劉建強(qiáng) 魏曉明 張 盼

作者簡介：劉建強(qiáng)，中醫(yī)主治醫(yī)師。從事專業(yè)：中醫(yī)、針灸、推拿。研究方向：針灸、中藥、整脊手法治療脊柱相關(guān)疾病及中風(fēng)后遺癥、脾胃病、失眠等內(nèi)科疾病。

多數(shù)人在進(jìn)入五十歲左右便會(huì)出現(xiàn)明顯的記憶力下降、輕度認(rèn)知障礙等問題，對(duì)此很多人都認(rèn)為這是一種衰老的正?，F(xiàn)象，而并沒有引起重視。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)健忘、記憶力減退人群中，僅有15%的人入院就診，而另外85%的患者常常會(huì)因?yàn)槲淳驮\而延誤病程，最終出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙，最終發(fā)展成為老年性癡呆。此外，臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，很多老年人都存在有肝腎虧虛情況，再加老年群體自身體質(zhì)較差，長期肝腎虧虛會(huì)給患者心、脾、腎等帶來損害，這是導(dǎo)致老年性癡呆發(fā)生的主要原因。

1.以腎論治的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

老年性癡呆在中醫(yī)中可歸為健忘、呆病、癲證之列?？蓪⑵浞Q為本虛標(biāo)實(shí)之證，病變部位主要為腦部，其發(fā)病原因與人體心、肝、腎等臟腑都有所關(guān)聯(lián)，而關(guān)鍵因素還在于腎虛。人體中腎屬于先天之本，在人類生、長、壯、老、已發(fā)展變化中為首要位置。腎虛與老年性癡呆疾病發(fā)生有重要關(guān)系。腎藏精，精生髓，而髓又上浮在腦部，腦為人體之髓海，所以腎虛便會(huì)導(dǎo)致人體髓海不足，腦部營養(yǎng)缺失，進(jìn)而發(fā)展成為老年性癡呆[1]。正如《醫(yī)方集解》中記載：腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。由此可見腎虛與老年性癡呆發(fā)生之間必然有密切關(guān)聯(lián)[2]。

現(xiàn)代流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年性癡呆患者多表現(xiàn)有明顯腎虛證。人從成長至老年后，由于腎氣虧虛體內(nèi)津液運(yùn)化失常，瘀滯體內(nèi)化為痰濁，或由于腎精虧虛陰液不足而出現(xiàn)陰虛火旺、煉液為痰。腎陽虧虛則陰寒內(nèi)生，造成寒凝血瘀。痰瘀互結(jié)，上至腦海，阻滯腦絡(luò)，逐漸發(fā)展為老年性癡呆。

2.以腎論老年性癡呆發(fā)病機(jī)制

2.1 腎精虧虛，腦髓失養(yǎng) 老年性癡呆的基本病理變化是腦髓空虛?！鹅`樞經(jīng)·海論》中記載：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，倦怠安臥?！鼻宕跚迦握J(rèn)為：“小兒無記性者，腦髓未滿；年高無記性者，腦髓漸空也。”《類證治裁》亦云：“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也[3，4]”。由此可見腦髓是人精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和源泉所在，腦髓空虛則心智失養(yǎng)，記憶力減退，漸發(fā)為癡呆。

腎為先天之本，腎藏精、生髓?！澳X為髓之海”，腦髓是由腎精所化生，如唐容川云：“事物之所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)。益腎生精，化為髓，而藏于腦中?！笨梢娔X髓賴腎精所化生及五臟六腑之精的濡養(yǎng)。人至老年，腎精漸虧，復(fù)因飲食、勞逸、情志失調(diào)，致內(nèi)傷積損，精氣虧虛，腦髓漸失所養(yǎng)，而發(fā)為癡呆。

2.2 肝失所養(yǎng)，疏泄失調(diào) 肝藏血，為血海，腎藏精，為先天之本，肝腎精血同源，肝血可化生腎精以充養(yǎng)腦髓，故腎精充足依賴肝血的化生。若肝血不足，則腎精濡養(yǎng)無源，腦髓不榮，則出現(xiàn)神識(shí)不清、認(rèn)知功能障礙等臨床表現(xiàn)，病為癡呆。

肝腎藏泄互用，若肝疏泄太過，腎藏精不足，則髓海失充，清竅空虛，出現(xiàn)記憶力減退，陌不知人的癥狀。同時(shí)肝失疏泄，還可影響脾胃的運(yùn)化功能及氣血津液的輸布，致使腎精化髓無源，髓?？仗摚X竅失充，形成癡呆[5]。

2.3 心主失意，心腎不交 心與人的記憶、思維活動(dòng)密切相關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄靶恼?，五臟六腑之大主也，神明之所舍也?！薄鹅`樞·本神》說：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”，指出意、志、思、慮、智等精神情志活動(dòng)由心所主宰[6]。由上可見，人的精神、情感、思維等智能活動(dòng)與心臟密切相關(guān)，老年期若心血不足，神不內(nèi)守，不司其職，則可發(fā)生思維記憶感覺等功能障礙。

心火與腎水的升降相交保障了人體的陰陽平衡，陳士鐸云：“腎水資于心，則智慧生生不息，心火資于腎，則智慧亦生生無窮，茍心火亢，則腎畏火炎而不敢交于心；腎水竭，則心惡水干而不肯交于腎;兩不相交，則勢必至于兩相忘矣”。指出若腎陰虛不能制心陽，心火獨(dú)亢，則擾動(dòng)神明；心陽虛不能化腎水，腎精失化，腦髓失養(yǎng)，發(fā)為癡癥。

3.補(bǔ)腎中藥在老年性癡呆中治療機(jī)制

3.1 補(bǔ)腎中藥作用于中樞神經(jīng)遞質(zhì) 臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)[7]，老年性癡呆患者中樞膽堿能神經(jīng)元功能有衰退現(xiàn)象，老年性癡呆患者檢查中可見其大腦皮質(zhì)、海馬膽堿能神經(jīng)元有明顯丟失情況，其中M膽堿能受體數(shù)量以及乙酰膽堿(Ach)出現(xiàn)明顯減少，且膽堿乙酞基轉(zhuǎn)移酶(chAT)活性也會(huì)出現(xiàn)顯著減弱，而對(duì)應(yīng)的膽堿酯酶(AchE)其活性則有一定程度的升高。補(bǔ)腎中藥用于治療老年性癡呆，能夠提高患者腦中乙酰膽堿含量，增前海馬chAT活性，同時(shí)還會(huì)使得M受體結(jié)合量明顯上升，從而對(duì)腦AchE活性有一定抑制效果。

谷氨酸作為一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，通過激動(dòng)海馬CA1區(qū)的N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體而產(chǎn)生突觸傳遞長時(shí)程增強(qiáng)現(xiàn)象(LTP)。研究表明補(bǔ)腎中藥方劑能夠降低癡呆模型動(dòng)物腦內(nèi)增多的谷氨酸含量，對(duì)LTP有改善作用，并能使模型動(dòng)物皮層、海馬CA1區(qū)、齒狀回SS免疫神經(jīng)元與SSmRNA表達(dá)增加，顯示對(duì)海馬SS神經(jīng)元的保護(hù)作用[8]。

3.2 補(bǔ)腎中藥作用于自由基、ATP酶、細(xì)胞因子 老年性癡呆患者腦組織神經(jīng)纖維纏結(jié)(NFT)內(nèi)發(fā)現(xiàn)有SOD，說明氧自由基與NFT形成有關(guān)，并且自由基與淀粉前體蛋白代謝也密切相關(guān)。補(bǔ)腎方劑可降低過氧化脂質(zhì)(LPO)的含量，提高抗氧化酶超氧化物歧化酶(SOD)的活性，減少腦組織神經(jīng)元胞漿內(nèi)脂褐素(LPE)含量，提高Na+-K+-ATP酶及Ca2+-ATP酶的活性，減輕Ca2+超載，并可降低血清白介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNF-a)的水平，通過調(diào)整免疫反應(yīng)提高學(xué)習(xí)、記憶功能[7]。

3.3 補(bǔ)腎中藥作用于β-淀粉蛋白、神經(jīng)生長因子及蛋白質(zhì) 老年性癡呆患者β-淀粉蛋白(β-APP)有明顯改變，基因突變、前提蛋白過量都會(huì)對(duì)β-AP的產(chǎn)生有一定影響。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用補(bǔ)腎中藥治療老年性癡呆患者，患者腦中β-APP過度表達(dá)情況會(huì)有所抑制，且還會(huì)抑制和清除前體蛋白。有相關(guān)報(bào)道指出[9]，補(bǔ)腎中藥中例如女貞子、紫河車、淫羊藿、菟絲子、益智仁、何首烏、鹿茸等，可以顯著增強(qiáng)神經(jīng)生長因子(NGF)受體特異性結(jié)合程度，并提高患者腦組織中RNA含量，對(duì)機(jī)體細(xì)胞代謝有優(yōu)化作用，同時(shí)改善老年性癡呆患者健忘癥狀，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)和記憶能力。

4.典型醫(yī)案

王某，男性，69歲。初診：2015年12月20日。主訴：記憶力逐漸減退伴睡眠障礙2年，加重1個(gè)月?；颊哂?013年8月患腦梗死，約3個(gè)月后自感頭暈頭重、記憶力減退、睡眠障礙。1個(gè)月前患者癥狀明顯加重，有時(shí)靜坐呆望、表情淡漠，家屬及兒女叫時(shí)無反應(yīng)，甚者幾次外出后不能回家，兒女名字都想不起，生活不能自理。同時(shí)伴有納呆、脘腹脹滿，舌暗淡，苔厚膩，脈細(xì)弱。CT檢查示：陳舊性腦梗死、腦萎縮。Hachinski缺血指數(shù)量表8分，簡易智能量表檢查16分，日常生活能力量表ADL30分，老年抑郁量表20分，腎虛10分，血瘀6分，腎虛血瘀12分。

中醫(yī)診斷：癡呆，脾腎兩虛證。治法：補(bǔ)腎健脾，益氣生精。

西醫(yī)診斷：血管性癡呆。

代表方劑：還少丹加減。

處方：熟地15g，枸杞子12g，山萸肉12g，巴戟天12g，菟絲子12g，當(dāng)歸15g，五味子9g，茯苓12g，石菖蒲15g，遠(yuǎn)志12g，丹參15g，半夏9g，生黃芪15g，黃精15g，陳皮12g，靈芝12g；水煎服，每日一劑，共14劑。

二診(2016年1月4號(hào))：患者自感神志好轉(zhuǎn)，頭暈及睡眠減輕，面部稍有表情，舌淡苔白，脈細(xì)弱。原方加炒白術(shù)15g,酸棗仁15g,仙靈脾12g。

三診(2016年1月20號(hào))：患者記憶力改善，能簡單交流，表情較生動(dòng)。舌淡，苔薄白。Hachinski缺血指數(shù)表7分，簡易智能量表15分，日常能力量表26分，老年抑郁量表18分，腎虛8分，血瘀5分，腎虛血瘀6分。前方繼續(xù)服用以鞏固療效。隨訪情況進(jìn)一步穩(wěn)定。

5.結(jié)語

在針對(duì)老年性癡呆與腎之間的關(guān)系研究上，除了本文提出的幾方面觀點(diǎn)外，還有一些學(xué)者也指出有不同意見。就目前研究現(xiàn)狀來看，以中醫(yī)角度對(duì)老年性癡呆與腎之間相關(guān)性研究方面內(nèi)容還相對(duì)較少，且研究過程受技術(shù)手段、組織等方面限制，現(xiàn)階段在對(duì)老年性癡呆腎論內(nèi)容研究資料較為欠缺。對(duì)此，在今后研究上，應(yīng)著重從分子水平、亞細(xì)胞方面等腎與老年性癡呆相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行研究，以期能夠在老年性癡呆患者治療上取得巨大進(jìn)步，從而解決人類疾病史上的重大難題。

參考文獻(xiàn)

1 呂少起,陳靜.補(bǔ)腎健腦湯治療老年性癡呆60例[J].山東中醫(yī)雜志,2014,33(1):30-31.

2 馬妍,閆晨,張連城,等.老年性癡呆腎虛痰瘀發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞自噬研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志,2017,37(10):2570-2572.

3 崔遠(yuǎn)武,張玉蓮.中醫(yī)對(duì)老年性癡呆的認(rèn)識(shí)和辨證思路分析[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(5):1419-1422.

4 馬琳.論老年性癡呆與心腎不交[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(9):739-740.

5 夏青,袁德培,曾楚華,等.基于腎與肝心脾肺的關(guān)系對(duì)老年性癡呆病因病機(jī)的探析[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,34(2):71-74.

6 童曉云,李曉,張俐,等.五臟與老年性癡呆關(guān)系探討[J].江蘇中醫(yī)藥,2013(9):18-20.

7 劉一.老年性癡呆從腎論治研究評(píng)介及展望[J].山東中醫(yī)雜志,2001,20(9):515-519.

8 張曉雷.加減地黃飲子治療阿爾茨海默型癡呆(AD)的臨床研究[D].黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2006.

9 李強(qiáng),張玉蓮,林翠茹,等.補(bǔ)腎中藥復(fù)方治療腎虛證老年性癡呆的臨床優(yōu)勢[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(8):1065-1067+1097.