楊 磊 陶麗云 代明安

舌咽神經痛是一種發(fā)生于舌咽神經分部區(qū)域的陣發(fā)性劇痛，多發(fā)于40歲以上中老年人群，且男性多于女性[1]。疼痛主要發(fā)生在一側舌根、耳根部、咽喉、下頜后部及扁桃體等部位，臨床癥狀表現(xiàn)為喉部痙攣感、陣發(fā)性劇痛、低血壓性暈厥等，且疾病反復發(fā)作，給患者帶來極大的痛苦，嚴重降低其生活質量[2，3]。臨床通常在患者發(fā)病后服用藥物治療，雖可緩解疼痛，但療效不明顯。目前臨床對原發(fā)性舌咽神經痛的發(fā)病機制尚未完全清楚，近年來臨床嘗試采用手術治療，其中微血管減壓術、乙狀竇后入路舌咽神經切斷術是臨床常用的手術方式，且取得較好的臨床療效[4]?；诖?，本研究回顧性分析在我院行手術治療50例舌咽神經痛患者臨床資料，進一步探究微血管減壓術與乙狀竇后入路舌咽神經切斷術治療舌咽神經痛臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年12月至2016年10月收治的50例舌咽神經痛患者臨床資料，其中男性29例，女性21例；年齡38～78歲，平均年齡54.36±4.57歲：病程1～20年，平均病程11.32±6.54年；發(fā)病神經部位：左側29例，右側21例；疼痛主要集中部位：22例外耳道及耳后部，28例口咽及舌根部。所有患者均在發(fā)病時服用過卡馬西平治療，但疼痛緩解效果較差。

1.2 入選標準

1.2.1 診斷標準：均符合中華醫(yī)學會神經外科學分會功能神經外科學組制定的《中國顯微血管減壓術治療三叉神經痛和舌咽神經痛專家共識(2015)》[5]中舌咽神經診斷標準，具體如下：①疼痛性質為刀割樣疼痛、電擊樣痛，疼痛持續(xù)時間短則幾秒，長達2分鐘，可自行緩解；②疼痛部位：以一側咽喉部、下頜角、耳心、舌根等部位為主；③疼痛時伴有血壓下降、心動過緩、頭暈，嚴重時可導致昏厥；④誘發(fā)病因：轉頸、說話、彎腰、吞咽等。

1.2.2 納入標準：①所有患者均符合上述診斷標準，臨床經頭部MRI與CT等影像學確診；②無手術禁忌證；③臨床資料完整者。

1.2.3 排除標準：①排除潛在的繼發(fā)性病因；②合并其他惡性腫瘤疾病。

1.3 方法 本組50例患者均采用枕下乙狀竇后入路手術治療：手術在氣管插管全身麻醉下完成，患者取健側臥位，在耳后做一道長度為5cm左右的橫切口，并在乙狀竇和橫竇的交匯處鉆骨孔，使用咬骨鉗咬除顱骨，使骨窗直徑增至3cm左右，骨窗范圍：下緣至顱底水平，上緣至橫竇下1cm處，前緣與乙狀竇靠近，充分顯露乙狀竇邊緣。以“⊥”形狀將硬腦膜切開，在顯微鏡下將小腦輕柔的向內側牽引，銳性分離小腦外側池中的蛛網膜，充分將腦脊液緩慢放出，進一步降低顱內壓，為腦組織與顱底提供足夠的手術間隙，利于手術操作，待小腦充分塌陷后，顯微鏡下仔細探查舌咽神經及迷走神經，根據患者實際情況采用相應的手術方式。對于有明確責任血管的患者行微血管減壓術治療：首先分離責任血管根部粘連的蛛網膜，并將其從腦干區(qū)神經進出處推離，在責任血管與腦干區(qū)之間放置減壓墊棉，從而預防其復位。對于無明確責任血管的患者行乙狀竇后入路舌咽神經切斷術治療，直接切斷迷走神經與舌咽神經上部1～2根根絲。對于不明確有無責任血管的患者行微血管減壓術聯(lián)合乙狀竇后入路舌咽神經切斷術治療，術后徹底止血后，使用地塞米松鹽水反復沖洗術腔，確定無活動性出血及墊棉無移位后，縫合硬腦膜，常規(guī)關閉顱腔。

1.4 評價指標 統(tǒng)計分析本組50例患者手術治療方式，術后1周評估手術治療效果，評價指標：患者疼痛基本消失視為完全緩解；疼痛明顯減輕且發(fā)作時間縮短視為部分緩解；疼痛與發(fā)作持續(xù)時間無明顯改善，甚至加重視為無效?？偩徑饴?部分緩解率+完全緩解率。觀察記錄所有患者出后并發(fā)癥發(fā)生情況，術后隨訪1年，記錄患者預后情況。

2.結果

2.1 臨床療效 本組50例患者中，9例行微血管減壓術治療，26例行乙狀竇后入路舌咽神經切斷術，15例行乙狀竇后入路舌咽神經切斷術聯(lián)合微血管減壓術，部分緩解3例(6.00%)，完全緩解47例(94.00%)，總有效率為100%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 本組50例患者，術后發(fā)生并發(fā)癥有14例，其中術后疼痛5例，聲音沙啞2例，小腦出血1例、聽力下降4例，咽部有異物感1例，面癱1例，其中小腦出血經血腫清除術后治愈，所有患者癥狀出院前均好轉。

2.3 預后情況 術后隨訪1年，小腦出血患者經血腫清除術后治愈，無后遺癥；面癱患者于術后5個月恢復正常；4例聽力下降中僅有1例聽力未恢復，其余恢復良好；咽部異物感及聲音沙啞患者于術后3個月癥狀消失；本組50例患者中術后僅有1例復發(fā)。

3.討論

舌咽神經痛是臨床較為少見的顱神經疾病，與三叉神經痛疼痛性質類似，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性疼痛[6]。臨床對原發(fā)性舌咽神經痛病因及發(fā)病機制尚未有明確定論，多數(shù)學者認為與神經的脫髓鞘性病變有關，造成舌咽神經與迷走神經之間的傳入通路出現(xiàn)“短路”，從而導致血管受到壓迫，引起相應的癥狀[7]。臨床采用藥物治療后其癥狀無顯著改善，給患者帶來較大痛苦[8]。因此，探討一種高效的治療方法對提高患者生活質量具有重要意義[9]。

近年來臨床通常采用外科手術治療，且取得較好的臨床療效，其中枕下乙狀竇后入路是手術常用的入路方式，且微創(chuàng)技術的發(fā)展，顯微鏡逐漸應用于手術中。臨床研究表明，顯微鏡下行微血管減壓術、乙狀竇后入路舌咽神經切斷術可有效減少切除顱骨范圍、且手術切口小，有效減輕機體創(chuàng)傷性[10]。由于舌咽神經與相近的血管走向一致，在正常情況下，兩者雖然會有接觸，但由于舌咽神經處于漂浮狀態(tài)，一般不會引起血管壓迫現(xiàn)象，但由于蛛網膜粘連變厚、動脈出現(xiàn)硬化等因素，從而將血管與神經間接觸變?yōu)閴浩?。采用枕下乙狀竇后入路手術治療，能夠充分暴露手術操作區(qū)域，利于醫(yī)師操作，緩慢將腦脊液放出，從而降低壓力，減少術中對小腦的過度壓迫和牽拉，降低腦組織的損傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術后快速康復。本研究結果顯示，本組50例患者中，9例行微血管減壓術治療，26例行乙狀竇后入路舌咽神經切斷術，15例行乙狀竇后入路舌咽神經切斷術聯(lián)合微血管減壓術，部分緩解3例(6.00%)，完全緩解47例(94.00%)，術后1年僅有1例復發(fā)，結果提示微血管減壓術、乙狀竇后入路舌咽神經切斷術均為治療舌咽神經有效方法。但在治療手術中仍值得我們注意的是：①術中采用頭托托頭，利于顯微鏡充分顯露，準確定位顱骨鉆孔位置，充分顯露病變組織；②采用銳性分離方法分離蛛網膜，仔細探查有無責任血管壓迫，根據其實際情況，選用合適的操作方法。③操作動作盡量輕柔，減少神經組織牽拉，預防撕裂，進而減輕腦組織損傷。

綜上所述，微血管減壓術、乙狀竇后入路舌咽神經切斷術及兩種術式聯(lián)用均可有效治療舌咽神經痛，臨床治療中需根據有無明確責任血管壓迫選用合適的手術方案，從而顯著提高患者生活質量。

參考文獻

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