楊永芬 王 銘 劉會欣 李海濱 代 娟 楊學橋

（青縣人民醫(yī)院，河北 青縣 062650）

下尺橈關節(jié)損傷臨床常見，但漏診率高，治療不當往往造成下尺橈關節(jié)慢性不穩(wěn)，臨床表現(xiàn)為腕關節(jié)疼痛、前臂旋轉障礙，嚴重影響患者的生活質量，保守治療效果差，往往需手術治療。2014年7月至2016年2月，我科對41例腕關節(jié)鏡下韌帶重建術治療下尺橈關節(jié)不穩(wěn)的患者，運用分階段康復護理干預，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組下尺橈關節(jié)不穩(wěn)病例41例，男26例，女15例，年齡 23～51歲（平均35.6歲），左腕28例，右腕13例，其中合并陽性尺骨3例，合并三角纖維軟骨盤損傷13例。13例三角纖維軟骨盤損傷者，按照Palmer分型，其中ⅠA型5例，ⅠB型7例，ⅠD型1例，其余病例未發(fā)現(xiàn)合并損傷。

1.2 手術方法 臂叢麻醉，仰臥位，無牽引技術，3/4入口為觀察入路，插入2.7 mm 30°關節(jié)鏡，4/5入口為操作入路，6R、6U入口為輔助入路，鏡下進一步明確下尺橈關節(jié)（DRUJ）不穩(wěn)，探針確認三角纖維軟骨復合（TFCC）損傷情況，鏡下予以相應處理[1]。取腕背側第4/5鞘管間縱切口，顯露下尺橈關節(jié)背側，取腕掌尺側血管神經(jīng)束與屈指肌腱間隙進入，顯露下尺橈關節(jié)掌側。取掌長肌腱，兩端編織縫合留尾線（留待重建韌帶用）。于橈骨遠端尺背側距離月骨窩和乙狀切跡關節(jié)面各約5～8 mm處前后方向打骨道。然后顯露尺骨頸尺側，于尺骨頸和尺骨莖突隱窩之間打骨道，將掌長肌腱穿過橈骨骨道，再用止血鉗經(jīng)三角纖維軟骨盤下方穿過關節(jié)囊，將肌腱兩個游離端經(jīng)尺骨骨道引至尺骨頸處纏繞1周，腕關節(jié)中立位復位下尺橈關節(jié)后拉緊肌腱打結固定。

2 康復護理

2.1 術前健康指導 術前詳細向患者說明康復訓練的重要性，使患者能引起足夠的重視。通過開展多種形式的健康宣教，如講課、資料、個別宣教等，使患者從被動接受轉變?yōu)橹鲃硬扇〈胧┓e極配合，為患者術后順利進行康復訓練做好準備。術前教會患者行腕關節(jié)屈伸，腕關節(jié)旋前旋后，腕關節(jié)尺偏、橈偏的主動及被動練習方法，使患者熟練掌握各項知識，術后盡早進入角色，加快康復。

2.2 術前心理護理 患者因長期慢性疼痛，加上對疾病缺乏正確認識，往往表現(xiàn)為恐懼、焦慮，擔心致殘而影響今后的生活和工作，因此對手術期望值較高，希望術后能盡快緩解疼痛，恢復關節(jié)功能。因此護士多與患者溝通交流，了解患者的心理變化，給予個體化的心理疏導。向患者講解本病的相關知識，重點說明手術后需經(jīng)過較長時間的系統(tǒng)康復訓練，才能達到良好的效果，使患者做好心理準備，積極主動地配合醫(yī)生，順利完成整個手術及康復訓練過程，達到治療效果。

2.3 術后制定康復訓練計劃 由手術醫(yī)生、責任護士、患者共同參與，根據(jù)患者年齡、疼痛耐受程度、預期要求等因素術后制定個體化康復措施，由易到難、循序漸進，每天指導協(xié)助患者完成訓練內(nèi)容，對年齡偏大、內(nèi)科基礎病多、疼痛耐受程度差的患者，降低每日訓練強度，適當延長康復1周。康復訓練分4個階段?？祻湾憻捄罅⒓幢?5～20 min。

2.3.1 第一階段（術后0～4周） 為制動康復訓練階段。石膏固定階段主要是維持正確地保護性制動，減輕水腫和疼痛，防止感染，進行未受累關節(jié)的主動活動，促進血液循環(huán)預防肌肉萎縮。①自術后麻醉消退后，進行拳泵練習。方法：五指實心用力緊握，以五指末端的血液感覺全部被擠出為宜，握拳3～5 s鐘后慢慢放松五指3～5 s，每小時5～10次，拳泵練習能促進靜脈回流減輕水腫。同時輕柔活動肩關節(jié)，每小時5～10次；②石膏護理干預。患者予屈肘腕中立位石膏外固定。抬高患肢，使患肢高于心臟20 cm，以利靜脈和淋巴回流，預防并減輕肢體腫脹。觀察石膏表面有無滲血，發(fā)現(xiàn)石膏表面血跡邊界不斷擴大，提示有活動性出血，及時通知醫(yī)生處理。注意觀察患肢遠端諸指血運、感覺、皮膚顏色、運動情況，如發(fā)現(xiàn)指端腫脹明顯、顏色青紫或蒼白等異常及時通知醫(yī)生，以免出現(xiàn)血腫、感染、筋膜間隔綜合征等情況。

2.3.2 第二階段（術后5～8周） 去除石膏保護性康復訓練階段。在健肢輔助下進行被動腕背伸、掌屈、尺偏、橈偏練習，方法：患肢肘關節(jié)屈曲于體側掌心向下，健手握住患手行腕關節(jié)背神、掌屈、尺偏、橈偏及放松練習，至動作極限停留10～20 s，每個動作 10 次/組，3～5 組/日。

2.3.3 第三階段（術后8～10周） 功能恢復階段。主動進行腕背伸、腕掌屈練習，腕尺偏、腕橈偏練習。方法：患肢手掌心向上或向下平放于桌面，行腕背伸、掌屈、尺偏、橈偏練習。被動腕關節(jié)旋前、旋后練習，方法：患肢肘關節(jié)屈曲于體側，健手握住患側腕，輕輕旋轉腕關節(jié)朝上或朝下，直到產(chǎn)生輕度牽拉但無疼痛，保持數(shù)秒，每個動作10次/每組，3～5組/日。

2.3.4 第四階段（術后10～12周） 功能強化訓練階段。小負荷抗阻力行腕背伸練習，腕掌屈練習。方法：患手掌心向上或向下平放桌面，健手握住患手施加壓力不讓其移動，患手盡量抬腕而進行腕關節(jié)抗阻力的背伸和掌屈練習。主動腕關節(jié)旋前、旋后練習，達到最大范圍堅持5～10 s。每組10次，組間休息30 s，2～4組連續(xù)練習，每日2次。同時進行擰毛巾、擰杯蓋等生活練習，逐漸恢復正常工作。囑患者在每次康復訓練后，如感覺腕關節(jié)腫痛、發(fā)熱，及時采用冰敷，以減輕手部、腕部水腫疼痛，以免影響康復鍛煉的強度和次數(shù)而影響效果[2]。

2.4 出院指導 繼續(xù)強調(diào)康復訓練的重要意義，鼓勵患者克服焦慮、急躁情緒，充分調(diào)動主觀能動性積極配合治療。建立醫(yī)患微信服務平臺，通過圖片和視頻的形式，及時了解患者康復訓練的進程，使患者每一步康復鍛煉都在科學專業(yè)的指導和監(jiān)督下進行。鼓勵患者堅持鍛煉不要松懈，對患者在康復過程中遇到的問題，可給予及時糾偏指正，讓患者感覺到醫(yī)生時刻就在身邊，增強患者康復治療的信心，提高患者康復鍛煉的依從性和康復效果。需要注意，在康復訓練第三、四階段，腕關節(jié)屈伸練習和腕關節(jié)旋轉練習要分開進行，間隔2～3 h，避免互相干擾，影響效果。

3 效果

41例患者隨訪12～19個月，平均16個月，采用改良Mayo腕關節(jié)評定方法進行評定。①疼痛程度：無痛25分、中度或偶爾疼痛20分、中度疼痛但可耐受15分、疼痛劇烈不可耐受0分；②功能狀態(tài)：恢復正常工作25分、可做有限工作20分、能工作，可活動但不能工作15分、因疼痛不能活動0分；③活動范圍：超過 120°為 25 分、 90～120°為 20 分，61～90°為 10 分，31～60°為 5分，≤30°為0分；④握力（與健側對比）為健側的100%為25分，75%～100%為20分，50%～74%為 10分，25%～49%為 5分，0%～24%為 0 分?？傮w評價：優(yōu)：90～100 分，良：80～89 分，可：60～79分，差：＜60分。其中優(yōu)28例，良12例，差1例，優(yōu)良率97.56%。

4 討論

骨關節(jié)外科患者治療的最終目的是，使受傷部位最大限度的、盡快的恢復關節(jié)正常功能，手術治療只是完成了初步的治療工作，要想加速達到這一目的，就必須在醫(yī)護人員的指導下進行科學系統(tǒng)的康復鍛煉，所以康復訓練對關節(jié)疾病患者術后功能恢復十分重要，是恢復關節(jié)肌肉功能不可或缺的手段。傳統(tǒng)觀念往往只重視手術本身，而忽視術后康復的重要性，如果在術后外固定期間和去除外固定后，患者未接受過專業(yè)康復指導，同時患者缺乏醫(yī)療常識、懼怕疼痛，不敢、或不知道如何去鍛煉，勢必會造成關節(jié)的粘連、僵硬，肌肉、關節(jié)囊及韌帶的攣縮，使原有關節(jié)功能受限加重。腕關節(jié)鏡結合韌帶重建術后[3]，通過運用專業(yè)的康復知識，根據(jù)腱骨愈合時間需要12周左右，制定了制動康復訓練階段、保護下進行性康復訓練階段、功能恢復階段、功能化訓練階段的4個階段康復計劃，臨床效果良好，采用改良Mayo腕關節(jié)評定方法進行評定。其中優(yōu)28例，良12例，差1例，優(yōu)良率97.56%，腕關節(jié)自主無痛下活動度范圍較術前明顯改善?？祻碗A段，要循序漸進，切勿急于求成，以免出現(xiàn)韌帶松弛、反應性滑膜炎等情況。制定系統(tǒng)個體化的康復訓練計劃，正確指導并鼓勵患者進行循序漸進安全有效的鍛煉，可提高手術效果，促進腕關節(jié)功能恢復，提高患者滿意度，使患者能早日回歸社會，恢復正常的生活和工作。

〔1〕萬佳，張櫻嚴.腕關節(jié)鏡下治療Ⅰ型TFCC損傷的手術配合[J].護士進修雜志，2016，31（1）：83-84.

〔2〕崔芳，王惠芳，王予彬，等.康復訓練對肩關節(jié)鏡下SLAP損傷術后患者肩關節(jié)功能恢復的影響[J].中國運動醫(yī)學雜志，2013，32（5）：394-395.

〔3〕劉會欣，王銘，楊學橋，等.腕關節(jié)鏡TFCC修整并解剖學重建治療下尺橈關節(jié)慢性不穩(wěn)[J].生物骨科材料與臨床研究，2016，13（2）：73-75.