陳馨馨

作者簡介：陳馨馨，主治醫(yī)師，博士研究生學(xué)生，專業(yè)：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，研究方向：中醫(yī)藥防治肺系疾病研究。

哮喘是最常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病之一。該病屬于中醫(yī)的“哮病”“喘證”等范疇，臨床上多從“氣”與“痰”論治哮喘。然而，在實際工作中往往常遇“瘀血”所致哮喘，其理法方藥研究亦日趨受到醫(yī)家的重視。

《血證論》中有曰：“人身氣道，不可阻滯，內(nèi)有瘀血,氣道阻塞,不得升降而喘”，又如葉天士所說:“久發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。從病因論，除與“痰”有關(guān)以外，與“瘀”也密不可分。痰濁內(nèi)阻，痰瘀互結(jié)，阻滯氣機而致哮喘發(fā)作且纏綿難愈。從病理產(chǎn)物論，“痰”是津液失于正常輸布，代謝失常之病理產(chǎn)物，“瘀”是氣血運行不暢的病理產(chǎn)物。從病機論，痰濁阻滯，氣血不暢可生瘀；瘀血內(nèi)停，阻滯氣機，導(dǎo)致痰濕內(nèi)盛，痰瘀相伴為病，則形成邪實堅固的哮喘。從治則論，急則治標(biāo)，緩則治本，或標(biāo)本兼治，治標(biāo)即理氣祛痰，活血化瘀；治本即補益肺脾腎[1]。另有現(xiàn)代研究，哮喘發(fā)作時伴有凝血功能亢進(jìn)，其中血小板活化因子(PAF)的作用很受重視。PAF不僅激活血小板的功能，而且是引起哮喘的最重要的介質(zhì)。凝血功能亢進(jìn)與血小板激活和PAF的關(guān)系，提示以中醫(yī)活血化瘀法治療哮喘的可能性[2]。所以臨床上治療哮喘患者，除常規(guī)治則外，還應(yīng)考慮到活血化瘀法。

1.病例列舉

例1：余某，男性，43歲，診斷“支氣管哮喘”8年，此次收入科主訴為“呼吸困難1日”。查體：呼吸25次/分，余生命體征正常。精神萎靡，端坐呼吸，張口抬肩，大汗，面色微紅，舌質(zhì)紫暗，苔少微黃，脈弦澀；雙肺呼吸音稍粗，可聞及廣泛哮鳴音，伴雙下肺少量濕啰音。平素喜飲冷飲，經(jīng)?？诳?，失眠，夜間盜汗。

方藥：當(dāng)歸30g,山藥30g,山萸肉15g,茯苓10g,丹皮15g,澤瀉10g,麥冬20g,五味子15g,桂枝10g,桃仁15g,赤芍15g,杏仁15g,旋覆花10g,香附10g,茜草10g。服用3劑后，無呼吸困難癥狀，每日僅有晨起胸悶感；治療2周，患者未再發(fā)作呼吸困難，胸悶感消失，口渴、失眠、盜汗癥狀明顯改善，遂出院。

例2：王某，男性，67歲，診斷“喘息性支氣管炎，慢阻肺”10年，每遇風(fēng)寒即發(fā)。入科時癥見咳嗽、咯大量黃白相間粘痰，喘息氣急，喉間如水雞聲，口唇紫暗，舌胖大，質(zhì)紫暗，舌邊有瘀斑，舌苔白厚膩；脈弦滑。查體可聞及雙肺滿布哮鳴音及細(xì)濕啰音。平素怕風(fēng)，腰膝酸軟，肢端發(fā)涼。

方藥：柴胡20g,黃芩15g,姜半夏10g,枳實15g,大黃15g,白芍15g,大棗10g,桂枝10g,茯苓30g,桃仁15g,丹皮15g。治療3周后，患者咳嗽好轉(zhuǎn)，咳痰量明顯減少，為少量白色稀痰，無喘息氣急癥狀，且腰膝酸軟、肢端發(fā)涼癥狀明顯改善，出院后再帶1周藥量回家繼服用。

例3：周某，女性，79歲，診斷“支氣管哮喘，冠心病”30余年，冬春季節(jié)好發(fā)，遇冷空氣或刺激性氣味癥狀加重。此次由輪椅推入科，喘息氣急，不能言語。查體：呼吸24次/分。體胖，精神差，喘促貌，面紅大汗，口唇紫紺，不能平臥，舌質(zhì)紫暗，舌苔黃膩，脈沉弦；雙肺可聞及高調(diào)干啰音和濕啰音，心率110次/分，可聞及早搏，未聞及雜音。平素畏寒、氣短，日?；顒雍髿獯l(fā)作。

方藥：柴胡15g,黃芩10g,姜半夏10g,黨參20g,甘草10g,大棗10g,生姜10g,桂枝10g,茯苓20g,桃仁15g,白芍15g,丹皮15g,黃芪30g,葶藶子30g。治療2周，喘息癥狀完全緩解，上2層樓梯及日常散步未發(fā)作氣喘。

2.臨床體會

根據(jù)病例1的患者癥狀及舌脈之象考慮為陰虛與血瘀并存之證。臨床上痰熱內(nèi)蘊日久耗傷肺陰，母病及子累及腎陰，肺腎陰虛為本，加之瘀血阻絡(luò)，發(fā)為喘促。近年來研究顯示[3]，當(dāng)歸揮發(fā)油對支氣管哮喘有明顯治療作用，且有醫(yī)家從抑制IL-13與TNF-α異常升高而緩解氣道高反應(yīng)[4]，側(cè)面肯定當(dāng)歸的治療作用，故本方君藥使用當(dāng)歸30g。就該患者口渴、失眠、盜汗表現(xiàn)及支氣管哮喘的基礎(chǔ)病即可診斷肺腎陰虛型哮喘，但是一般臨床上遇到的陰虛患者舌質(zhì)多紅，該患者舌質(zhì)紫暗，故僅采用滋陰補腎、納氣平喘方藥則效不顯著。因此，滋陰的同時要化瘀。

病例2患者診斷為“痰瘀互結(jié)證”。近年來，從痰瘀互結(jié)論治哮喘的現(xiàn)代研究頗豐，多考慮為炎性介質(zhì)、免疫細(xì)胞、黏附分子、細(xì)胞因子等參與并介導(dǎo)的氣道慢性非特異性炎癥[5]。中醫(yī)理論則考慮為“痰邪入絡(luò)，久病必瘀”，所以辨證論治時要結(jié)合癥狀、舌象、脈象綜合考慮，往往臨床上容易忽略舌象，而只辨為痰濕阻滯證，根據(jù)舌質(zhì)紫暗應(yīng)加大化瘀之力，故用滌痰化瘀方，收效顯著。

病例3患者冬春季節(jié)發(fā)病，遇冷空氣等刺激則癥狀加重，考慮平素肺腎氣虛衛(wèi)表不固。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為支氣管哮喘多為寒痰阻肺，常由六淫七情誘發(fā)，使肺氣閉阻，胸陽不振，加之痰飲內(nèi)伏，寒從中生，聚濕生痰，發(fā)為哮喘。因此陽虛則生內(nèi)寒，濕聚則生痰。病程日久，反復(fù)發(fā)作則致氣虛，陽氣不足。寒、痰、虛在支氣管哮喘發(fā)病中是很重要的因素[6]。本例患者結(jié)合舌象可分析患者因氣虛日久導(dǎo)致血瘀，故診斷為“氣虛血瘀證”。方用補氣活血藥物收效明顯。

臨床治療哮喘急者可疏風(fēng)解痙，祛痰宣肺；緩者可補肺、健脾、納腎、益氣、養(yǎng)陰、固脫，但是受此種思維模式局限，經(jīng)常會忽略導(dǎo)致哮喘的另一個重要病因——瘀血！治療哮喘要把握病因協(xié)同的機理，辨準(zhǔn)證型，對證下藥。目前多有同道已將從瘀論治哮喘的治則、治法、方藥靈活運用于臨床，多獲良效。其中以經(jīng)方大師胡希恕老先生為代表，他以痰飲、瘀血為綱，辨證明晰，如今親身體會深感從瘀治喘的重要及妙處，望大家共同學(xué)習(xí)驗證，令患者受益。

參考文獻(xiàn)

1 邱萍.從痰瘀論治哮喘臨床體會[J].山西中醫(yī)，1996(4):54-55.

2 張偉，郭俊美.從瘀論支氣管哮喘[J].中醫(yī)藥信息，2013,30(1):3-4.

3 王志旺，李永華，任遠(yuǎn)，等.當(dāng)歸揮發(fā)油對實驗性哮喘大鼠肺功能及其組織病理學(xué)的影響[J].中成藥，2013,35(10):2098-2103.

4 王志旺,程小麗,任遠(yuǎn),等.當(dāng)歸對陰虛哮喘小鼠氣道MUC5 AC及相關(guān)炎癥因子表達(dá)的影響[J].中國免疫學(xué)雜志,2016(1):42-45.

5 朱金鳳,施品英.從痰瘀論治支氣管哮喘的理論與實踐[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(1):85-86.

6 王皓,張勇,王曉強,等.支氣管哮喘與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)性研究——附205例臨床資料[J].江蘇中醫(yī)藥,2016,48(5):27-29.