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口飼布洛芬治療極低出生體重兒動脈導管未閉的臨床護理

2018-01-23 17:31:48李婉婧
天津護理 2018年2期
關(guān)鍵詞:體重兒布洛芬醫(yī)囑

李婉婧

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,天津 300100)

動脈導管未閉(Patent Ductus Arteriosus,PDA)是早產(chǎn)兒發(fā)生概率最大的先天性心臟病,在極低出生體重兒中的一般發(fā)病率約為40%[1,2]。布洛芬作為一種非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑,通過抑制前列腺素合成酶的活性而降低循環(huán)中前列腺素(PG)水平,促進動脈導管平滑肌收縮與閉合[2]。本組30例PDA極低出生體重兒因其本身體重過小、易感染、腸道發(fā)育不完善等自身特殊條件,在口飼服用布洛芬混懸液過程中出現(xiàn)的不同程度的臨床反應,經(jīng)精心治療及護理,效果良好,現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 早期PDA診斷標準[5]24 h內(nèi)由心臟彩色超聲確診為PDA且動脈導管直徑≥1.5 mm;胸部X線片顯示心臟擴大;存在心臟雜音,心臟由左向右分流;心動次數(shù)>160次/分;脈壓差>25 mm;心前區(qū)有明顯搏動;有水沖脈。排除PDA治療的診斷標準[3]:生后1周內(nèi)死亡或自動出院者;存在其他先天性心臟疾病或畸形;染色體異常;生后經(jīng)頭部B超診斷有Ⅲ、Ⅳ級腦室內(nèi)出血;有嚴重高膽紅素血癥的患兒;血清檢測尿素氮<9 mmol/L 或肌酐>140 umol/L;尿量<0.5 mL/(kg·h);血小板<60×109/L;存在尿路出血、血便、氣管內(nèi)吸出血性物、胃內(nèi)抽出血性物或DIC等出血傾向的患兒;有壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的患兒。

1.2 一般資料 本組30例患兒中男13例,女17例;胎齡 27~31 周,平均胎齡(29±0.83)周;出生體重1000~1300 g,平均(1110±109)g;出生后 30 min~6 h 入住 NICU。30 例患兒中24例因存在NRDS遵醫(yī)囑經(jīng)氣管插管給予肺泡表面活性物質(zhì):其中18例配合使用N-CPAP進行輔助呼吸治療。6例因存在嚴重的呼吸暫停且經(jīng)皮測PaCO2>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)而給予有創(chuàng)呼吸機支持呼吸。其余6例極低出生體重兒一般情況尚可,雖伴有偶發(fā)性血氧飽和度下降(不伴心率下降)但可自行恢復至新生兒Tcso2正常范圍(Tcso285%~100%)。本組30例極低出生體重兒在轉(zhuǎn)出NICU時生命體征平穩(wěn),自主呼吸良好,體重增長順利。但動脈導管尚未完全閉合繼續(xù)隨訪觀察。

1.3 治療方法

1.3.1 為避免在給予患兒口飼布洛芬混懸液治療的過程中出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不良反應,給藥前對患兒進行肝腎功能和血常規(guī)等全面檢查。本組30例患兒均在生后3天內(nèi)經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖確診為PDA,且各項檢查指標顯示30例患兒均無PDA關(guān)閉禁忌證。符合布洛芬給藥標準。

1.3.2 本組30例患兒中24例已于生后12 h內(nèi)開始輔助性腸道喂養(yǎng),現(xiàn)以原醫(yī)囑喂養(yǎng)量的半量繼續(xù)喂養(yǎng)[4];其余6例患兒尚未建立腸道喂養(yǎng),遵醫(yī)囑繼續(xù)禁食觀察[2]。在常規(guī)治療與護理的基礎(chǔ)上,為防止患兒嗆咳造成呼吸困難或避免患兒無力吞咽,在無菌技術(shù)操作下為所有極低出生體重兒由口腔至胃內(nèi)安置5#口飼管進行輔助喂養(yǎng)或給藥。于PDA確診后24 h內(nèi),以5%的葡萄糖注射液將布洛芬混懸液(2 g/100 mL)稀釋2倍后,用5 mL注射器抽取藥液至醫(yī)囑劑量于喂奶后30 min通過口飼管緩慢注入胃內(nèi)以減少藥液對胃黏膜的刺激并防止藥液外溢。口飼藥液結(jié)束后以少量滅菌注射用水將口飼管內(nèi)殘留的藥液沖洗干凈以保持口飼管內(nèi)壁清潔,避免因藥液浪費而降低治療效果。首劑布洛芬混懸液給予10 mg/kg,24 h和48 h再分別給予5 mg/kg,均采用口飼給藥的方法。

1.3.3 用藥3~5天內(nèi)為患兒進行彩色多普勒超聲心動圖復查,觀察動脈導管關(guān)閉情況。

2 護理

2.1 基礎(chǔ)護理 極低體重兒除了體重低以外,各器官發(fā)育尚未完善,對外界適應能力差,容易發(fā)生各種并發(fā)癥[4]。PDA是患兒因肺循環(huán)血量增加而導致肺水腫、心力衰竭、呼吸困難等。將患兒安置在多功能暖箱進行保暖,并在身體表面覆蓋質(zhì)地輕柔的小毛毯。根據(jù)患兒每日體重變化及每3 h測量一次體溫調(diào)節(jié)暖箱的溫度及濕度。給予患兒鳥巢式護理,促進下肢屈曲體位,并使其手能觸及毛巾床單,讓患兒有邊界感與安全感[5];遵醫(yī)囑給予外周靜脈營養(yǎng)支持治療,保證充分的營養(yǎng)供給滿足患兒生長需求及水電解質(zhì)平衡。合理使用抗生素預防及控制感染。持續(xù)心電及血氧飽和度的監(jiān)護,監(jiān)測血壓,每2~3 h肺部聽診。注意觀察患兒的膚色,監(jiān)測患兒的呼吸頻率、節(jié)律,有無呼吸暫停,監(jiān)測血氧飽和度的同時監(jiān)測二氧化碳分壓。

2.2 用藥前護理 檢查肝腎功能、血常規(guī)、頭顱B超等。監(jiān)測右側(cè)上下肢血壓以進一步確認有無主動脈縮窄[4]。保持患兒安靜仰臥,護士動作輕柔,用新生兒專用血壓計袖帶,使用多功能心電監(jiān)護儀進行血壓監(jiān)測。早產(chǎn)兒正常血壓為舒張壓25~60 mmHg,收縮壓45~85 mmHg,且下肢血壓明顯高于上肢血壓[4]。同時安撫家屬,耐心解答藥物的治療作用及不良反應,給予充分的心理支持[4]。

2.3 用藥時護理 用藥期間嚴密監(jiān)測出入量及血糖,如出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃潴留、出血及喂養(yǎng)不耐受等異常情況,及時通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生及時處理。在積極治療原發(fā)病的同時,適當控制液體量。繼續(xù)心電監(jiān)護,密切觀察生命體征。

2.4 用藥后護理

2.4.1 做好患兒生命體征、血糖、尿液及尿量變化的監(jiān)測工作并及時做好護理記錄。

2.4.2 嚴格管理特殊用藥的查對和交接班,每班護士必須充分了解患兒的病情和用藥后情況,完全明確重點觀察的癥狀和體征。

2.4.3 用藥3~5天內(nèi)為患兒進行彩色多普勒超聲心動圖復查,觀察動脈導管關(guān)閉情況[6],根據(jù)患兒病情和醫(yī)生的治療方案調(diào)整用藥劑量和護理措施。

2.5 使用布洛芬混懸液進行治療的不良反應及其護理

2.5.1 腎功能的損害 用藥前后嚴密監(jiān)測腎功能。用藥過程中準確記錄24 h出入量,每3 h統(tǒng)計一次出入量,患兒尿量應維持在 1~3 mL/(kg·h),如尿量<1 mL/(kg·h)則應立即報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑及時給予速尿1 mg/kg靜脈推注,以避免布洛芬對腎臟產(chǎn)生毒副作用[7]。本組30例患兒中有2例分別在給予第2劑布洛芬混懸液之后出現(xiàn)少尿,停用2 d布洛芬并給予利尿治療后逐漸好轉(zhuǎn),腎功能檢查正常。

2.5.2 顱內(nèi)出血 本組30例極低出生體重兒中原發(fā)不同程度的IVH 5例,用藥后IVH無加重。但考慮到其中2例原發(fā)IVH情況較嚴重,遵醫(yī)囑停止使用布洛芬。

2.5.3 胃腸道損害 用藥期間每3 h回抽胃液觀察性狀,隨時觀察并記錄患兒有無嘔吐,嘔吐物的量、性狀及顏色,大便的性狀。聽診腸鳴音,注意有無腹脹。如果用藥出現(xiàn)腹脹、嘔吐,且嘔吐物為咖啡色,或大便隱血,立即暫??陲暡悸宸遥⑺蜋z大便常規(guī)及隱血[7]。本組30例患兒中除6例在口飼布洛芬期間禁食以外,其余患兒均存在不同程度的喂養(yǎng)不耐受。其中5例(包括禁食2例)于口飼第二劑布洛芬后于24 h內(nèi)用空針由口飼管從胃內(nèi)共抽出咖啡色粘液<1.5 mL/24 h,遵醫(yī)囑給予10 mL常溫生理鹽水洗胃并予思密達保護胃腸黏膜,其中原輔以胃腸道喂養(yǎng)的3例患兒均給予原醫(yī)囑喂養(yǎng)量的半量進行胃腸道喂養(yǎng)。另1例27+5周、體重1010 g的極低出生體重兒(禁食)因口飼首劑布洛芬后由口飼管從胃內(nèi)抽出咖啡色粘液<1.5 mL/12 h而被停止使用布洛芬。其他患兒療程結(jié)束后胃腸道情況逐漸好轉(zhuǎn),均未發(fā)生消化道出血、腹脹、嘔吐、NEC及腸穿孔。

2.5.4 低血糖 由于使用布洛芬時需要適當控制液體入量,可能出現(xiàn)因熱卡不足而繼發(fā)低血糖。用藥過程中嚴密觀察患兒活力,若出現(xiàn)精神反應弱、肌張力低下或易激惹等癥狀,應警惕低血糖的發(fā)生并及時監(jiān)測血糖[7]。30例患兒在用藥期間無低血糖發(fā)生。

2.5.5 心血管問題 用藥期間持續(xù)心電監(jiān)護,每小時測血壓1次,觀察有無心律紊亂或大范圍頻繁的心率變化。30例極低出生體重兒除4例因原發(fā)病存在偶發(fā)心律不齊,其他患兒心率、血壓均在正常范圍,微循環(huán)未見異常。

2.5.6 血小板 用藥期間觀察患兒皮膚有無瘀斑、瘀點、穿刺部位有無凝血障礙,消化道有無出血指征,大便潛血是否陽性。30例極低出生體重兒血小板值在布洛芬治療治療前后均無顯著差異,皮膚完整無異常。沒有因使用布洛芬而產(chǎn)生出血傾向。

2.5.7 黃疸 用藥期間每6 h測經(jīng)皮膽紅素1次,監(jiān)測黃疸變化情況。30例患兒除了出現(xiàn)生理性黃疸并且在初期進行光療后經(jīng)皮膽紅素全部回歸正常范圍,均不存在黃疸進行性加重。

3 討論

極低出生體重兒由于心肌細胞發(fā)育不成熟,心肌的收縮和儲備能力不足,通過動脈導管發(fā)生的左向右分流加重了左心負荷而容易發(fā)生心力衰竭和肺水腫。同時,極低出生體重兒更易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)。PDA導致的分流引起肺部充血會降低肺泡Ⅱ型上皮細胞的活性而加重NRDS,導致呼吸機撤機困難且增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率,進而加重極低出生體重兒的病情[2]。由于極低出生體重兒的各項器官發(fā)育尚不完善,因此在對本組30例患兒使用布洛芬進行動脈導管未閉的治療時,護理人員加強對患兒生命體征的監(jiān)測,同時在使用藥物前后做好觀察與記錄工作,隨時根據(jù)患兒的病情調(diào)整護理方案,給予患兒有針對性的護理措施,提高藥物治療效果,降低不良反應的發(fā)生率。雖然在目前的研究中尚未發(fā)現(xiàn)因口服布洛芬而造成的不可逆的致死性的不良反應,但由于早期使用布洛芬存在增加極低出生體重兒臟器損傷的可能,因此建議在確定PDA后再遵醫(yī)囑給予布洛芬治療對極低出生體重兒更安全合理。若個別患兒在出院時動脈導管依舊未閉合,醫(yī)護人員應充分給予患兒家屬心理支持,并仔細指導家屬關(guān)于患兒的喂養(yǎng)及護理,定期隨訪。

〔1〕羅昊,盧曉燕,譚瑋,等.動脈導管未閉極低出生體重兒口服布洛芬的效果探討[J].江西醫(yī)藥,2013,48(9):808-810.

〔2〕許德權(quán),蔡家平.早期口服布洛芬治療極低體質(zhì)量兒動脈導管未閉的療效及安全性[J].兒科藥學雜志,2013,19(1):17-19.

〔3〕陳金龍,秦玉明,曹黎明,等.口服布洛芬治療早產(chǎn)低體重兒動脈導管未閉臨床療效觀察 [J].中國婦幼保健,2014,29(29):4821-4823.

〔4〕趙穎.早產(chǎn)極低出生體重兒不同喂養(yǎng)方式的臨床效果觀察[J].天津護理,2017,25(3):201-203.

〔5〕裴小瑜.新生兒護理工作中鳥巢式護理干預的具體措施及效果分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(11):250-251.

〔6〕胡丹元,羅榮眉,余海英.口服布洛芬治療早產(chǎn)兒動脈導管未閉45 例療效觀察和護理[J].福建醫(yī)藥雜志,2007,29(5):164-165.

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