區(qū)曉毅 廖繼研 李順好 陳贊鋼

【摘要】 目的：觀察本院特色加熱濕化高流量通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）輔助治療中的應(yīng)用效果，探討該病的最佳治療方式。方法：選擇本院2016年7月-2017年12月收治的150例呼吸窘迫綜合征新生兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為A、B、C組，每組50例，均在給予肺泡表面活性物質(zhì)治療后再給予三種不同的通氣方式治療，其中A組使用氣管插管上有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；B組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合鼻塞通氣治療；C組使用本院特色的加熱濕化高流量通氣治療。比較三組治療前后的相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)以及住院時(shí)間、氧療時(shí)間、輔助通氣時(shí)間、臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率。結(jié)果：治療24 h，三組SpO2、PaO2均較治療前明顯升高，PaCO2均較治療前明顯降低（P<0.05）；治療24 h，B、C組的PaO2均高于A組，C組的SpO2高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組的輔助通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B、C組的輔助通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間，均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組的住院時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的總有效率為96.00%、B組為98.00%、C組為98.00%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.514，P=0.773）。C組的VAP和其他并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.00%和10.00%，均明顯低于A組的42.00%、50.00%和B組的36.00%、26.00%（P<0.05）。三組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：加熱濕化高流量通氣是RDS患兒輔助治療的有效方法，對(duì)技術(shù)的要求比較低，可以在其他醫(yī)院推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 加熱濕化高流量通氣； 新生兒； 呼吸窘迫綜合征； 輔助治療

【Abstract】 Objective：To observe the application effect of the characteristic heating and humidification of our hospital in the adjuvant therapy of neonatal respiratory distress syndrome（RDS），and to explore the best treatment modality of the disease.Method：150 cases of neonatal respiratory distress syndrome from July 2016 to December 2017 were analyzed as the research objects，the children were divided into group A，B and C according to the random number table，50 cases in each group.All were given alveolar surfactant treatment followed by three different ventilation methods，group A was treated with invasive ventilator on tracheal intubation，group Bwas treated with non-invasive ventilator combined with nasal congestion ventilation，group C was treated with the hospitals special heat humidification and high flow ventilation.The related blood gas indexes before and after treatment，the clinical effect of time of oxygen therapy in hospital and time of ventilation in the three groups，the incidence of complications and mortality among the three groups were compared.Result：After 24 h treatment compared with before treatment，SpO2，PaO2 were significantly increased in all three groups，and PaCO2 were significantly reduced in all three groups（P<0.05），the PaO2 in group B and group C were higher than that in group A，and SpO2 in group C was higher than that in group A，the differences were statistically significant（P<0.05）.The time of ventilation，oxygen therapy and hospital stay of the three groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）；the auxiliary ventilation time，oxygen therapy time，hospitalization time in group B and C were shorter than those in group A，the differences were statistically significant（P<0.05）；the hospitalization time in group C was shorter than that in group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of group A was 96.00%，group B was 98.00%，group C was 98.00%，there was no significant difference among the three groups（字2=0.514，P=0.773）.VAP and other complications were 14.00% and 10.00% in group C，significantly lower than 42.00%，50.00% in group A and 36.00%，26.00% in group B（P<0.05）.There was no significant difference in mortality among the three groups（P>0.05）.Conclusion：Heating and humidifying high flow ventilation is an effective method of adjuvant therapy for children with RDS，and the requirement of technology is relatively low，so it can be popularized and used in other hospitals.

【Key words】 Heating and humidifying high flow ventilation； Newborn； Respiratory distress syndrome；Adjuvant therapy First-authors address：Yingde City Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center，Yingde 513000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.001

呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）具有高死亡率和高發(fā)病率，其治療比較棘手，一直是新生兒科的難題[1-3]。本研究采用加熱濕化高流量通氣治療新生兒RDS，并與氣管插管上有創(chuàng)呼吸機(jī)和無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合鼻塞通氣兩種方法進(jìn)行比較，目的是用最安全有效的方式治療呼吸窘迫患兒，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月-2017年12月本院收治的150例呼吸窘迫綜合征新生兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒有RDS癥狀體征，X線片檢查為Ⅲ、Ⅳ級(jí)，參考《實(shí)用新生兒學(xué)》中RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，需要進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸者；pH<7.25，血氧分壓（PaO2）<6.65 kPa，二氧化碳分壓（PaCO2）>6.65 kPa。排除標(biāo)準(zhǔn)：有宮內(nèi)感染性肺炎患兒；有肺出血者；復(fù)雜性先天性心臟病、胎糞吸入綜合征患兒；氣漏、濕肺患兒；Ⅲ、Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血患兒；先天性呼吸道畸形。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為A組、B組、C組，每組50例。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者家屬同意。

1.2 方法 所有患兒均給予腸道外營養(yǎng)支持、抗感染治療，芬太尼及咪唑安定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（1）A組在急性肺表面活性物質(zhì)（PS）氣管插管治療后將管拔出，經(jīng)口氣管插管上有創(chuàng)呼吸機(jī)（德國siemens serve ventilator 300A）治療，通氣方式為正壓呼吸和呼氣末正壓，吸氣峰壓20～25 cm H2O，初始氧吸入濃度為0.6～0.8，視患兒情況4 h后逐漸下調(diào)至0.4以下，在患兒面色紅潤有光澤且有穩(wěn)定的生命體征和健康的血?dú)庵笜?biāo)的狀況下，胸部X線片顯示肺通氣狀態(tài)明顯改善，逐漸撤機(jī)，撤離機(jī)械通氣后視情況可改用鼻塞間歇正壓通氣或經(jīng)鼻溫化高流量給氧維持?jǐn)?shù)天。（2）B組患兒PS給藥法同A組，給藥后采用無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合鼻塞通氣治療，通過合適的鼻塞連接KD300GPAP機(jī)（北京康都醫(yī)療公司）采用trPA+AP模式，初調(diào)參數(shù)如下：呼吸末正壓3～6 cm H2O，根據(jù)患兒情況逐漸上調(diào)，最高不大于8 cm H2O，初始吸入氧濃度（FiO）為30%～60%，觀察患兒病情好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定，血氧飽和度（SpO2）保持在90%以上可逐漸撤機(jī)。如呼吸末正壓已達(dá)8 cm H2O，而PaO2仍在50%以下應(yīng)立即采用有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣。（3）C組PS給藥法同A組，給藥后采用本院特色的加熱濕化高流量通氣治療。濕化器（Fisher & Paykel公司），CE0120型鼻導(dǎo)管，管徑0.2 cm。根據(jù)患兒的具體病情調(diào)節(jié)流量和吸入氧濃度，參數(shù)初始設(shè)置：加溫濕化器溫度為37 ℃，F(xiàn)iO2 21%～60%，流量2～8 L/min，撤機(jī)或改有創(chuàng)呼吸機(jī)治療指征同B組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較各組治療前、治療24 h血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)，包括pH值、SpO2、PaO2、PaCO2。

（2）記錄患兒住院時(shí)間、氧療時(shí)間、輔助通氣時(shí)間，評(píng)價(jià)療效。（3）比較各組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）和其他并發(fā)癥（包括支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化癥等）發(fā)生率。支氣管肺發(fā)育不良（BPD）：吸氧≥28 d，或糾正胎齡至36周仍不能停止吸氧。腦室周圍白質(zhì)軟化癥（PVL）與腦室內(nèi)出血（IVH）均由影像學(xué)診斷。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：輔助通氣24 h后癥狀體征消失，PaO2≥6.67 kPa，PaCO2≤6.67 kPa；有效：患兒癥狀體征明顯改善，無吵鬧和躁動(dòng)，PaO2上升1.33 kPa以上或PaCO2較治療前下降1.33 kPa以上；無效：治療后各種指標(biāo)和癥狀都沒有轉(zhuǎn)好的跡象[5]?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組新生兒日齡、性別、胎齡、出生時(shí)體重及1分鐘Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，三組的pH值、PaO2、PaCO2、SpO2的水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療24 h，三組SpO2、PaO2均較治療前明顯升高，PaCO2均較治療前明顯降低（P<0.05）；治療24 h，B、C組的PaO2均高于A組，C組的SpO2高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三組相關(guān)指標(biāo)及療效比較 三組的輔助通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B、C組的輔助通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間，均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組的住院時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。A組的總有效率為96.00%、B組為98.00%、C組為98.00%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.514，P=0.773），見表4。

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較 三組的VAP和其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組的VAP和其他并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.00%和10.00%，均明顯低于A組的42.00%、50.00%和B組的36.00%、26.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組的死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

RDS是新生兒由于缺乏肺表面活性物質(zhì)以及肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟所致的疾病，早產(chǎn)兒由于胎齡短，胎肺尚未發(fā)育成熟，是發(fā)病的主要對(duì)象[6]。近年來早產(chǎn)兒的存活率明顯提高的同時(shí)，RDS的發(fā)病率隨之升高。目前肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣是公認(rèn)的治療RDS的有效方法[7-8]，可明顯改善血?dú)庵笜?biāo)和臨床體重，大大提高了RDS患兒的存活率，但輔助通氣的模式和方法仍值得進(jìn)一步探討，特別是極低、超低出生體重兒，輔助通氣方法的選擇更要慎重。既往一直推行肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合氣管插管機(jī)械通氣治療RDS，可迅速提高患兒的氧濃度，并糾正低氧血癥[9]，但氣管插管機(jī)械通氣在治療的同時(shí)易并發(fā)VAP，而且容易造成新生兒肺損傷、肺氣漏等并發(fā)癥[10-14]。本研究中A組患兒VAP的發(fā)生率高達(dá)42.00%，IVH等并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%。

鼻腔組織不會(huì)被高流量的鼻導(dǎo)管所壓迫，兩者之間存在一定空間的間隔，目前該裝置不僅僅能夠提供充分濕潤的氣體供患兒進(jìn)行呼吸，同時(shí)還能使吸氧的濃度升高，避免氣管內(nèi)喪失水分和流失熱量，鼻腔黏膜也保持濕潤，避免干燥和損傷，還能提供氣道正壓，有利于患兒呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)的改善和黏膜灌注，但是關(guān)于其機(jī)制具體尚無準(zhǔn)確的定論[15-16]。本研究結(jié)果顯示，C組患兒治療24 h的PaO2、SpO2均高于A組，說明其血?dú)庵笜?biāo)改善作用優(yōu)于氣管插管機(jī)械通氣。而且從三種通氣方法對(duì)比的結(jié)果顯示，在輔助通氣時(shí)間、住院時(shí)間、氧療時(shí)間上相比，C組最短，其次是A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見C組綜合效果要顯著優(yōu)于A、B兩組，對(duì)提高疾病的治療效果具有重要意義。

三組并發(fā)癥比較顯示，C組患兒VAP和IVH、PVL等其他并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%和10.00%，均明顯低于A組的42.00%、50.00%和B組的36.00%、26.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。氣管插管機(jī)械通氣不僅會(huì)增加VAP的發(fā)生率，還會(huì)增加肺損傷、肺氣漏等并發(fā)癥發(fā)生率，而且機(jī)械通過時(shí)，機(jī)械振蕩頻率傳入顱內(nèi)，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動(dòng)[17]，因此A組IVH和PVL的發(fā)生率也較高。邰海服等[2]2010年的一項(xiàng)臨床調(diào)查顯示，86%的醫(yī)師認(rèn)為高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣操作簡單，方便護(hù)理；91%的醫(yī)師認(rèn)為可減少鼻部損傷，84%的醫(yī)師認(rèn)為可提高患兒的耐受性。本研究在操作中也發(fā)現(xiàn)高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣操作簡單，技術(shù)對(duì)設(shè)備要求不高，利于氣道管理和護(hù)理，在基層醫(yī)院推廣容易，是較為理想的輔助通氣方法。但由于本研究樣本量較少，而且國內(nèi)加熱濕化高流量通氣在新生兒RDS中的應(yīng)用研究較少，目前的臨床證據(jù)有限，因此需要大樣本的臨床對(duì)照研究加以證實(shí)[18-19]。

綜上所述，高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣治療RDS可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率，患兒不必使用大量的抗生素類藥物進(jìn)行治療，不僅治療效果更好，還節(jié)省了治療時(shí)間和費(fèi)用，起到雙重作用。同時(shí)本新技術(shù)對(duì)于設(shè)備的要求不高，非常適合在基層醫(yī)院推廣，這對(duì)于本院將來的技術(shù)發(fā)展以及課題研究具有一定的促進(jìn)作用。

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