師 成 張 旭 辛 越 閆鳳茹

1.引言

1.1 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式背景及意義 自1999年我國進(jìn)入老齡化社會，中國人口老齡化呈迅速發(fā)展趨勢。預(yù)計(jì)到2020年，老年人口將達(dá)2.48億[1]，到2025年我國將成為超老年型國家。在決勝全面建成小康社會的新時(shí)期，面對嚴(yán)峻的社會養(yǎng)老形勢，如何提高老年健康服務(wù)質(zhì)量以及推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)融合發(fā)展成為了構(gòu)建健康老齡化社會的關(guān)鍵。

作為一種將醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”重點(diǎn)在“養(yǎng)”不在“醫(yī)”。同時(shí)它也并非單純在養(yǎng)老服務(wù)中簡單地嵌入醫(yī)療服務(wù)，而要將二者進(jìn)行科學(xué)的合理的融合[2]。在廣大城市社區(qū)，老年人口中具有一定自理能力和活動(dòng)能力的低齡老年人占較大比重，對于這部分人群，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式可以兼顧家庭和社會，并可享受康復(fù)保健、護(hù)理照護(hù)及精神心理和文化活動(dòng)等方面的服務(wù)。這對促進(jìn)老年人生命質(zhì)量的提升具有積極意義。

1.2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式現(xiàn)狀 在我國，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制雖然出現(xiàn)較晚，但發(fā)展趨勢向好。目前，北京、上海等地已就構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行了卓有成效的探索。然而由于在概念和功能劃分問題上仍未形成統(tǒng)一的指導(dǎo)方針，諸如“社區(qū)照料護(hù)理系統(tǒng)不完善，不能全部覆蓋需要服務(wù)的人群”，“服務(wù)內(nèi)容不能滿足老年人多樣化需求，缺乏基礎(chǔ)性醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)[4]”，“政府補(bǔ)貼不足，社會資本參與養(yǎng)老事業(yè)積極性不高”，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才匱乏，護(hù)理人力資源缺口尤其嚴(yán)重”等問題普遍存在。

在國外，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制較為成熟的國家有美國、英國、日本、新加坡等。其中，美國的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合受眾廣、服務(wù)好，已形成了極有借鑒意義的完善機(jī)制。其主要由四部分組成：一是社區(qū)“退休之家”，提供全托養(yǎng)老服務(wù)；二是社區(qū)“托老中心”，提供日托養(yǎng)老服務(wù)；三是以介于家政服務(wù)員和醫(yī)院護(hù)士之間的家庭護(hù)理員提供養(yǎng)老服務(wù)為主，老年人互幫互助為輔的“互助養(yǎng)老”模式；四是由遍布美國50個(gè)州的非營利性機(jī)構(gòu)“居家養(yǎng)老院”義工提供的大眾化養(yǎng)老服務(wù)[3]。美國市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，其社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)偏向于以老年人的實(shí)際養(yǎng)老需求為供給導(dǎo)向，并具有功能完備、服務(wù)全面等特點(diǎn)。

2.社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合SWOT-PEST分析

2.1 SWOT-PEST分析法概述 SWOT-PEST分析法指將SWOT分析和PEST分析結(jié)合，在考慮到研究對象優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇、威脅的同時(shí)，將政治、經(jīng)濟(jì)、社會、技術(shù)等方面的因素也進(jìn)行全面系統(tǒng)地分析比較。通過將二者的四個(gè)分析因素相互交叉，對研究對象進(jìn)行更全面深入的剖析，有助于系統(tǒng)全面地認(rèn)識目前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所處的情境。

2.2 基于SWOT-PEST分析法的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式分析

2.2.1 優(yōu)勢因素：①政治優(yōu)勢：《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》等政策文件的相繼實(shí)施，把推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)列為加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重要工作。②經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制可就近滿足老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，大幅減少患者不必要的花銷，減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；社會也節(jié)省了一大筆由于長期住院而消耗的醫(yī)保資金和醫(yī)療資源。③社會優(yōu)勢：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制將保健、照護(hù)、康復(fù)服務(wù)引入老年人所居住的場所，符合老年人的思想觀念和心理狀態(tài)，賦予現(xiàn)代社會“孝文化”新的體現(xiàn)形式。④技術(shù)優(yōu)勢：“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在城市社區(qū)中的應(yīng)用拓展了社區(qū)養(yǎng)老的思維，醫(yī)療復(fù)健技術(shù)的進(jìn)步也為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施提供了一定技術(shù)支持。

2.2.2 劣勢因素：①政治劣勢：我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制起步較晚，同時(shí)針對社會辦社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)相關(guān)監(jiān)管機(jī)制不完善，一些優(yōu)惠政策未能得到完全落實(shí)。②經(jīng)濟(jì)劣勢：我國90%老年人以退休金為主要收入來源，可支配水平低，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的購買意識和能力不足。③社會劣勢：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要服務(wù)對象為社區(qū)內(nèi)老年人，對新生事物的接受能力較弱，容易導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合得不到相應(yīng)支持。④技術(shù)劣勢：社會普遍存在對老年人護(hù)理的關(guān)鍵誤解：照護(hù)人員只需照顧老年人基礎(chǔ)起居即可。但事實(shí)上社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人員不僅需要考慮老年人日常生活，更要接受專業(yè)的醫(yī)療急救、康復(fù)護(hù)理、保健養(yǎng)生方面的訓(xùn)練。目前，我國在養(yǎng)老護(hù)理人力資源培養(yǎng)領(lǐng)域還未建立起成熟的體系。

2.2.3 機(jī)遇因素：①政治機(jī)遇：2017年8月出臺的《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》要求“將養(yǎng)老資源向居家社區(qū)服務(wù)傾斜…進(jìn)一步擴(kuò)大護(hù)理型服務(wù)資源，大力培育發(fā)展小型化、連鎖化、專業(yè)化服務(wù)機(jī)構(gòu)[5]”2017年10月18日，習(xí)總書記在十九大報(bào)告中將“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展[6]”作為實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的舉措之一。②經(jīng)濟(jì)機(jī)遇：隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府對于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)投入的資金不斷增加?！笆濉逼陂g，我國政府公共財(cái)政用于養(yǎng)老支出的資金規(guī)模年均增長13.3%。預(yù)計(jì)到2025年，公共財(cái)政用于養(yǎng)老支出的資金規(guī)模將達(dá)到250億元[7]。同時(shí)隨著近年來越來越多的企業(yè)進(jìn)入到養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，為這一領(lǐng)域注入了充足的社會資金。③社會機(jī)遇：“看病難、看病貴”現(xiàn)象倒逼醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)可以有效安置醫(yī)療行業(yè)及養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中閑置資源。④技術(shù)機(jī)遇：大數(shù)據(jù)時(shí)代下“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的結(jié)合能使我國養(yǎng)老行業(yè)更加先進(jìn)化、信息化與智能化。

2.2.4 威脅因素：①政治威脅：當(dāng)前關(guān)于社會資本引入和醫(yī)保報(bào)銷制度在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的銜接問題亟待完善，還未形成統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)濟(jì)威脅：資金來源多元化可保證一項(xiàng)措施的延續(xù)性。目前政府承擔(dān)絕大部分的資金供應(yīng)，社會資本深入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的道路依舊漫長，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資渠道單一。③社會威脅：作為新興養(yǎng)老方式，社會對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信任度或較低。④技術(shù)威脅：2016年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有44482人，表明社區(qū)推廣醫(yī)養(yǎng)服務(wù)缺乏配套智力支持；其次，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生中選擇在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)的比重較低，技術(shù)人才不足是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合前進(jìn)道路上不可忽視的問題。

3.對策建議

3.1 推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型 目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要以滿足基本醫(yī)療需求為目的，集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健于一體的安全、便捷的服務(wù)體系尚未完全建立[8]。筆者認(rèn)為，相較于醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏的農(nóng)村地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有的醫(yī)療衛(wèi)生資源獲取便利性對城市老年人并非重點(diǎn)考慮問題；同時(shí)其很難在醫(yī)療技術(shù)水平上取得對各級公立醫(yī)院的競爭優(yōu)勢，自身亦存在醫(yī)療資源閑置問題。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)不妨轉(zhuǎn)移到“日常保健-病中照護(hù)-愈后康復(fù)”上來，在提供“喘息”服務(wù)的基礎(chǔ)上承擔(dān)更多保健、照護(hù)、康復(fù)職能，針對多發(fā)的老年綜合癥通過系統(tǒng)運(yùn)用老年預(yù)防醫(yī)學(xué)、老年社會醫(yī)學(xué)、老年臨床醫(yī)學(xué)思想并引入老年綜合評估(CGA)等方法為社區(qū)內(nèi)老年人健康全程保駕護(hù)航。這樣不僅明確了自身功能定位和發(fā)展方向，深入推動(dòng)了分級診療制度實(shí)施，更在客觀上減輕了各級公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，有助于其回歸到治療疑難危重疾病的使命上來。

3.2 配套引導(dǎo)監(jiān)管社會資本的政策 社會辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)社區(qū)有利于解決政府養(yǎng)老資金投入不足問題。它可以為社區(qū)老年人提供廣泛的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容，且市場化淘汰機(jī)制有益于保證其服務(wù)質(zhì)量。但如何在利用社會資本解決社區(qū)養(yǎng)老問題的同時(shí)對其進(jìn)行有效的監(jiān)管，完善社會資本準(zhǔn)入及退出機(jī)制，進(jìn)而制訂行業(yè)制度規(guī)范，最終以法律法規(guī)的形式達(dá)到對社會辦社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的長效標(biāo)準(zhǔn)化管理，是應(yīng)當(dāng)在社會資本引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域方興未艾的今天所重點(diǎn)研究的問題。當(dāng)前，已有若干保險(xiǎn)類企業(yè)借助商業(yè)保險(xiǎn)的精準(zhǔn)投放進(jìn)入社區(qū)養(yǎng)老領(lǐng)域，建立了企業(yè)化管理的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；同時(shí)隨著近年來地產(chǎn)業(yè)體量膨大，“養(yǎng)老地產(chǎn)”“老年公寓”等面向老年人的地產(chǎn)產(chǎn)品持續(xù)升溫，受孝文化影響的中產(chǎn)家庭崇尚“以房養(yǎng)老”“養(yǎng)老理財(cái)”等新方式。開發(fā)商和資本市場投資業(yè)施其所求，興建了大量包含醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的中高端養(yǎng)老社區(qū)。雖然社會資本一定程度上可以補(bǔ)充供給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但并不意味著政府可以放任醫(yī)養(yǎng)結(jié)合完全市場化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)必須面向大眾，走大眾化路線。未來應(yīng)在社會辦社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運(yùn)營過程監(jiān)管機(jī)制和資金運(yùn)行監(jiān)督機(jī)制等方面出臺相關(guān)監(jiān)管引導(dǎo)政策，并在提高社會辦社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)市場化程度的同時(shí)倡導(dǎo)其增加一定社會公益慈善性質(zhì)。

3.3 建立醫(yī)養(yǎng)人力資源培養(yǎng)機(jī)制 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與其他服務(wù)業(yè)一樣，根本和核心都是人。醫(yī)養(yǎng)人力資源是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量的決定性條件。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中，最需要的人才是能提供照護(hù)康復(fù)服務(wù)的社區(qū)護(hù)理人員以及提供保健和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生。然而在當(dāng)前各級公立醫(yī)院尚且缺乏護(hù)理人員，家庭醫(yī)生人才匱乏的大背景下，分配給社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)大量上述人力資源短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。在此情況下，現(xiàn)階段不妨借鑒美國“家庭護(hù)理員”概念，在我國已有一批養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍的基礎(chǔ)上，整合社區(qū)原有醫(yī)護(hù)人員、有一定經(jīng)驗(yàn)的社會護(hù)理工作者等人力資源，提升養(yǎng)老服務(wù)業(yè)從業(yè)人員待遇和質(zhì)量，打造更加規(guī)范化、專業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才長效培養(yǎng)機(jī)制，再將大量受過專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理康復(fù)培訓(xùn)、擁有較高服務(wù)水平的養(yǎng)老護(hù)理員投放到廣大城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。若這一措施實(shí)行效果較好，可進(jìn)一步建立“醫(yī)學(xué)院校醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)生源招收-社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)培訓(xùn)-獲取職業(yè)資格進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)-分配到各城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)體系。長久以往，配合不斷深入的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和社區(qū)護(hù)工培訓(xùn)計(jì)劃，必將優(yōu)化我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)知識和年齡結(jié)構(gòu)，提高我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平。

3.4 解決社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn) 目前我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)無法享受醫(yī)保報(bào)銷政策，這一現(xiàn)象同樣適用于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。若產(chǎn)生的保健、護(hù)理、康復(fù)費(fèi)用醫(yī)保無法報(bào)銷，老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參與度會大幅下降，離開配套醫(yī)保政策的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)勢必難以進(jìn)一步發(fā)展。因此，可以將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍，通過將養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保，逐步建立責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的預(yù)算原則，采取“總額預(yù)算、按月預(yù)付、年終總結(jié)”的方式撥付。同時(shí)要通過“綜合考核、激勵(lì)約束、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的方法對其進(jìn)行全方位綜合指標(biāo)考核，打消老年人經(jīng)濟(jì)顧慮的同時(shí)避免醫(yī)保資金流失。

3.5 充分利用中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 中醫(yī)是我國醫(yī)學(xué)的瑰寶也是“文化自信”的重要體現(xiàn)。因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中融入中醫(yī)體系可以成為我國獨(dú)有的優(yōu)勢和特色。相較于西醫(yī)，中醫(yī)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面具有以下優(yōu)勢：一是非藥物養(yǎng)生手段多樣、毒副作用小，這對于身體機(jī)能退化的老年人意義重大；二是注重養(yǎng)生保健、“治未病”理論成熟,可以為社區(qū)老年人提供防病理念和方法，促進(jìn)社區(qū)保健預(yù)防能力提升。三是中醫(yī)擅長防治慢性病、老年病，對廣大老年人可起到“對癥下藥”的作用。四是中醫(yī)文化易于為老年人群接受、配合性好。目前，北京市某些“基層中醫(yī)藥綜合服務(wù)示范社區(qū)”推出的“中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房”取得了不錯(cuò)的效果。未來應(yīng)進(jìn)一步解決專業(yè)人員緊缺、標(biāo)準(zhǔn)界定困難等問題，真正將中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合由點(diǎn)到面鋪開、由理論經(jīng)驗(yàn)推向臨床實(shí)踐。

4.探討與展望

老年人醫(yī)療、養(yǎng)老問題是社會發(fā)展中面臨的必然挑戰(zhàn)，落實(shí)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”可以有效緩解社會養(yǎng)老壓力，是實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”目標(biāo)的有效途徑。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅能使近億城鎮(zhèn)老年人口獲益，更可進(jìn)一步將城市的成功經(jīng)驗(yàn)推廣到廣大農(nóng)村地區(qū)，推動(dòng)中國養(yǎng)老問題的最終解決，有著廣闊的發(fā)展前景。今后在“大健康觀”的指導(dǎo)下，可優(yōu)先根據(jù)老年人養(yǎng)老需求制訂相應(yīng)供給側(cè)政策，大力推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場化的同時(shí)兼顧公益性；在理清社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合根本發(fā)展路線的基礎(chǔ)上應(yīng)充分統(tǒng)籌公辦基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，政府充分發(fā)揮監(jiān)管、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的職能，調(diào)動(dòng)社會各方力量，通過不斷解決實(shí)踐中的問題積累經(jīng)驗(yàn)，走出一條中國特色科學(xué)性適用性并存的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合道路。

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