīng)能力差、學(xué)習(xí)壓力過(guò)大或者人際關(guān)系處理不佳等情形，當(dāng)解決處理此方面問(wèn)題能力不足時(shí)便易產(chǎn)生抑郁癥狀[2]。據(jù)以往研究報(bào)道顯示，青少年產(chǎn)生抑郁癥狀的主要病因有遺傳因素、社會(huì)因素、家庭因素、生活應(yīng)激事件等[3]。其抑郁的主要表現(xiàn)為易有沖動(dòng)行為、情緒波動(dòng)大。有文獻(xiàn)研究表明，當(dāng)青少年患有明顯的抑郁癥狀時(shí)，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)以及服用抗抑郁藥物十分必要[4]。舍曲林藥物既往常被用于青少年抑郁癥方面的研究，部分專家認(rèn)為運(yùn)用舍曲林藥物聯(lián)合心理干預(yù)或單用舍曲林藥物治療均可減輕青少年患者的抑郁癥狀以及自殺行為的發(fā)生率[5]，但是認(rèn)知行為干預(yù)治療聯(lián)合舍曲林藥物治療的臨床效果是否優(yōu)于單純使用舍曲林藥物治療的效果仍不確定[6]。本研究采用舍曲林藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為心理干預(yù)療法和單純使用舍曲林藥物治療對(duì)青少年抑郁癥患者分別進(jìn)行連續(xù)12周的開(kāi)放性治療，探討其臨床療效，以期能夠?yàn)橹委熐嗌倌暌钟舭Y提供更好的治療辦法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月-2017年5月本院收治的青少年抑郁癥患者92例作為研究對(duì)象，其中男43例，女49例，年齡11～18歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國(guó)精神病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第4版中的有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）均為初診抑郁癥且抑郁癥狀至少持續(xù)了6周以上；（3）智商（IQ）測(cè)試均在80分以上；（4）所有患者及家屬均知曉本次研究、自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在使用抗精神藥物治療或其他心理治療；（2）患有癲癇或者雙向情感障礙；（3）具有嚴(yán)重性器質(zhì)性病變；（4）已有嚴(yán)重自傷或自殺傾向。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合治療組和單純藥物組，各46例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 單純藥物組 該組患者經(jīng)歷1周的清洗期后，給予口服鹽酸舍曲林（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格：50 mg×14片），初始劑量10 mg/d，在患者初始服用藥物的3～4周內(nèi)對(duì)藥物劑量進(jìn)行評(píng)估及調(diào)整，逐步增至20 mg（如果該劑量的效果不明顯，可依次逐漸加大劑量直至60 mg）。囑咐患者如果在服用舍曲林期間出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)需要立即就醫(yī)并且調(diào)整舍曲林用藥劑量。每周對(duì)患者進(jìn)行1次以上的隨訪，療程為3個(gè)月。

1.2.2 聯(lián)合治療組 該組在使用舍曲林治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行認(rèn)知行為療法治療。在患者知情同意的前提下，由本院兩名專業(yè)心理咨詢師結(jié)合患者的人格特征、臨床癥狀、人際關(guān)系、家庭環(huán)境等進(jìn)行判斷梳理，形成有針對(duì)性的個(gè)性化的治療方案。治療方案包括：（1）行為技術(shù)：運(yùn)用布置作業(yè)等方式讓患者自行完成。（2）自行認(rèn)知技術(shù)：采用夸張式提問(wèn)、質(zhì)疑式提問(wèn)駁斥不合理信念、布置認(rèn)知家庭作業(yè)，如RET自助表或合理自我分析報(bào)告、改變自我暗示內(nèi)容，幫助患者重新進(jìn)行認(rèn)知建設(shè)，在治療中重新找到自我價(jià)值。（3）情緒技術(shù)：強(qiáng)力與氣勢(shì)的使用、角色扮演、擊潰羞恥練習(xí)等幫助患者擺脫抑郁情緒。干預(yù)40～60 min/次，1～2次/周，療程為3個(gè)月。同時(shí)記錄兩組患者的頭暈、惡心、嗜睡不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前與治療期間第4、8、12周的治療效果采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）和漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）進(jìn)行評(píng)價(jià)[7-8]。其中，HAMD評(píng)分<8分為正常，8～20分為可能有抑郁癥傾向，21～35分為確定有抑郁癥，>35分為重度抑郁癥。SCL-90自評(píng)量表采取1～5分的5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即1分代表無(wú)癥狀，5分代表癥狀嚴(yán)重，依次遞進(jìn)，總分160分即為90個(gè)項(xiàng)目的得分總和，為臨床界限，超過(guò)160分說(shuō)明測(cè)試者可能存在著某種心理障礙，得分越高表示心理疾病癥狀越嚴(yán)重。觀察兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括頭暈、惡心及嗜睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 聯(lián)合治療組男22例，女24例；平均年齡（13.2±4.7）歲；平均病程（7.8±2.9）個(gè)月。單純藥物組男21例，女25例；平均年齡（14.1±4.2）歲；平均病程（8.7±2.0）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前與治療期間的HAMD評(píng)分比較 治療前兩組HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療期間第4、8、12周的HAMD評(píng)分較治療前均明顯下降且隨著治療時(shí)間的增長(zhǎng)評(píng)分逐漸降低，聯(lián)合治療組均明顯低于單純藥物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前與治療期間的SCL-90評(píng)分比較 治療前及治療第4周兩組SCL-90評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療期間第8、12周的SCL-90評(píng)分較治療前及治療第4周均明顯下降且隨著治療時(shí)間的增長(zhǎng)評(píng)分逐漸降低，聯(lián)合治療組均明顯低于單純藥物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于單純用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（字2=21.7，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

青少年抑郁癥作為一種常見(jiàn)的精神疾病如果未采取適當(dāng)?shù)拇胧┘皶r(shí)干預(yù)，很可能直接影響個(gè)人的成長(zhǎng)及學(xué)業(yè)，甚至?xí)霈F(xiàn)社會(huì)功能受損、自尊心低下和高自殺率等危險(xiǎn)因素[9]。認(rèn)知行為療法是抑郁癥治療中的非藥物治療首選方案，也是青少年抑郁的首選治療方法。它通過(guò)認(rèn)知重建的方法來(lái)糾正青少年抑郁癥患者已歪曲的信念，改變不良的思維模式及其伴有的情感、行為等方面，從而有效幫助青少年患者改變由于抑郁癥而產(chǎn)生的消極的思維模式[10-12]。青少年抑郁癥治療的焦點(diǎn)一直都集中在藥物的安全性方面，舍曲林屬于5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物，在青少年抑郁癥治療中研究最多。在一項(xiàng)關(guān)于針對(duì)青少年抑郁癥患者的多種抗抑郁藥物與安慰劑的有效性、耐受性和安全性等的效果比較的研究中[13-14]，篩選了已發(fā)布和未發(fā)布的青少年抑郁癥抗抑郁藥物使用的相關(guān)的雙盲、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，除了舍曲林能夠在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著優(yōu)于安慰劑，其他所有抗抑郁藥的療效相比舍曲林均不顯著，耐受性方面舍曲林也同樣要顯著優(yōu)于度洛西汀和丙咪嗪等其他藥物。

青少年抑郁癥患者在心理治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物進(jìn)行治療時(shí)，心理醫(yī)生會(huì)根據(jù)患病青少年的具體癥狀、表現(xiàn)等特點(diǎn)，靈活交叉地選用心理治療方法以及形式并輔以聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁劑[15-16]，這能夠有效地控制患者的抑郁情緒，從而使青少年抑郁癥治療效果更加快速、有效。本研究的結(jié)果顯示，雖然單純藥物組和聯(lián)合治療組的HAMD量表評(píng)分均隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，且從治療第4周開(kāi)始可以看出，聯(lián)合治療組HAMD評(píng)分均明顯低于單純藥物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說(shuō)明聯(lián)合治療的方法對(duì)青少年抑郁癥患者具有較好的效果，能夠減輕患者的抑郁情緒，加快其抑郁癥的康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，建立針對(duì)青少年抑郁癥的認(rèn)知行為療法聯(lián)合舍曲林的治療方案能夠明顯減輕患者的心理負(fù)擔(dān)、減少患者抑郁復(fù)發(fā)，預(yù)防再發(fā)。此外，在治療過(guò)程中，筆者進(jìn)一步證實(shí)了，來(lái)自家庭和學(xué)校的心理支持不可或缺，更能貼合患者的心理需要，有利于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，更利于青少年患者的身心康復(fù)[17-20]。在之后的隨訪過(guò)程中，也有患者抑郁程度進(jìn)一步減輕等有效反饋。

綜上所述，認(rèn)知行為療法聯(lián)合舍曲林藥物治療青少年抑郁效果顯著，且具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。

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