劉慶梅 李玉明

伴隨社會人口老齡化愈加嚴(yán)重，跌倒對老年人健康的影響愈發(fā)顯著，其發(fā)生率在國內(nèi)外均呈現(xiàn)出較高的比例[1，2]。跌倒的危害，不僅是造成老年人機體的創(chuàng)傷，還有整體功能狀態(tài)的衰退，從而明顯影響老年人的日常生活能力及社會參與程度，更甚者可直接或間接危及生命[3]，因此預(yù)防跌倒至關(guān)重要。老年康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一就是如何高效簡便易行地篩查出跌倒風(fēng)險，進(jìn)行干預(yù)，從而降低跌倒發(fā)生率，提高老年人整體生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)外有很多評估跌倒風(fēng)險工具，如托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具量表(St Thomas’s risk assessment tool，STRATIFY)、摩爾斯跌倒評估量表(Morse Fall Scale，MFS)及Hendrich II量表等，多為問卷式量表。已有研究表明平衡功能的下降是老年人發(fā)生跌倒的主要原因[2]，因而對老年人進(jìn)行平衡和步態(tài)等功能性評測可以更有效預(yù)測老年人的跌倒風(fēng)險?，F(xiàn)將臨床常用的、簡便、易行且具有良好預(yù)測效度的老年跌倒風(fēng)險功能性測試方法做一綜述，為臨床篩查提供工具。

1.Berg平衡量表

Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)，是臨床評定平衡功能常用的量表評定法。BBS包括靜態(tài)、動態(tài)下的平衡功能評定，其得到的分值還可預(yù)測正常情況下跌倒的可能性。它是由Katherine Berg在1989年首先報道的，設(shè)計的初衷用于老年人的平衡功能評定[4]，后廣泛用于臨床。

BBS的評測項目，包括無靠背獨坐、無支撐獨站、由坐到站、由站到坐、床椅轉(zhuǎn)移、閉目站立、雙足并立、站立位上肢前伸、站立位地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身360度、雙足交替踏臺階、雙足前后站立、單腿站立，共14項。每個項目根據(jù)完成情況，得分為0～4分，共5個等級?？偙頋M分56分，評分越高，提示平衡功能越好。若總分低于40分，預(yù)示有跌倒的風(fēng)險。此外，按得分又可分為0～20/21～40/41～56三組，對應(yīng)的平衡能力為坐輪椅、輔助步行和獨立步行三種活動狀態(tài)。BBS應(yīng)用簡單便捷，一般可在20分鐘完成，僅需秒表、皮尺、一個臺階和兩把椅子，文獻(xiàn)中未指明所需臺階高度，我們臨床工作中常用高15cm，長60cm，寬20cm左右的臺階。

BBS內(nèi)容涉及日常生活中起坐、轉(zhuǎn)移等方面，臨床應(yīng)用廣泛，國內(nèi)外有大量文獻(xiàn)對其進(jìn)行信度檢驗。Downs S等對11項BBS信度研究進(jìn)行綜述，共涉及668例患者，得出結(jié)論BBS的評定者間信度和重測信度均很高，協(xié)同估計值分別為0.97(95%CI:0.96～0.98)和0.98(95%CI:0.97～0.99)[5]。Salavati M等對老年人的研究中，BBS的重測信度和評定者間信度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficients,ICC)分別為0.95和0.93，95% CI分別為0.92～0.97及0.87～0.96[6]，提示BBS對老年人評測的信度良好，建議在臨床預(yù)測老年人跌倒風(fēng)險中使用。

2.計時起立-步行測驗

計時起立-步行測驗(Timed Up and Go Test，TUGT)是臨床常用的功能性測試方法，主要用于測量起坐行走等功能性活動中的平衡能力和體能，從而預(yù)測跌倒風(fēng)險[7]。最初來源于“起立-行走”測試[8]，后由Podisadle和Richardson在此基礎(chǔ)上改進(jìn)而成[9]。本測驗設(shè)計初衷就是評定老年病患者及一般老年人功能性步行能力及預(yù)測跌倒風(fēng)險，現(xiàn)亦廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病的患者。

TUGT應(yīng)用快速、簡便，僅需秒表、一把有扶手的靠背椅(椅子座高約45cm，扶手高約20cm)、3米地面和標(biāo)記物或彩條。在應(yīng)用時如果沒有標(biāo)準(zhǔn)的扶手靠背椅，也可以用一般的辦公用靠背椅來代替。具體方法為受測者坐在椅子上，雙手置于扶手上，身體靠住椅背。若受試者需使用助行器(如助行架、手杖)，則將助行器握在手中。在離座椅3米遠(yuǎn)的地面上放一個明顯的標(biāo)記物或劃一條可見的粗線或貼一條彩條。當(dāng)發(fā)出開始的指令后，受測者后背離開椅子站起，以盡可能快的速度，向前走3米，轉(zhuǎn)身繞過標(biāo)志物或跨過標(biāo)志線，然后迅速回到椅子前并轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上計時結(jié)束。在此過程中，測試者不能給予受試者任何協(xié)助或鼓勵。測試者需記錄受試者后背離開椅背到坐回椅子后背靠到椅背的時間，并觀察整個過程中受試者的步態(tài)和步速來判斷其平衡能力和體能。一般臨床工作中，正式測試前受試者可練習(xí)1～2次，正式測試進(jìn)行3次，測試間隔休息1分鐘，取3次平均值。TUGT完成時間<20秒，表明受試者有獨立的活動能力；完成時間>30秒，則表明受試者活動障礙，需輔助下完成大部分的活動。

大量研究表明TUGT具有較高的信度及效度，且操作簡便，故為臨床常用評定平衡功能及預(yù)測跌倒風(fēng)險的工具。關(guān)于跌倒的預(yù)測界值，查閱文獻(xiàn)報道各異。對于社區(qū)正常老年人，Trueblood的研究提示11.0秒為TUGT跌倒的預(yù)測界值[10]；而Wrisley的研究得出的跌倒界值為12.3秒[11]，也有研究以13.5秒為界[7]；Schoene D[12]等在系統(tǒng)回顧和meta分析中得出，TUGT作為臨床老年跌倒篩查工具，其在身體功能狀態(tài)較差的老年人中更有效，且沒有推薦界值。一般臨床常用14秒為預(yù)測老年人跌倒風(fēng)險的臨界值。若大于14秒，提示老人可能存在一定的跌倒風(fēng)險，家人要多加留意。

TUGT操作簡便、實用性強，受試?yán)夏耆艘残杈哂幸欢ɡ斫饬湍７铝硗瓿蓽y試。BarryE等[13]在TUGT跌倒預(yù)測的Meta分析提示，臨床研究中TUGT不能作為唯一的跌倒預(yù)測量表來使用，但可結(jié)合其他指標(biāo)共同預(yù)測跌倒風(fēng)險。另外該方法設(shè)計初未考慮測試對象是否使用助行器及其類型(如助行架、四腳拐、單腳拐)，燕鐵斌[14]推薦在評定康復(fù)效果時，可以按照是否使用助行器及其類型另外評分。

3.四格移步試驗

四格移步試驗(Four Square Step Test，F(xiàn)SST)作為一種相對較新、簡便易行的測試，主要用來檢測患者的動態(tài)站立平衡能力，能夠識別由高齡、卒中、帕金森病等原因所致的跌倒以及慢性卒中所致平衡功能障礙，還可以用于指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練、分析訓(xùn)練效果。由Dite W等[15]在2002年首次報道，設(shè)計初僅用于識別老年人的跌倒風(fēng)險，隨著研究的逐步深入，F(xiàn)SST在其他領(lǐng)域良好的信度效度也逐漸被證實。

完成FSST需要秒表、平整的地面和四根條木，條木的具體要求為長90cm、高約2.5cm、底部需平坦或“T”形條木。四根條木兩兩垂直，在地面上擺成“十字”，將4個格按順時針方向編碼。具體操作時，受試者站在第1格，始終面對第2格；按照順時針方向依次通過四個格(2-3-4-1)，然后按逆時針方向立即返回，過程中始終面對第2格的方向，完成向前、向后及側(cè)方邁步移動[16]。試驗過程中要求受試者盡可能目視前方完成整個過程，若轉(zhuǎn)格時需低頭看仍可記錄分?jǐn)?shù)；測試過程中腳不可碰到條木，否則需重測；且確保每個格都要有兩只腳著地。正式測試之前需給予受試者正確示范，且允許受試者練習(xí)一次，確保被試完全理解指令。計時起點為第一只腳首次接觸第2格地面，計時結(jié)束為逆時針順序移步后一只腳回到第1格。正式測試需進(jìn)行2次，記錄成績較好的一次。

FSST可用于判斷和評估跌倒風(fēng)險，具有快速、占地少、可操作性強等優(yōu)點。相比其他試驗，F(xiàn)SST檢查受試者各個方向移動情況，同時可觀測下肢廓清障礙能力。因此完成試驗對受試者肢體活動要求較高，同時要求受試者具有一定認(rèn)知水平，包括運動計劃、順序理解和記憶保持的能力。對于預(yù)測跌倒的界值，Wilken JM等研究報道30歲以下健康人群可在6秒內(nèi)完成[17]；Dite W等研究提示50～65歲健康人群可在7.49秒內(nèi)完成(SD2.34);65～80歲健康人群可在10秒內(nèi)完成，該試驗可以識別多發(fā)跌倒的老年人，大于65歲者完成時間≥15秒提示經(jīng)常跌倒15。

4. 5次坐立試驗

5次坐立試驗(Five Times Sit to Stand Test，F(xiàn)TSST)是老年人常用的功能性測試工具，也被用于跌倒危險篩查。FTSST來源于坐立試驗(Sit-to-Stand Test，SST)，最初的試驗?zāi)康臑樵u估老年人完成日常生活動作所需的下肢功能性肌力[19]，后逐漸用于評估老年人平衡和移動能力[20，21]。

FTSST操作簡單，相較其他測試方法所需空間小，僅需秒表和一把椅子(座高43cm，無扶手)。具體操作為：受測者坐在椅子上，雙足著地，雙手交叉抱于胸前，背部離開椅背不貼靠；測試開始后，以最快的速度完成5次起立和坐下動作。記錄受測者完成動作的時間。測試進(jìn)行3次，測試間隔休息1分鐘，以3次測試時間的平均值作為測試結(jié)果。需注意的是，當(dāng)施測者說開始后，即開始計時，不論受試者是否立即起身；在測試過程中要求受試者雙手始終保持交叉于胸前；站立時膝關(guān)節(jié)需完全伸直。測試過程中不可給予受試者輔助，但可給予口頭鼓勵。

國內(nèi)劉立明等對65例平均年齡72.8歲的老年人群研究中，提示FTSST具有極佳的重測信度(ICC 0.91，95%CI：0.79～0.9)[22]。Goldberg A等對老年女性的研究中指出，F(xiàn)TSST作為評測動態(tài)平衡和功能性活動的指標(biāo)，在老年女性人群中具有良好的信度和可重復(fù)性，同時FTSST的標(biāo)準(zhǔn)測量誤差(SEM)為0.9秒，最小可檢測變化(MDC)為2.5秒，也就是測試得分變化需大于2.5秒才有意義[23]。甕長水等以9.75秒作為FTSST預(yù)測老年人跌倒危險時間臨界值，其敏感性為78%，特異性為70.8%[24]，這些研究結(jié)果提示FTSST可以有效預(yù)測老年人跌倒。

5.其他

此外，文獻(xiàn)報道中較多的用于跌倒風(fēng)險篩查的功能測試工具還有，計時步行測試(Timed Walk Test，TwT)、功能性伸展測試(Functional Reach Test，F(xiàn)RT)、Mini-Balance Evaluation Systems Test(Mini-BESTest)[25]、握力[1]、單腿站立時間、家中平均步行速度(Average in-home gait speed，AIGS)等。其中Stone E等[26]，通過對16名居家老人進(jìn)行11個月的連續(xù)隨訪，使用監(jiān)測器記錄AIGS，并每月評測受試者TUGT與BBS等量表，結(jié)論AIGS在預(yù)測跌倒風(fēng)險方面較經(jīng)典的TUGT和BBS量表更準(zhǔn)確。提示我們利用科技化的手段，在實際日常生活中對老年人功能指標(biāo)連續(xù)測定，可能更精確反映老年人的跌倒風(fēng)險。

6.小結(jié)

目前關(guān)于老年人跌倒的危險因素，國內(nèi)外已有大量的研究報道，其中最佳的跌倒預(yù)測因素包括既往有跌倒史，存在下肢力弱、步態(tài)異常和平衡問題[2]。衰老會減弱人體平衡控制能力，從而使姿勢穩(wěn)定性降低，進(jìn)一步影響?yīng)毩⑿袆雍蛯ν饨绺蓴_的反應(yīng)能力[27]。因此老年人平衡能力測試可以作為預(yù)測跌倒的指標(biāo)。動態(tài)平衡測試比靜態(tài)平衡測試更能反映出跌倒風(fēng)險。實際臨床工作中，許多老年人也常是坐位起立、步行、轉(zhuǎn)彎或站位坐下等動態(tài)平衡基本動作時易發(fā)生跌倒。本文所及的BBS，TUGT，F(xiàn)SST和FTSST，均是常用于臨床平衡和步行的功能性測試方法。在未來的研究中，應(yīng)用于老年人跌倒危險的功能性測試方法，應(yīng)在更大人群范圍內(nèi)如社區(qū)、住院、急診等不同環(huán)境的老年人中，進(jìn)行信度和效度的檢驗，以利于不同類型的老年人群篩查。

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