安紅梅 胡 兵

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)風(fēng)病分類有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、腦風(fēng)、五臟風(fēng)、漏風(fēng)與泄風(fēng)、偏風(fēng)與風(fēng)痱、勞風(fēng)、癘風(fēng)等。與腦病密切相關(guān)有腦風(fēng)、首風(fēng)、偏風(fēng)（偏枯）等，強(qiáng)調(diào)了病變的部位為巔頂，病因?yàn)轱L(fēng)等。學(xué)習(xí)這些風(fēng)病的分類原則、癥狀特點(diǎn)、病機(jī)分析等，對(duì)腦病臨床具有重要指導(dǎo)意義。

1 對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中肝風(fēng)的認(rèn)識(shí)

肝風(fēng)，一是指風(fēng)邪犯肝而引起的病證［1］?！端貑枴わL(fēng)論》云“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)……肝風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，善悲，色微蒼，嗌（咽）干，善怒，時(shí)憎女子，診在目下，其色青”。強(qiáng)調(diào)了肝風(fēng)善怒特點(diǎn)。肝主疏泄，為厥陰風(fēng)木之臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，體柔而性剛，主升主動(dòng)。《素問·生氣通天論》說 “風(fēng)客淫氣，精乃亡，邪傷肝也”。張隱庵云“風(fēng)木之邪，內(nèi)通肝氣，肝主藏血，肝氣受邪，則傷其血矣”［2］。肝失疏泄，情志失常，善悲善怒，陰血虧虛，肝陽(yáng)易亢，易犯煎厥等腦病。如《素問·脈解》云“所謂少氣善怒者，陽(yáng)氣不治……肝氣當(dāng)治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中更多的是運(yùn)用有諸內(nèi)則形諸外的類比邏輯的方法，“風(fēng)”不僅僅是病因的概念，也是一類癥狀的高度概括［3］。故肝風(fēng)另一理解，是指出風(fēng)邪致病的特征性癥狀，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“風(fēng)勝則動(dòng)”?！端貑枴ちo(jì)大論》言“風(fēng)勝乃搖”，概括了風(fēng)邪致病出現(xiàn)的癥狀多以振動(dòng)、抽搐、搖動(dòng)為特點(diǎn)，似肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的特征［4］。張景岳云“內(nèi)風(fēng)者，五臟之本也……五風(fēng)由內(nèi)而生，則絕無外證”。病起于內(nèi)，呈風(fēng)之狀，故稱內(nèi)風(fēng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，強(qiáng)調(diào)了振掉、搖動(dòng)、眩暈等病癥，指出內(nèi)風(fēng)之證，與肝有關(guān)［5］。葉天士認(rèn)為內(nèi)風(fēng)乃身重陽(yáng)氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。故腎水不足，不能滋養(yǎng)肝木，則“厥陽(yáng)化風(fēng)鼓動(dòng)”，加之“煩勞陽(yáng)升”，擾動(dòng)清竅，引發(fā)眩暈［6］。

2 腦病急性發(fā)作關(guān)鍵病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)陽(yáng)上擾

臨床所見中醫(yī)腦病系統(tǒng)疾病常有眩暈、疼痛、肢麻、肉瞤、震顫、抽搐、強(qiáng)直、喎僻、不遂、語(yǔ)謇、流涎甚至卒然昏仆、兩目上視、角弓反張等癥狀，恰與風(fēng)性相符，其中又多與筋脈關(guān)聯(lián)，病變?cè)诟?，即所謂肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。對(duì)《素問·至真要大論》中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。吳崑注云“風(fēng)之類不同，故曰諸風(fēng)。掉，搖也。眩，昏亂旋運(yùn)而目前玄也，乃風(fēng)木動(dòng)搖蔽翳之象。肝為木，故屬焉”。高士宗云“諸一時(shí)卒暴筋強(qiáng)而直，屈伸不能，乃足厥陰肝經(jīng)之病。厥陰主風(fēng)，故皆屬于風(fēng)”［7］。

國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授認(rèn)為頭為 “諸陽(yáng)之會(huì)”“清靈之竅”，風(fēng)陽(yáng)之邪等侵?jǐn)_清空常引發(fā)頭痛、眩暈、痙證、閉證、癇證、急驚風(fēng)等發(fā)作［8］。眩暈急性發(fā)作期患者的類肝陽(yáng)化風(fēng)證可出現(xiàn)眩暈欲仆、視一成二［9］。朱廣旗教授認(rèn)為痙攣性斜頸的主要病因病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)［10］。汪受傳教授認(rèn)為癲癇發(fā)作時(shí)，往往風(fēng)、痰、驚、瘀夾雜出現(xiàn)，肝風(fēng)為一重要的病機(jī)［11］。

胡建華教授認(rèn)為在治療痙證、癲癇、眩暈等腦病急性發(fā)作期，抓住肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)陽(yáng)上擾這一主要病機(jī)，以平肝息風(fēng)為治療大法，結(jié)合肝風(fēng)善怒、陰血易虧的特點(diǎn)，配合疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎、緩急止痙等法，可提高臨床療效［12］。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝風(fēng)理論指導(dǎo)腦病急性發(fā)作的防治

3.1 平肝息風(fēng)，緩急止痙法治療痙證 《素問·至真要大論》曰“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”?！杜R證指南醫(yī)案》首先闡述了痙證和肝臟的關(guān)系，認(rèn)為“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛疭厥矣”。

案例1：患某，女性，35歲，因“頸項(xiàng)強(qiáng)直活動(dòng)不能4月”于2007年6月4日來門診就診?；颊?個(gè)月前有感冒、勞累，情緒欠佳后出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)向左側(cè)，并固定于左側(cè)位，不能活動(dòng)。疑為頸椎病，行針灸治療、服用西藥泰必利等未見好轉(zhuǎn)，漸加重。家屬訴夜間熟睡后頸部可以放松，清醒后轉(zhuǎn)向左側(cè)并固定。伴有口干、心慌、頭暈、頭部稍有抖動(dòng)，乏力。飲食、睡眠、二便均可。?？茩z查：被動(dòng)體位，頸部向左側(cè)歪斜，右側(cè)胸鎖乳突肌僵硬，頸部活動(dòng)向右側(cè)不能。輔助檢查：頸椎MRI、頭顱MRI未見異常。既往有頭痛病史。舌脈：舌尖紅，苔薄，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：痙證（肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上擾）。西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸。治法：平肝息風(fēng)、緩急止痙。方用天麻9 g，鉤藤 15 g，石決明 30 g，白芍 30 g，甘草 9 g，淮小麥30 g，大棗 9 g，丹參 30 g，柴胡 12 g，郁金 12 g，百合15 g，知母 15 g，僵蠶 9 g，制大黃 9 g。 7劑，每日 1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。二診：1周后患者頭暈、心慌消失，略有怕冷感，右側(cè)胸鎖乳突肌僵硬略有好轉(zhuǎn)，舌尖紅，苔薄，脈弦細(xì)，右寸口脈浮，上方改白芍60 g，加生黃芪 15 g，白蒺藜 15 g。14劑，服法同上。三診：服藥21劑后頸部可向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，有口苦、納呆、心煩，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦。去制大黃9 g，加用黃連6 g，枳實(shí)15 g，竹茹9 g。14劑，取黃連溫膽湯之意，服法同上。四診：服藥35劑后，坐、躺時(shí)頭均可向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，但協(xié)調(diào)性差，有納呆，乏力明顯，情緒一般，舌質(zhì)淡、苔黃膩，脈弦細(xì)，處方加用清熱化濕佩蘭15 g，14劑，盡心調(diào)制，服法同上。五診：患者頸部活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但走路快時(shí)可引起頭部向左側(cè)抽動(dòng)，雙手寫字有抖動(dòng)感，大便干，舌質(zhì)紅，苔略黃膩，脈弦細(xì)，予以原處方合礞石滾痰丸加減，并加用本院院內(nèi)制劑蝎蜈膠囊（全蝎、蜈蚣），增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)作用。該患者前后共治療半年，于2008年1月7日復(fù)診時(shí)諸癥緩解，頸部活動(dòng)自如，情緒可，無口苦，無手抖，大便可。治療期間西藥曾間斷小劑量服用黛力新、氯硝西洋、泰必利、氟哌啶醇。聯(lián)合針灸和刮痧治療。2017年夏季曾因其他疾病前來咨詢，告知痙攣性斜頸一直未復(fù)發(fā)。

痙攣性斜頸是肌張力障礙疾病中的一種，局限于頸部肌肉。由于頸部肌肉間斷或持續(xù)地不自主地收縮，導(dǎo)致頭頸部扭曲、歪斜、姿勢(shì)異常。一般30～40歲發(fā)?。?3］。發(fā)作時(shí)頭頸部明顯的異常運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)常置患者于尷尬無助的境地，生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，可造成勞動(dòng)力喪失及極大的身心痛苦，患者求治愿望迫切，發(fā)病機(jī)制與遺傳易感性及皮層可塑性應(yīng)答過程異常有關(guān)，目前尚無根治方法［14］。此患者稟賦不足，操勞過度，情志不暢，久之致肝腎陰虛，陰不斂陽(yáng)，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)亢化風(fēng)而致痙。痙證病在筋脈，屬肝所主，尚與心、脾等臟腑關(guān)系密切。該患者治以天麻鉤藤飲、百合知母湯、黃連溫膽湯、礞石滾痰丸等經(jīng)典方劑而取得痊愈。

3.2 平肝息風(fēng)、健脾利濕法治療眩暈 《素問·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切。肝風(fēng)疏泄太過，氣機(jī)上逆，則變?yōu)閮?nèi)風(fēng)，擾動(dòng)腦神及清竅，表現(xiàn)為眩暈癥狀［15］。從肝論治眩暈，兼顧患者體質(zhì)因素及病機(jī)演變的不同，配合運(yùn)用健脾利濕、補(bǔ)腎活血等綜合辨證論治而取效。

案例2：患某，男性，35歲，因“頭暈伴頭目脹痛半年”于2016年9月20日來門診就診?；颊甙肽昵耙蚰X梗死后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作頭暈，行走欠穩(wěn)，漂浮感明顯，頭目脹痛，部位固定，有緊縮感。伴健忘，近期反應(yīng)較前遲緩，右側(cè)肢體乏力伴酸痛，口苦口黏，困倦，納可，二便可。?？茩z查：眼震（-），四肢肌力、肌張力可，無共濟(jì)失調(diào)，雙側(cè)腱反射可，雙側(cè)病理征（-）。輔助檢查：頭顱MRI平掃：左側(cè)基地節(jié)區(qū)軟化灶，左側(cè)側(cè)腦室旁及額葉白質(zhì)內(nèi)腔隙性缺血灶；右側(cè)上頜竇及左篩竇小囊腫，左側(cè)上頜竇少許炎癥。頭顱MRA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段血管附壁血栓形成，管腔中度狹窄。左側(cè)大腦中動(dòng)脈、基地動(dòng)脈未見明顯異常?；颊呒韧心X梗死病史半年，目前口服西洛他唑、拜阿司匹林抗血小板聚集；患者有高脂血癥病史多年，目前口服阿托伐他汀降脂穩(wěn)斑。舌脈：舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：眩暈（肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脾虛痰濕）。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥期、高脂血癥。治法：平肝息風(fēng)，健脾，清熱利濕。方用天麻鉤藤飲合四妙丸加減：天麻9 g，鉤藤15 g，丹參15 g，白芍15 g，陳皮 9 g，姜半夏 9 g，川牛膝 15 g，桑寄生 15 g，炒白術(shù) 15 g，澤瀉 30 g，葛根 30 g，黃柏 15 g，蒼術(shù) 15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，煅磁石 30 g，石菖蒲12 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。二診：腦電及地形圖檢查回報(bào)：輕度異常，記錄中伴散在或不規(guī)則或段狀θ波活動(dòng)?；颊哳^暈頭痛均較前好轉(zhuǎn)，仍訴有困倦乏力感。辨為中焦不足，氣虛清陽(yáng)不升、推動(dòng)無力，加用黨參12 g，合原方中炒白術(shù)、茯苓取四君子湯益氣健脾之意，經(jīng)調(diào)治1個(gè)月后患者眩暈消失。

眩暈的病位在于清竅，病變臟腑與肝、脾、腎密切相關(guān)?；颊唠m為中青年男性，因先天稟賦不足，后天調(diào)攝失宜，平素脾虛，中焦運(yùn)化不足，素有痰濕；加之飲食不節(jié)，情志不遂，肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)火攜痰上擾清竅，發(fā)為本病，舌脈亦為佐證。本案主癥如頭暈、頭目脹痛、有緊縮感等為肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證的特征表現(xiàn)；而諸多痰濕兼證如痰濕阻竅表現(xiàn)為嗜睡、健忘、反應(yīng)遲緩，痰濕留滯肌膚經(jīng)絡(luò)則肢體乏力酸痛，故治療上既要平肝息風(fēng)，又勿忘健脾清熱利濕。

3.3 平肝息風(fēng)，清熱化痰法治療癇證 癇證平素多有宿痰伏心，一旦肝氣失常，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則肝風(fēng)挾痰濁，蒙蔽清竅引發(fā)神志異常而急性發(fā)病?！端貑枴て娌≌撈吩啤叭松胁“d疾者，病名為胎病，此得之在母腹中，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也”，明確指出了先天因素在本病發(fā)生中的重要作用。朱丹溪在《丹溪心法·癇》中指出 “癇證有五……無非痰涎壅塞，迷悶孔竅”，對(duì)痰濁與病癥的發(fā)病關(guān)系進(jìn)行了探討。從肝論治癇證，勿忘補(bǔ)益脾腎先后天，并化痰開竅。

案例3：患某，男性，23歲，因 “反復(fù)發(fā)作四肢抽搐6年”于2017年3月24日來診?；颊?011年6月起，有四肢僵硬抽搐，呼之不應(yīng)，口吐白沫，持續(xù)1～2 min左右，無尿失禁，每周1次。服用苯妥英鈉半年，仍然每周1次，改用卡馬西平（2片，每日2次），可控制發(fā)作，每年發(fā)作1～2次。目前服用奧卡西平（1.5片，每日2次）。半月前發(fā)作1次，今年已經(jīng)發(fā)作2次。與2011年相比發(fā)作程度更為嚴(yán)重：有昏倒不自知，四肢僵硬，抽搐等，伴有口苦口黏，口中異味，睡眠多夢(mèng)，健忘，腰酸，晨起疲乏，飲食可，二便可，無明顯心煩。既往否認(rèn)高血壓、否認(rèn)糖尿??；出生6個(gè)月時(shí)有1次高熱驚厥史；2010年眼睛激光手術(shù)后。專科檢查：神清，語(yǔ)利，顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射正常，未引出病理征。輔助檢查如下。頭顱MRI：左側(cè)視神經(jīng)管上方異常信號(hào)。腦電圖：中度異常腦電圖，右側(cè)額前中顳區(qū)慢波及尖慢波。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：癇證（肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰熱內(nèi)擾，兼脾腎不足）。西醫(yī)診斷：癲癇。治法：平肝息風(fēng)、清熱化痰、補(bǔ)益脾腎。處方：天麻 9 g，鉤藤 15 g，僵蠶 9 g，丹參 15 g，白芍 15 g，黃連 6 g，枳實(shí) 15 g，竹茹 12 g，石菖蒲 12 g，蒼術(shù) 15 g，青礞石 30 g，桑寄生 15 g，藿香 15 g，黃芩 9 g，百合 9 g，知母6 g，山藥30 g，陳皮9 g。14劑。每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。二診：患者癲癇未發(fā)作，口腔異味減輕，口黏消失，睡眠夢(mèng)多改善。有口苦，晨起有黃痰，納食可，大便可。患者自述長(zhǎng)期以來情緒欠佳。舌質(zhì)淡，苔白膩有好轉(zhuǎn)，脈弦滑。處方：上方減陳皮9 g，加郁金12 g，改黃芩15 g，以增強(qiáng)化痰開竅和清熱的作用?；颊邎?jiān)持服用2個(gè)月，后期隨訪，未再發(fā)作。

癲癇的治療著重在風(fēng)、痰、火、虛四方面［16］。該患者出生6個(gè)月時(shí)有高熱病史，脾腎不足，長(zhǎng)期情緒欠佳，肝郁脾虛，化痰生濕，日久痰熱內(nèi)擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，反復(fù)發(fā)作?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》云“病初發(fā)歲一發(fā)，不治月一發(fā)，不治月四五發(fā)”，說明癲癇隨著病程的推延，發(fā)作次數(shù)會(huì)增加，病情將逐步加重。本病治療的目的旨在控制其再發(fā)作，當(dāng)控制本病發(fā)作的方藥取效后，一般不應(yīng)隨意更改，否則往往可導(dǎo)致其大發(fā)作。該患者中西藥聯(lián)用，效果良好。因蟲類藥具有良好減輕和控制發(fā)作的效果，對(duì)各類證候均可在辨證處方中加用，故方中應(yīng)用了僵蠶。

4 結(jié) 語(yǔ)

上述痙證、眩暈、癇證等腦病急性發(fā)作期，從肝風(fēng)論治，平肝息風(fēng)法運(yùn)用得當(dāng)，取得療效，可減緩發(fā)作。由于腦病大多病程冗長(zhǎng)，癥情繁復(fù)，休作有時(shí)，故要根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病多虛”等理論，抓住主證，辨證精確，加減用藥。對(duì)于“久病入絡(luò)”的患者，選用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬衣等類藥物入絡(luò)搜風(fēng)，止瘀化痰。對(duì)于“久病多虛”患者，多補(bǔ)益脾腎，疏肝解郁，養(yǎng)血安神。結(jié)合“發(fā)作時(shí)治標(biāo)，休止時(shí)補(bǔ)虛”，據(jù)證標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，提高療效，預(yù)防再次發(fā)作。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作，蘊(yùn)含著豐富的臨床應(yīng)用內(nèi)容，對(duì)中醫(yī)臨床思路和方法具有重要的指導(dǎo)意義。其肝風(fēng)理論指導(dǎo)中醫(yī)腦病臨床的實(shí)踐，內(nèi)涵豐富，值得深入挖掘。