安亞娟 何海浪 虞蓓蓓 周賢梅△

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210009；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）現(xiàn)已成為全球最流行的疾病之一，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD進程中的重要環(huán)節(jié)，反復急性加重易致患者肺功能下降速度加快，氣流受限呈進行性發(fā)展［1］。現(xiàn)代醫(yī)學多運用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素輔以化痰藥等控制病情，然而中醫(yī)在治療AECOPD中亦可取得獨特的療效。AECOPD可歸屬中醫(yī)學“喘證”“肺脹”范疇?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發(fā)汗則愈”，即指出肺脹的病機為外感風邪，引動飲邪，運用風藥發(fā)汗解表。然而風藥在AECOPD的應用并不局限于此，筆者將進行詳述。

1 AECOPD的病因病機

中醫(yī)學認為AECOPD的基本病機為風邪外襲、引動伏痰，病位在肺，涉及脾、腎、肝三臟，病理因素為痰飲，病性本虛標實，肺臟氣虛，外邪引動伏飲，肺氣斂降功能失調(diào)，發(fā)為本病?！督饏T要略》認為肺脹的病機為水飲內(nèi)蓄，外感觸發(fā)，外感病邪以風寒、風熱等為主。風寒者，風氣終歲常在，寒氣冬季當令，風邪升揚開泄，兼寒侵襲人體，肺失肅降，可發(fā)呼吸短促、咳喘氣逆等癥；風熱者，邪首犯肺，煉液為痰，痰阻氣道，肺失宣發(fā)，則見呼吸不暢、胸悶咳喘等癥；肺病日久，清濁之氣出入失常，致脹滿不適；及脾則肺脾兩虛，及腎則肺腎兩虛，氣喘癥狀日益加重，肺腎兩虛，終病及心，出現(xiàn)喘脫危癥?！督饏T要略》將肺脹分為寒飲郁肺證，痰濁壅塞證，水飲內(nèi)結(jié)證，水飲上迫證，飲熱互結(jié)、熱盛于飲證，飲熱互結(jié)、飲盛于熱證六個證型論治。吳勉華主編的《中醫(yī)內(nèi)科學》將急性加重期分為痰濁壅肺證、痰熱郁肺證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證、肺脾氣虛證論治［2］。王至婉等提出痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證、肺腎氣虛證為AECOPD的常見證候［3］。筆者在寒飲郁肺、痰濁壅肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證、肺腎兩虛證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證的基礎上，從臟腑論治AECOPD，并分析風藥在其中的功效。

2 風藥的認識

金代張元素所著《醫(yī)學啟源》中最早提出“風藥”一詞，其歸納的“風升生”一類味薄之藥為可謂后世風藥之濫觴［4］。李東垣繼而著眼于藥味、藥性明確了“風藥”的含義，提出“味之薄者，清風藥是也，此助春夏之升浮也”。以柴胡、葛根、防風、羌活、藁本等藥為代表，詳細論述了風藥在治療脾胃疾病時的功效。清代徐大椿認為質(zhì)輕氣盛者皆為風藥。近世醫(yī)家對風藥認識多著眼于藥物的功效，主要有兩種觀點。一是指能祛除表邪一類藥，即祛風發(fā)散解表，多治療外感風邪之表證的一類中藥；二是善治“風”之藥物，包括祛除外感風邪和平息內(nèi)風、外風之藥。即中藥分類中解表藥、祛風濕藥、平肝息風藥及其他兼治風功效之藥均屬風藥范疇。包括解表藥中的辛溫解表藥、辛寒解表藥；祛風濕藥中的祛風寒濕藥、祛風濕熱藥、祛風濕強筋骨藥；平肝息風藥中的息內(nèi)風、祛外風藥；其他如具有祛風通絡藥、祛風化痰藥、養(yǎng)血祛風藥等。隨著現(xiàn)代中醫(yī)界對風藥的深入研究，發(fā)現(xiàn)其功效廣泛，除疏風解表、祛風濕、平肝息風等一般功效外，亦有健脾、補腎、疏肝等功效。風藥多性味辛，現(xiàn)代藥理研究表明辛味藥多富含揮發(fā)油、生物堿、黃酮及氨基酸等有效成分。揮發(fā)油具有鎮(zhèn)靜、解熱、抗炎、抗菌、收縮及舒張平滑肌、擴血管、降低血管阻力、改善微循環(huán)、平喘、止咳、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等藥理作用，對于AECOPD患者的氣道炎癥、平滑肌痙攣、血管損傷等具有較好的改善作用［5］。但因風藥性味辛散，易傷津耗氣，用量不宜過大，需根據(jù)癥候表現(xiàn)靈活增減。

3 風藥在AECOPD中的應用

3.1 從肺論治

3.1.1 疏風祛邪，辛散解表 AECOPD的病機關(guān)鍵以本虛為主，病位在肺。肺在體合皮，皮毛為一身之表，開竅于鼻，肺虛則易感外邪，邪氣襲經(jīng)皮毛、口鼻，內(nèi)合于肺，肺失宣降，可出現(xiàn)咳嗽氣喘等癥狀。AECOPD多因外邪引動伏痰而發(fā)，以風寒、風熱多見，《傷寒論》之六經(jīng)辨證闡述六淫邪氣未祛、表證未解，則病邪多由淺入深傳變，病情加重，故此時應以祛風解表為要，防止病邪入里稽留。風寒者，治以疏風散寒，如常用麻黃湯、桂枝湯加減；其中麻黃專于宣肺氣、開腠理、透毛竅而發(fā)汗，配伍桂枝可助麻黃解表，使發(fā)汗力倍增，又可暢行營陰?，F(xiàn)代藥理研究［6］發(fā)現(xiàn)桂枝中的桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原兒茶酸等化學成分，具有抗病毒、抗菌、解熱、抗炎，擴血管、神經(jīng)保護等藥理活性。風熱者，治以疏風清熱，如麻杏石甘湯加減；其中麻黃可散表邪，外達熱邪，配石膏使肺氣宣通而助里熱，清泄肺熱而不礙暢表，共成辛涼宣泄之功，復肺升降之職。臨床上疏風解表藥多用麻黃、桂枝、生姜、荊芥、防風等。現(xiàn)代中藥藥理研究提示［7］荊芥中荊芥內(nèi)酯成分可通過抑制神經(jīng)中樞系統(tǒng)，降低發(fā)熱模型大鼠體溫，發(fā)汗、解熱作用顯著。防風中的主要活性成分有色原酮、香豆素、揮發(fā)油等，現(xiàn)代藥理作用集中于解熱、抗炎等，且高劑量防風的解熱作用與阿司匹林相近［8］。

3.1.2 宣降肺氣，化痰平喘 肺主通調(diào)水道，為水之上源。外邪侵襲，肺失宣發(fā)，水液布散功能異常，聚而為痰，蘊積于肺，阻塞氣道，肺氣上逆，出現(xiàn)喘逆癥狀，針對AECOPD，痰阻氣道致氣機逆亂者，治以宣肺降氣為主，兼以化痰平喘?！侗静菥V目》曰“麻黃遍徹皮毛，故專于發(fā)汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也”。即麻黃可開皮毛之郁閉而使肺氣壅遏逆亂得平息。痰濁水飲寒熱交錯，據(jù)風藥不同功效臨證加減亦有所不同。外寒內(nèi)飲者，咳逆喘息，痰多稀薄，惡寒背冷，理氣之余，溫肺化飲，常用方劑如小青龍湯、射干麻黃湯加減，其中風藥細辛除痰下氣，振肺之陽，配伍麻黃宣肺氣，共奏溫肺化飲之功。李楊等研究發(fā)現(xiàn)單葉細辛可能通過下調(diào)寒飲射肺模型大鼠呼吸系統(tǒng)白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎性因子的表達，減輕和控制炎癥反應，進而控制病情，起到降泄肺氣之功［9］。韓俊艷等研究細辛的藥理活性，認為細辛揮發(fā)油可明顯對抗組胺和乙酰膽堿所引起的支氣管痙攣，細辛醇提物對離體肺灌流量的影響為先短暫降低后持續(xù)增加，當然其抗炎、鎮(zhèn)靜作用也與其平喘化痰作用相關(guān)［10］。若痰濁為著，肺實喘滿，合蘇子降氣湯加減，方中略加風藥生姜散肺寒，雖為佐藥，但痰濁之證本虛標實，本愈虛標愈實，治本在肺，溫散肺寒體現(xiàn)出治病求本求因之妙；若飲郁化熱，或痰熱內(nèi)盛，咳嗽喘逆，煩躁胸滿，合越婢加半夏湯加減，方中生姜散飲降逆，與半夏同用補降逆之力，增化痰之效。

3.2 從脾論治

3.2.1 燥濕化飲，健脾升清 COPD反復急性發(fā)作，肺病日久，子盜母氣，脾氣易損，運化失司，致肺脾兩虛，針對AECOPD肺脾兩虛者，治療上應肺脾兼顧。肺宣降行水，水液得以正常的輸布和排泄；脾主運化，為水液代謝的樞紐，散精于肺，使水液得以正常的生成與輸布。肺脾兩臟功能協(xié)調(diào)，水液代謝運行通暢。若脾失健運，水濕內(nèi)生，聚為痰飲，影響肺臟，肺宣降失司，導致咳喘、呼吸不暢等癥；再者，水濕潴留，作為致病因素，亦可困脾，脾虛加重。此時，病標在肺，但其制在脾，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。又治濕不治脾，非其治也，從脾臟論治，治以祛濕化飲。李中梓曰“地上淖澤，風之即干”，即風藥可祛除濕邪。對于治療AECOPD患者，脾虛痰飲內(nèi)停而見胸悶、憋氣、喘促等癥者時，加風藥祛濕邪，以達燥濕脾健之效。濕去脾健，痰飲不聚則呼吸順暢，為風藥之用。如常用蒼術(shù)燥濕健脾、祛風散寒。許晨曦等探究蒼術(shù)對痰濕困脾模型大鼠的治療作用，結(jié)果顯示蒼術(shù)通過抑制ADH合成和釋放，增加排尿量，促進體內(nèi)積聚的水、鈉排泄，降低大腸含水量，從而調(diào)節(jié)機體的水/電解質(zhì)平衡來實現(xiàn)燥濕健脾的作用［11］。中醫(yī)學認為“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，即肺生理功能的維持有賴于脾氣運化水谷，水谷之精的濡養(yǎng)，因此，脾氣健，則肺才能保證清氣、谷氣的正常運行，保證正氣的生成。例如葛根可升脾胃清陽之氣，趙益等研究發(fā)現(xiàn)，葛根與黃芩等配伍應用可通過抑制炎癥因子分泌，改善模型大鼠腸組織的受損情況，與健脾藥物合用，療效顯著［12］。

3.2.2 引經(jīng)報使，補而不滯 脾氣主升，有升舉內(nèi)臟之功，脾臟功能正常，胃腸亦可維持正常生理功能，脾病則影響腸道功能，肺與大腸相表里，又母病及子，必然影響肺臟的正常功能，治療上以健脾升陽為主，方劑多運用補中益氣湯加減。本方中加少量升麻氣輕而味薄，可疏散風熱，又可引氣上行于足陽明胃、太陰脾經(jīng)，藥達病所，使得藥物升舉脾胃之陽，補肺氣，暢肺氣，達祛風邪兼平喘止咳共施之妙意；正如李時珍說“升麻、柴胡，引升發(fā)之氣上行”。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)升麻對氯乙酰膽堿、組織胺和氯化鋇所致的腸管痙攣均有一定的抑制作用，作用于脾胃臟腑。再者，補脾之藥多偏于滋膩，易阻礙氣機，加風藥羌活，性味雄烈，上達宣通肺氣，肺氣升降有序，宣降有司，則脾臟之精微可得以輸布，使補而不滯。例如柴胡皂苷對兔離體腸管有增強蠕動的作用，可降低胃蛋白酶活性，對應急性大鼠的胃潰瘍有保護作用［13］。否則，脾臟精微輸布不暢，滯留本臟，影響脾臟的生理功能，消化功能受損。

3.3 從腎論治：補腎納氣，利水化濁

腎主納氣，中醫(yī)學認為肺為氣之主，腎為氣之根，病久肺虛及腎，金不生水，腎虛攝納無權(quán)，氣浮于上，則氣喘明顯，動即喘甚。腎藏精，為一切功能的基礎。李勇枝［14］認為腎虛與免疫功能有關(guān)，腎虛者均存在細胞免疫低下的共性。AECOPD以呼吸淺短難續(xù)，張口抬肩者為主要表現(xiàn)者，病及腎臟，治以補腎納氣，常用平喘固本湯、補肺湯加減風藥，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，祛風藥具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用［15］。例如防風多糖可誘導免疫細胞增殖，提高免疫細胞的殺傷活性，具有免疫增強作用，提高機體免疫功能［16］。伴肺臟虛寒者，加干姜、細辛溫肺散寒。現(xiàn)代藥理研究［17］發(fā)現(xiàn)干姜中生姜精油成分可抑制肉芽組織增生，減輕幼年大鼠胸腺質(zhì)量，使腎上腺質(zhì)量增加，抑制垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能。腎主水，可調(diào)節(jié)人體水液輸布和排泄作用，人體濁液下輸于腎，形成尿液排出。“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”為主要表現(xiàn)者，病機關(guān)鍵為腎陽虛弱，水濕不化，脾陽虛，蒸騰上肺不利，廢濁無以排出，上泛則出現(xiàn)面浮水腫、迫肺則咳喘，痰清稀等表現(xiàn)，治療上應溫腎納氣，利水化濁，兼以補脾臟［18］，常用真武湯合五苓散加減，臨床加麻黃、羌活、蒼術(shù)等祛風之藥可使?jié)駶嶂皬谋矶l(fā)。

3.4 從肝論治：疏肝理氣，息風止痙

肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機?！度驑O—病證方論》言“氣郁生涎（痰），變生諸證”，即肝郁氣滯，影響肺氣舒利，肺氣不利，氣滯痰生，則出現(xiàn)氣喘；肝調(diào)暢神志，肝氣郁而化火，木火刑金，加重肺疾，情志活動異常反過來又影響肝之疏泄。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中注解“風生木，木生肝，內(nèi)外之氣相通也”。即風氣通于肝，在調(diào)肝時可考慮“風藥”輔以疏肝理氣，調(diào)暢神志［19］，改善 COPD患者因長期氣喘出現(xiàn)的精神抑郁、焦慮癥狀。COPD急性加重期出現(xiàn)神志改變，咳逆喘促，咯痰不爽者，病機關(guān)鍵為肝氣不疏，肝風內(nèi)動，應以疏肝為法，常用方劑如柴胡疏肝散，方中風藥柴胡疏肝氣之滯，又主升肝膽之氣，疏散半表半里之邪，肝膽之氣疏利，則肺氣暢，暢而平喘?，F(xiàn)代藥理研究表明柴胡三萜皂苷類化合物，可通過抑制大腦組織海馬區(qū)酶的表達與活性、減少神經(jīng)細胞凋亡而起到抗抑郁，調(diào)節(jié)情志的作用［20］。臨床常用具有疏肝之效的風藥有薄荷、桑葉、菊花等。肝在體合筋，對于肝郁痰蒙，引動肝風，伴肢體瞤動，氣道拘攣而喘者，治以滌痰、開竅、息風，常用滌痰湯加減，方中膽南星，功以息風定驚，清熱化痰，風動尤著者，加用僵蠶、蜈蚣息內(nèi)風等。臨床諸多醫(yī)家常使用蜈蚣祛風通絡以消散肺內(nèi)伏痰頑瘀，達解痙平喘之效。藥理研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻可通過改善白細胞含量，改善微觀血瘀的狀態(tài)來緩解炎癥，進而達到解痙的作用，不同于直接舒張支氣管平滑肌的機制［21］。

4 結(jié) 語

AECOPD以咳嗽痰多、喘促明顯為主要表現(xiàn)，中醫(yī)多運用化痰止咳平喘之法。筆者論述了風藥在中醫(yī)辨治AECOPD中的應用，總結(jié)出風藥在治療AECOPD的功效，再臨證加減。此外，風藥在肺系其他疾病如咳嗽變異性哮喘、喉源性咳嗽，心系疾病如高血壓、冠心病，腎系水腫、泄瀉及血證等運用亦頗為廣泛［22］，作用機理值得探析，為臨床應用提供更多的理論基礎。