譚 雪 張 楊 孫志文 指導(dǎo) 謝晶日△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱，150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生胃灼熱、反酸等癥狀的一種疾病。發(fā)病率在我國呈逐年增長趨勢。有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國存在本病癥狀的患者數(shù)量約為3.1%，且存在有明顯的地域差異，發(fā)病率隨著年齡增大而逐漸攀升，發(fā)病的年齡多是40～60歲［1］，患者的生活質(zhì)量受到了較大影響。胃食管反流病根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“吞酸”“嘈雜”“食管癉”“噎嗝”等范疇。傳統(tǒng)醫(yī)家認(rèn)為感受外邪。寒熱克胃、脾胃虛弱、情志不遂等為本病的主要病因，其中先天稟賦不足，素體脾胃虛弱為本病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。謝晶日教授是國家名老中醫(yī)，龍江醫(yī)派傳承指導(dǎo)教師，博士研究生導(dǎo)師，學(xué)驗(yàn)俱豐，造詣匪淺，屢起沉疴，對胃食管反流病治療主張從“郁”論治，提出“無郁不成酸”這一重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。筆者有幸聽取導(dǎo)師教誨，現(xiàn)將其基于“無郁不成酸”治療胃食管反流經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “無郁不成酸”理論溯源

謝師結(jié)合古代醫(yī)家的認(rèn)識及現(xiàn)代研究進(jìn)展，認(rèn)為“郁”乃本病形成的重要病因病機(jī)。正如《醫(yī)宗金鑒》［2］在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)得出本病與氣、血、濕、痰、火此五郁有關(guān)，謂“氣郁胸腹脹滿，血郁胸膈刺痛，濕郁痰飲，火郁為熱，及嘔吐惡心，吞酸吐酸，嘈雜噯氣”。陳言認(rèn)為血瘀可導(dǎo)致本病，云“脈遲而澀，為癥瘕咽酸”。由此可得出氣、血、痰、火、濕、食皆可郁而致本病發(fā)生。現(xiàn)代研究也可為本理論提供依據(jù)，因本病的發(fā)生與加重與心理精神因素密切相關(guān)，謝師認(rèn)為大多與情志精神因素相關(guān)疾病都與中醫(yī)的郁有著密切聯(lián)系。有學(xué)者對20例胃鏡提示有反流性食管炎的患者進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，結(jié)果顯示患者臨床表現(xiàn)的輕重與其焦慮抑郁的程度成正相關(guān)［3］。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)［4］對于非糜爛性胃食管反流病患者在常規(guī)使用抑酸治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用抗焦慮藥治療本病可獲更好療效。

《金匱鉤玄》［5］謂“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”。謝師認(rèn)為氣郁乃諸郁形成之本，而氣郁又以肝氣郁結(jié)首當(dāng)其沖，肝氣不暢，失于疏泄，又可導(dǎo)致六郁等病理產(chǎn)物的形成。氣乃血之帥，血乃氣之母，氣機(jī)郁滯，血行不暢，加之久病多瘀，可導(dǎo)致血郁；脾胃居于中州，主運(yùn)化水谷津液，肝氣郁滯易于橫克脾土，脾胃虛損，食滯不化，成為食郁；濕、痰乃人體水液代謝的病理產(chǎn)物，氣機(jī)郁滯，脾氣虧虛可致津液輸布不暢，故而形成濕郁、痰郁；氣有余便是火，且諸郁日久皆可郁而化熱，火郁乃成。諸般郁滯，壅遏中州，氣機(jī)逆亂，加之肝郁克脾，脾氣虧虛，脾胃樞機(jī)不利，脾不升清，胃失降濁，胃氣挾胃濁上逆于食道，導(dǎo)致本病的發(fā)生。

2 辨證論治，重在解郁

2.1 調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁 謝師認(rèn)為治療本病應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治，正如《傷寒論》所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。本病主要發(fā)病于胃和食管，但與肝、膽、脾功能異常密不可分［6］，其主要病機(jī)離不開“郁”。謝師主張應(yīng)用調(diào)暢氣機(jī)作為解除諸郁立法之本，因氣郁為六郁產(chǎn)生的根本因素，故而調(diào)暢氣機(jī)為治療的首選之法。肝氣郁結(jié)乃氣郁之首，且胃乃六腑之一，特性為以降為順，以通為用，故謝師主張以通腑氣從而降胃濁逆之氣，故而調(diào)暢氣機(jī)又分為疏肝理氣和通腑下氣兩方面。疏肝理氣謝師善用柴胡、白芍、佛手、香櫞等藥，柴胡、白芍為疏肝解郁常用藥對，佛手、香櫞有行氣不傷陰之效；針對大便秘結(jié)者，謝師常用大黃、枳實(shí)、厚樸即調(diào)胃承氣湯以通腑泄?jié)?，蕩滌胃腸實(shí)火。根據(jù)便秘輕重程度不同，謝師運(yùn)用大黃的煎服法各異，便秘較重者，大黃予以代茶飲，便秘稍輕者，大黃予以后下。現(xiàn)代藥理研究顯示［7］，生大黃長于瀉熱通便，煎煮過后可減弱苦寒瀉下之力，即所謂的“生瀉熟緩”。針對痰郁謝師運(yùn)用紫蘇梗、茯苓、法半夏、厚樸等即半夏厚樸湯加減，治痰以理氣為要，謝師認(rèn)為開化痰濁時加入行氣藥，可事半功倍。針對食郁善用炒萊菔子、神曲、陳皮、炒麥芽等行氣除滿，消食導(dǎo)滯。對于濕熱郁結(jié)，常用黃連、吳茱萸相配伍，意在取左金丸之意，正如《金匱鉤玄》［5］中所論述“濕熱在胃口上，飲食入胃，被濕熱郁遏……必用茱萸順其性而折之，反佐黃連”。謝師對于黃連和吳茱萸的比例由古方的6∶1改為3∶1，旨在達(dá)藥物辛開苦降的同時防止黃連太過于苦寒傷胃［8］。研究發(fā)現(xiàn)［9］左金丸可減少胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，這可能與其含有小檗堿的苯并二噁茂環(huán)結(jié)構(gòu)起到質(zhì)子泵抑制劑的作用，從而抑制胃酸分泌有關(guān)。針對病程日久，有血瘀癥狀者，謝師臨床常用三棱、莪術(shù)、川芎、當(dāng)歸等藥破血行氣。

2.2 健脾益氣，抑酸和胃 陳士鐸曰“肝經(jīng)既病，何能生心，心無血養(yǎng)，安能生胃氣哉……必至吞酸作嘔矣”［10］，可見木郁可橫克脾胃之土，致運(yùn)納失常，釀生本病。臨床上若見脾胃虛弱者，謝師善用太子參、白術(shù)、白扁豆、薏苡仁等健運(yùn)脾土。同時謝師在臨床治療中強(qiáng)調(diào)中西結(jié)合，即利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，指導(dǎo)臨床用藥，常獲效顯著。在本病治療過程中，謝師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，認(rèn)為本病的發(fā)生多因?yàn)槲敢荷戏催M(jìn)入食管，灼燒食管黏膜所致，所以治療的過程中常運(yùn)用有抑制胃酸作用的藥物。常使用煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅石決明、煅花蕊石等。藥理研究證實(shí)上述幾種藥物都含有豐富碳酸鈣成分，可中和胃酸，且經(jīng)過煅法炮制后其溶出率比在生品中的更高。但謝師認(rèn)為此類藥物長期使用，有礙胃氣，故應(yīng)中病即止，防攻伐太過［11-14］。

3 飲食宜忌，身心同治

《內(nèi)經(jīng)》云“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)……精神內(nèi)守，病安從來”。謝師認(rèn)為本病乃身心同病，強(qiáng)調(diào)平素自我養(yǎng)生調(diào)護(hù)的重要性，囑其平時應(yīng)特別注意保持情緒舒暢。因情志抑郁是肝氣郁結(jié)形成的首要病理因素，且當(dāng)下對于疾病的治療提倡 “生物+心理+社會醫(yī)學(xué)模式”，有證據(jù)提示［3］，心理因素可通過腦—腸軸導(dǎo)致食管高的敏感性增高，輕微的刺激即可導(dǎo)致反酸胃灼熱等胃食管反流病癥狀發(fā)生，并且由于精神心理因素的不良影響，導(dǎo)致抑酸治療本病療效不盡如人意。因此服藥過程中輔以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)對本病療效的提高不可小覷。同時患者應(yīng)忌食易致胃食管反流病發(fā)生的食物，如辛辣油膩刺激性食物，煙酒，高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。每餐進(jìn)食不易過飽，八分飽左右即可，飯后散宜步，1 h內(nèi)不能平躺，睡前4 h禁食水，必要時在睡前將枕頭墊高15～20 cm，以減少反流癥狀的發(fā)生，不穿著緊身衣物，肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥等。重視日常調(diào)護(hù)不僅有利于疾病的好轉(zhuǎn)且能很好地防止疾病復(fù)發(fā)。

4 典型病案

患某，女性，45歲，于2018年1月8日初診。自述時有反酸胃灼熱半年余，常因情緒變化致癥狀加重，未系統(tǒng)診治，每于發(fā)作時自行口服奧美拉唑至癥狀緩解。半個月前又因情志不遂致上癥加重，為求中醫(yī)中藥系統(tǒng)診治，遂至我院門診，于門診行胃鏡檢查，結(jié)果提示：反流性食管炎（A級）?，F(xiàn)證見面色少華，形體適中，表情自然，反酸胃灼熱，噯氣，右脅隱痛，晨起口苦口干，納差，眠差，大便干結(jié)，4～5 d 1次。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷為反流性食管炎，中醫(yī)辨病為吞酸，辨證為肝胃郁熱證，治法為疏肝和胃、瀉熱通腑，輔以健脾抑酸。方藥：柴胡15 g，白芍15 g，黃連15 g，吳茱萸 5 g，佛手 15 g，香櫞 15 g，陳皮 10 g，炒麥芽 20 g，生白術(shù) 20 g，大黃 10 g（單包代茶飲），枳實(shí) 10 g，厚樸10 g，煅海螵蛸30 g，煅浙貝母30 g。7劑，每日1劑，水煎300 mL，早飯前0.5 h，晚飯后0.5 h溫服，叮囑患者注意日常調(diào)護(hù)，保持情緒舒暢。2018年1月15日二診，自述偶有反酸燒心，右脅隱痛，噯氣，晨起口苦口干均明顯好轉(zhuǎn)，仍納食不香，眠差，大便1日2行，舌脈同前。上方去香櫞、煅浙貝母，大黃由代茶飲改為后下，加神曲10 g，焦山楂10 g，煅石決明30 g，7劑，煎服法如前。2018年1月22日三診，自訴反酸胃灼熱基本消失，自覺情緒較以前舒暢，右脅隱痛消失，口干口苦明顯減輕，大便日1行，舌質(zhì)淡紅，少許白膩苔，脈滑。上方去煅海螵蛸、煅石決明、神曲、焦山楂，續(xù)服5劑，煎服法如前，以鞏固療效。隨訪1個月未復(fù)發(fā)。

按：此案例為中年婦女，平素易于情志郁結(jié)，肝郁化火，繼而橫克脾胃之土，導(dǎo)致肝胃郁熱。脾胃為中焦運(yùn)化之樞紐，樞機(jī)不利，胃氣挾胃濁上逆，故而出現(xiàn)反酸胃灼熱，口干口苦；肝經(jīng)布兩脅，氣機(jī)郁滯，經(jīng)輸不利，故右脅肋部隱痛、噯氣；脾胃虧虛，納運(yùn)失司，故納食不馨；氣機(jī)不利，大腸不能傳化糟粕，故大便秘結(jié)；胃不和，擾亂神志，則臥不安；舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑皆為肝胃郁熱之征象。方中以柴胡、白芍配伍疏肝解郁，黃連、吳茱萸清泄肝胃郁火共同為君。臣以大黃、枳實(shí)、厚樸通泄胃腸郁火，生白術(shù)健運(yùn)脾胃，且生白術(shù)尚有通便之效。佐以佛手、香櫞助柴胡、白芍疏肝解郁，佛手、香櫞尚有行氣而不傷陰之效，陳皮、炒麥芽助白術(shù)健脾行氣消食，煅海螵蛸、煅浙貝母輔黃連、吳茱萸抑酸降逆和胃。諸藥合用，配伍合理，共奏疏肝和胃、瀉熱通腑、健脾抑酸之功。二診中患者肝郁癥狀好轉(zhuǎn)，遂去香櫞；大便好轉(zhuǎn)，故大黃由代茶飲改為后下，以減輕通腑之功，防攻伐太過，有傷正氣；仍納差，故加神曲、焦山楂開胃醒脾，消食導(dǎo)滯，寐差，故將煅瓦楞子改為煅石決明，煅石決明不僅可抑酸降逆，還可重鎮(zhèn)安神。三診中，患者諸證明顯好轉(zhuǎn)，反酸胃灼熱基本消失，故去煅海螵蛸、煅石決明防止礙胃，納可，故去神曲、焦山楂防止胃酸產(chǎn)生過多致病情反復(fù)。

5 結(jié) 語

胃食管反流病是肝脾胃病科的高發(fā)病。西醫(yī)治療主要使用質(zhì)子泵抑制劑，僅能減少胃酸量，不能改善食管自我調(diào)節(jié)的功能，故臨床癥狀易反復(fù)，中醫(yī)中藥在治療本病過程則能恢復(fù)食管及胃腸道自我調(diào)節(jié)，有著顯著的優(yōu)勢［15］。謝師根據(jù)自己40多年業(yè)醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及當(dāng)下社會環(huán)境，提出“無郁不成酸”理論，認(rèn)為本病的發(fā)生與六郁皆有密切關(guān)系，主張從郁論治。臨床以調(diào)暢氣機(jī)、疏肝解郁、健脾益氣、抑酸和胃為治療大法的基礎(chǔ)上加以辨證施治，并強(qiáng)調(diào)本病乃身心同病，治療過程中應(yīng)身心同調(diào)，為臨床治療本病提供了新的方向。