謝桂楠 高 晟 趙 凱 生曉迪 楊月萍 毛亦佳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

隨著經(jīng)皮冠脈介入治療的快速發(fā)展，造影劑使用愈趨普遍。造影劑腎?。–IN）發(fā)生率呈逐漸升高趨勢(shì)。CIN已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后的常見并發(fā)癥，并伴有較高的死亡率和持續(xù)性腎功能不全［1］。CIN是指接受造影劑3 d內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷，其血清肌酐絕對(duì)值為44.2 μmol/L或較基礎(chǔ)肌酐值增加25%，同時(shí)排除其他引起腎功能損害的原因［2］。造影劑腎病發(fā)病率的日益增長(zhǎng)給冠心病PCI術(shù)后患者的身體健康、心理健康、生活質(zhì)量帶來了不良影響，同時(shí)加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前治療CIN以西醫(yī)為主，中醫(yī)治療本病尚在起步階段。故筆者從中醫(yī)角度探討造影劑腎病，以拓寬造影劑腎病的治療思路。

1 西醫(yī)對(duì)造影劑腎病的認(rèn)識(shí)

造影劑發(fā)生的機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為CIN的發(fā)生與腎血流動(dòng)力學(xué)的改變、腎臟缺血、腎小管毒性損傷、氧自由基損傷、造影劑造成管腔堵塞等因素有關(guān)，其危險(xiǎn)因素包括自身腎功能不全、糖尿病、造影劑種類劑量、年齡、心衰、高血壓及使用腎毒性藥物有關(guān)［3］。水化療法可加速造影劑在體內(nèi)的排泄，從而降低造影劑對(duì)人體產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)［4］，為西醫(yī)治療的主要方法。其他研究熱點(diǎn)主要集中于抗氧化劑、他汀類及血管擴(kuò)張劑的研究。目前臨床上除水化外，對(duì)于 CIN的發(fā)生尚無明確有效的預(yù)防方法。

2 中醫(yī)對(duì)CIN的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 外邪致病是外在原因 從中醫(yī)范圍思考，造影劑為外來濁毒之邪，入侵體內(nèi)久易影響水液及血液的輸布與排泄。人體的體液代謝離不開腎的蒸騰氣化，脾氣的運(yùn)化以及三焦的通調(diào)水道作用?！端貑枴ぴu(píng)熱論》云“腎者水臟，主津液”，因此腎的蒸騰氣化起著主宰作用。外邪入侵，壅滯三焦水道，津液輸布失常，在體內(nèi)環(huán)流遲緩，或滯留局部，因而津液不化，聚濕生痰，痰濁阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢久則血瘀；脾健運(yùn)失暢，納化失司則惡心、嘔吐，水液的吸收、傳輸和布散障礙，水液停滯，則產(chǎn)生痰飲；腎蒸騰氣化失常，關(guān)門不利，津液排泄障礙，濁毒停留，而發(fā)生尿少，水腫等病理變化。

2.2 臟腑虛損是內(nèi)在原因 老年人接受PCI治療后CIN的發(fā)病率明顯高于其他人群［5］?！端貑枴ぴu(píng)熱論》云“邪之所湊，其氣必虛”，人體在正氣相對(duì)虛弱，抗邪無力的情況下，邪氣方能乘虛而入。一方面，老年人臟腑虧虛，腎氣不足，造影劑進(jìn)入體內(nèi)，加重了腎的排泄負(fù)擔(dān)，排泄失暢，毒邪停聚，從而損傷腎功能；另一方面，腎陰腎陽(yáng)是各臟腑陰陽(yáng)之根本，各臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，日久必累及于腎，損耗腎中精氣，導(dǎo)致腎陰腎陽(yáng)失調(diào)，因此有“久病及腎”之說，老年人基礎(chǔ)病較多，五臟六腑之病久則皆及于腎，加重腎的負(fù)擔(dān)，損傷腎之功能?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩啤澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水生病也”。

本病主要病因病機(jī)為外邪入侵，濁毒之邪停留，加之臟腑虛損，從而影響血液運(yùn)行速度，氣血運(yùn)行不暢，久之成血液瘀積黏稠，從而出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率減低，腎小球灌注減少等癥狀。本病病位在腎，與脾、三焦有關(guān)，病性在為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為“濕”“毒”“瘀”，“本虛”主要為脾腎虧虛。

3 中醫(yī)對(duì)造影劑腎病的治療

3.1 急性期祛邪排濁為主 CIN的急性期患者以水腫、尿少為主，當(dāng)祛濕排毒、利尿通滯，方用八正散加減。方藥如下：瞿麥、車前草、澤瀉、生梔子、甘草、大黃、土茯苓。因苦寒之藥多敗脾胃，故可加黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益肺脾之氣，又兼利水之效；若嘔吐、呃逆，舌苔厚膩者，加竹茹、生姜和胃止嘔；若腹脹，水腫甚者加大腹皮、益母草利水消腫；若口渴、心煩者，加瓜蔞、竹葉生津止渴。方中以為瞿麥利尿通淋為君，使?jié)岫局坝尚”愣ァ＼嚽安?、澤瀉、土茯苓為臣，三者均為利尿通淋之常用藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示，車前草水提物可保護(hù)腎小球腎炎大鼠，其機(jī)制可能與清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及抑制腎小球纖維化有關(guān)［6］；澤瀉具有較強(qiáng)的利尿作用，其提取物三萜類化合物是其利尿的主要化學(xué)成分［7］；土茯苓在治療泌尿生殖系統(tǒng)方面療效顯著［8］；佐以生梔子清泄三焦，通利水道，加強(qiáng)君臣利水通淋之效。現(xiàn)代藥理研究顯示生梔子具有較強(qiáng)的清熱解毒、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化等作用［9］。大黃蕩滌邪熱，使?jié)駸嵊纱蟊愣ァ４鳚嵮芯勘砻鞔簏S能夠抑制血小板聚集和黏附作用，促進(jìn)血液流變學(xué)指標(biāo)改善，抑制炎癥早期由于毛細(xì)血管通透性的增加所致的水腫、滲出；甘草調(diào)和諸藥為使藥，兼能清熱解毒、緩急止痛［10］。

3.2 恢復(fù)期補(bǔ)虛扶正為主 恢復(fù)期經(jīng)瀉下后多以氣虛乏力、小便不利、四肢不溫為主，當(dāng)以補(bǔ)腎健脾，方用濟(jì)生腎氣丸加減：冬蟲夏草、熟地黃、山藥、山茱萸肉、茯苓、澤瀉、附子、牛膝。若乏力納差甚者，加黨參、黃芪益氣健脾；若水腫甚者，加桂枝溫陽(yáng)化氣逐飲；若口中黏膩、舌淡苔白脈濡者，加藿香、佩蘭芳香化濕；若口渴者，加麥冬、生地黃生津止渴。方中冬蟲夏草補(bǔ)肺益腎，熟地黃、山藥養(yǎng)陰中之真水，山茱萸肉、附子化陰中之陽(yáng)氣，茯苓、澤瀉、牛膝化陰中之滯，使氣化于精。冬蟲夏草可有效預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生有研究顯示：PCI術(shù)后冬蟲夏草治療組CIN的發(fā)生率低于常規(guī)治療組，冬蟲夏草治療組血清肌酐的平均水平及肌酐較基礎(chǔ)值升高水平明顯低于常規(guī)治療組［11］；地黃甘溫而味厚，滋陰養(yǎng)血，且能生精補(bǔ)髓壯骨，為補(bǔ)益肝腎之要藥［12］；山藥補(bǔ)脾健胃、益腎澀精，具有促進(jìn)消化吸收、降脂、降糖、促進(jìn)免疫等藥理作用［13］；山茱萸肉補(bǔ)益肝腎、調(diào)氣補(bǔ)虛，具有抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)等藥理作用［14］；茯苓強(qiáng)心利水，可降低水飲內(nèi)停大鼠的水液潴留［15］；附子補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒除濕，徐碩研究表明附子可興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，降低大鼠腎上腺內(nèi)抗壞血酸含量，增加尿中17-酮、類固醇的排泄［16］；牛膝引藥下行，《藥性解》云“牛膝引諸藥下行，宜入足少陰經(jīng)以理諸疾”，同時(shí)兼利尿通淋之功。

3.3 輔助療法 針刺治以益氣啟閉、通利水道，取穴如下：足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、水道，以上穴位直刺1寸，太溪、復(fù)溜直刺0.5寸，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。其中，足三里補(bǔ)脾以利水，水道通利疏泄，二者助脾運(yùn)化水濕；三陰交通調(diào)三陰經(jīng)氣血，消除瘀滯；關(guān)元為任脈與足三陰交會(huì)穴，能溫補(bǔ)下元，鼓舞膀胱氣化；關(guān)元、氣海為補(bǔ)氣助脾腎運(yùn)化水濕；太溪為足少陰腎經(jīng)原穴及輸穴，復(fù)溜為腎經(jīng)經(jīng)穴，二者助腎臟溫陽(yáng)化氣利水。臨床研究表明，針刺足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、水道等穴可降低CIN的發(fā)生率，且可降低Scr峰值、尿KIM-1、IL-18、NGAL含量，保護(hù)行PCI治療的2型糖尿病患者［17］。 此外，藥浴、穴位貼敷、灌腸、中藥茶療法均可改善腎臟血液循環(huán)，可供參考［18］。

4 病 案

患某，男性，78歲，于2018年3月5日初診，因“間斷胸悶憋氣1周，加重4 h”入院?；颊咦栽V1周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸悶憋氣，胸骨段呈憋悶感，放射至左側(cè)肩背部，伴四肢乏力?；颊哂谌朐呵? h胸悶胸痛癥狀加重，自服硝酸甘油癥狀緩解不明顯。遂就診于本院急診，查心電圖：竇性心律，V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高 0.3～0.5 mV，CK-MB 7.56 ng/mL，CTnI<0.05 ng/mL，肌酐 112 μmol/L，隨機(jī)血糖：16 mmol/L。既往冠心病、糖尿病病史；吸煙40余年，每日20支。入院診斷：1）冠心病 急性前壁心肌梗死心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)）；2）2型糖尿病。術(shù)前予雙聯(lián)抗血小板、水化、吸氧等對(duì)癥治療，查冠脈造影：LM未見明顯狹窄，LAD自近段完全閉塞，LCX近段可見70%狹窄，OM1開口85%狹窄；RCA近段至遠(yuǎn)段彌漫病變，最重處60%狹窄，后側(cè)支遠(yuǎn)段80%狹窄?？紤]LAD為罪犯病變，遂于LAD病變處置入2枚支架。患者術(shù)后胸痛緩解，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠、抗凝等處理。術(shù)后48 h復(fù)查血肌酐：153 μmol/L，較入院肌酐值升高＞25%，診斷CIN成立。癥見神清，精神可，無明顯胸悶憋氣，無嘔吐，雙下肢輕度腫脹，納少，睡眠欠佳，尿量少，大便可，舌淡，苔黃膩，脈濡細(xì)。中醫(yī)治以祛濕排毒、利濕通淋，予八正散加減：車前草20 g，澤瀉15 g，生梔子15 g，甘草 10 g，大黃 8 g，土茯苓 15 g，山藥 15 g，黃芪15 g。水煎服，日1劑，早晚分服。治療1周后患者癥狀緩解，復(fù)查肌酐：130 μmol/L。尿量較前明顯增加，雙下肢腫脹減輕，伴氣虛乏力、四肢不溫，納差，睡眠可，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)腎健脾，方用濟(jì)生腎氣丸加減：草精 20 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸20 g，茯苓20 g，牛膝15 g，黃芪30 g。 繼續(xù)治療1周，后出院轉(zhuǎn)至門診治療至血肌酐正常，癥狀消失，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：患者為老年男性，診斷為急性心肌梗死合并糖尿病，因行介入治療而使用造影劑，于術(shù)后48 h后出現(xiàn)尿少、雙下肢輕度腫脹、血肌酐較基礎(chǔ)值增加了41 μmol/L等情況，故診斷為CIN。參其脈癥，當(dāng)為濕熱濁毒郁阻證，故中藥予八正散加減祛濕清熱，通利濁毒；經(jīng)攻邪后患者出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛等癥狀，故予腎氣丸溫補(bǔ)脾腎。

5 結(jié) 語

西醫(yī)對(duì)CIN發(fā)病機(jī)制尚不明確，其治療也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)主要為外邪入侵，濁毒停留，阻礙血液運(yùn)行速度，從而出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率減低及腎小球灌注減少。本病病位在腎，病性在為標(biāo)實(shí)本虛，標(biāo)實(shí)為“濕”“毒”“瘀”，“虛”主要為脾腎虧虛。治療初期應(yīng)以祛濕排毒為主，恢復(fù)期當(dāng)以補(bǔ)益脾腎為主，配以針刺等法隨證治療。中醫(yī)治療CIN仍在起步階段，造影劑腎病的治療仍然在不斷探索中，我們應(yīng)當(dāng)繼承發(fā)展中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，拓寬CIN的防治思路。