韓 亮 李惠琳 陳晶晶 歐貽斌 陳 穎

目前對腦卒中患者肢體運動功能、感覺功能、平衡功能、步行能力、日常生活活動能力的評定和訓練已逐漸趨于完善。中風患者一般是單側(cè)的腦神經(jīng)受損，而軀干肌是受大腦雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的神經(jīng)支配。所以早期的康復訓練對軀干肌并沒有足夠的重視，可能出現(xiàn)姿勢控制及平衡功能差，影響日常生活，康復效果不佳。軀干控制訓練直接改善腦卒中偏癱患者平衡和步態(tài)功能障礙，亦可能間接改善呼吸功能、吞咽功能，進而全面提高患者的日常生活活動能力。從康復的角度來看，軀干控制在腦卒中治療過程中的地位日益凸顯，為腦卒中的康復與治療提供了新思路。本文就腦卒中軀干控制機制、影響因素、評定及訓練方法方面的最新研究進展綜述。

1.腦卒中前、后軀干控制功能機制

1.1 正常軀干控制的解剖機制

1.1.1 軀干肌群的神經(jīng)支配：軀干肌群的運動是受大腦雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的神經(jīng)支配。姿勢張力、輔助步行、支持軀干的抗重力活動等主要由皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束的下行纖維與上行纖維調(diào)整。此路徑通過突觸與橋網(wǎng)狀脊髓束相連接，軀干及上下肢近端的姿勢主要由橋網(wǎng)狀脊髓束以同側(cè)下行的非交叉纖維調(diào)整。

1.1.2 軀干肌群的控制作用：隨著對軀干控制研究的深入，除了主要的軀干肌群如腹內(nèi)外斜肌、腹直肌、腹橫肌、豎脊肌、背闊肌、腰大肌、腰方肌等，頭頸部控制和胸廓的功能性活動對軀干的控制也引起了關(guān)注，如頸肩部的斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌，控制胸廓活動的膈肌、肋間肌、胸大肌等均為輔助軀干肌群。軀干的主要生理活動有前屈、后伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。單側(cè)背闊肌和腹內(nèi)斜肌做向心收縮時，均可旋轉(zhuǎn)同側(cè)軀干。軀干等軸旋轉(zhuǎn)中，背闊肌活動最明顯。腹直肌、豎脊肌主要維持軀干的穩(wěn)定性，腹外斜肌起輔助作用。軀干最大軸旋轉(zhuǎn)時腹內(nèi)斜肌活動最大，軀干最大屈曲時腹外斜肌中部活動最大，軀干側(cè)彎中腹外斜肌外側(cè)部表現(xiàn)出最大活動。

1.2 腦卒中后軀干控制障礙機制

1.2.1 腦卒中后軀干肌群的神經(jīng)功能障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損直接影響正確分析和整合軀干控制相關(guān)感覺信息的功能，繼而導致軀干控制障礙。Galea[1]研究表明高位中樞受損，完全切斷了肌肉的神經(jīng)支配，可是它們在脊髓水平保持著聯(lián)系，且網(wǎng)狀脊髓束起到了近似錐體束的作用支配肌肉的活動，并在脊髓受損和錐體束傳導異常后仍能較長時間持續(xù)興奮突觸后電位，軀干的患側(cè)和健側(cè)肌群活動得以維持。

1.2.2 腦卒中后軀干肌群肌力的異常：由于軀干肌群運動是雙側(cè)神經(jīng)支配，因此腦卒中后軀干肌明顯的癱瘓不常見，但軀干肌神經(jīng)支配的能力還會降低。對于長久臥床的中風患者，軀干肌群的體積會不同程度地縮小，肌纖維隨之變細乃至消失[2]。偏癱側(cè)軀干肌肌力下降較明顯，且在軀干前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)等各個方向均有下降。

1.2.3 腦卒中后軀干肌群肌張力的異常：軀干肌群肌張力的異?？赡芤蚵?lián)合反應和交互抑制導致。聯(lián)合反應表現(xiàn)在：健側(cè)肢體或軀干的抗阻訓練或日?；顒哟鷥攲е禄紓?cè)肢體的肌張力增加，繼而軀干雙側(cè)肌張力都可能異常增高，最終可能出現(xiàn)患側(cè)下部軀干肌交互抑制現(xiàn)象，導致軀干甚至整體的表現(xiàn)欠缺。

2.腦卒中軀干控制障礙預后影響因素

影響預后的影響因素較多：病變的性質(zhì)、部位、大小，性別，認知功能和康復介入的早晚等。臨床上，腦出血病情較急但及時手術(shù)神經(jīng)功能可以得到較快恢復，而腦梗死后腦功能重塑和功能恢復較慢；但也要考慮病變部位與大小的因素。王凱等[3]認為，腦出血患者較腦梗死患者軀體控制能力受損大，但康復治療后恢復也較快；且兩側(cè)半球卒中對軀體控制能力無明顯差別。但卒中后軀體運動性失用與本體感覺障礙都會影響軀干控制，前者易發(fā)生在大腦左半球損傷時,后者易發(fā)生在右側(cè)損傷時，這與王凱等人的研究結(jié)論不同。何國霞等[4]認為：在左側(cè)中風患者中,軀干控制障礙程度女性大于男性。江鐘立等[5]認為康復治療后患者軀干運動功能與發(fā)病到康復介入時間、弛緩性癱瘓、患肢腱反射的程度呈反比；與痙攣性癱瘓、治療前患者軀干運動功能呈正比。老年患者由于軀體并發(fā)癥多,肌力、軀體感覺和平衡功能相對較差,也是影響軀干控制能力的因素。眾所周知，認知功能好的患者能較高質(zhì)量完成軀干控制訓練從而提高治療效果。

3.腦卒中后軀干控制功能的重要性

軀干控制訓練對偏癱患者的平衡功能、步行功能、日常生活活動能力等具有積極的作用。全逸峰等[6]認為頭針結(jié)合跪位軀干強化訓練可以改善中風患者平衡功能和步行時穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性；葉正茂等[7]報道軀干強化控制訓練可改善Pusher綜合征患者的軀干控制能力、平衡功能、步行功能；余國強[8]報道強化軀干旋轉(zhuǎn)訓練明顯改善中風患者的日常生活活動能力。

4.腦卒中后軀干控制的康復功能評定

4.1 軀干控制功能的量表評定法

4.1.1 Sheikh評定法[9]：Sheikh評定法：由仰臥位轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)、由仰臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)、坐位保持無支撐平衡、從臥位坐起這四步評定。每步評定均分為3個等級：0分：無幫助不能完成；12分：能做,但需一些幫助；25分：正常完成軀干控制?？偡譃?00分,軀干控制能力與總分成正比。

4.1.2 軀干控制測試(TCT)[10]：軀干控制測試是Collin和Wade從Northwick Park Motor Asessment量表里總結(jié)出的一種評定中風患者的軀干控制能力的簡便高效的方法。此測試方法與Sheikh評定法步驟相同，但評分方法不同。0分：無幫助不能完成；50分：少量幫助下能完成；100分：能獨立完成。總分為4步總分除以4。

4.1.3 軀干損傷量表(TIS)[11]：軀干損傷量表是由Verheyden G提出，分為靜態(tài)坐位平衡、動態(tài)坐位平衡和協(xié)調(diào)3個部分，總分共23分。靜態(tài)坐位平衡測試能否將健側(cè)下肢放置于患側(cè)下肢上，而不存在軀干代償。動態(tài)坐位平衡觀察能否通過縮短患側(cè)以及延長健側(cè)，使患側(cè)肘觸及床并回到起始姿勢或從床上抬起患側(cè)的骨盆并回到起始姿勢；通過縮短健側(cè)和延長患側(cè)，使健側(cè)肘觸及床然后回到起始姿勢或從床上抬起健側(cè)的骨盆并回到起始姿勢。協(xié)調(diào)測試評定軀干的旋轉(zhuǎn)是否對稱。

4.1.4 腦卒中患者姿勢評定量表(PASS)[12]：腦卒中患者姿勢評定量表由姿勢維持和姿勢變換兩大部分組成。其中測定軀干控制有5個項目是在Sheikh評定四步法基礎(chǔ)上再添加由坐位到仰臥位項目。每個項目的評分為0分(無法完成動作)至3分(獨立完成動作)。Sheikh評定法雖通過了信度和效度的檢測，但缺少了軀干運動質(zhì)量的評估。TCT容易出現(xiàn)天花板效應，同樣存在Sheikh評定法的缺陷，且缺乏對運動時肌群代償?shù)目紤]。TIS既很好評估了軀干靜態(tài)功能，又完善了TCT的缺陷，是一種目前評估軀干功能最科學的評估工具之一。PASS量表則是評估早期卒中患者軀干功能的利器，如多數(shù)臥床不能獨立完成坐或站，重點是無“地板效應”，且具有良好的效度、信度以及反應性。

除了以上直接評估腦卒中后軀干控制障礙的量表，在過去的中風相關(guān)量表中，還有把軀干功能評定作為量表評估中的一部分，此類量表較多：Berg平衡量表、Fugl-Meyer量表、FIM量表等。

4.2 軀干控制功能的儀器評定法 隨著儀器研發(fā)速度的更新，很多先進儀器設(shè)備可以用來評估腦卒中偏癱患者的軀干功能。例如：等速肌力測試儀、表面肌電測試儀、三維立體分析系統(tǒng)、BALANCE評定系統(tǒng)等。Tanaka[13]報道：采用等速肌力測試儀對偏癱患者在不同角速度下旋轉(zhuǎn)軀干,偏癱患者的峰力矩偏低。軀干旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)障礙，那軀干的屈伸又會如何呢？后來研究報道卒中后軀干屈曲和伸展的峰力矩都低于正常人。Dickstein等[14]和Winzerler等[15]均用表面肌電測試儀對腦卒中患者的軀干肌進行了研究，結(jié)果顯示腦卒中患者的豎脊肌較腹直肌更為不正常。劉世文等[16]對偏癱患者的軀干肌群運動的表面肌電情況進行了研究，結(jié)果表明，嚴重卒中患者軀干健側(cè)和患側(cè)的屈曲和伸展肌群都受到了影響。Tyson[17]應用三維立體分析系統(tǒng)研究了步行時偏癱患者軀干的運動，結(jié)果表明：偏癱患者在步行時，軀干的左右位移是增加的，而垂直方向的位移是減少的。楊偉等[18]應用BALANCE評定系統(tǒng)進行軀干控制能力評估：采用包絡(luò)面積與動搖總軌跡長作為參考指標。左右側(cè)屈肌的不對等表現(xiàn)在X軸象限的運動；腰背肌與腹肌的不平衡主要表現(xiàn)在Y軸象限前后方向的運動。等速肌力測試儀與表面肌電測試儀的結(jié)合既可做到整體把握，又能局部評估。前者優(yōu)點是提供多個參數(shù)來評估肌肉綜合作用，但無法對靶肌肉的功能進行分析；而表面肌電測試儀能定量反映靶肌肉的肌肉激活模式、肌力水平、各肌肉間的協(xié)調(diào)性、局部疲勞程度等肌肉活動的變化規(guī)律；三維立體分析系統(tǒng)和BALANCE評定系統(tǒng)價格昂貴、評估復雜，臨床應用受限。

5.腦卒中后軀干功能障礙的康復訓練

5.1 Bobath技術(shù)在軀干控制中的應用 遵循運動控制理論和神經(jīng)可塑性兩大特點。建立正確身體示圖、分析多因素的肌肉無力狀況、分析解決肌張力增高因素、使用運動學習四大治療原理。運用關(guān)鍵點控制[19]和軀干控制、姿勢控制與反射性抑制[20]、調(diào)整反應、感覺刺激等方法綜合改善腦卒中后軀干功能障礙。

5.2 PNF軀干模式為主的訓練方法 PNF常用的技術(shù)包括：節(jié)律性起始、等張組合、拮抗肌的反轉(zhuǎn)、收縮-放松、保持-放松等[21]。在進行軀干模式時，患者可取坐位或臥位，治療師應用節(jié)律性起始，拮抗肌反轉(zhuǎn)，等張組合技術(shù)，利用視覺和言語刺激共同改善軀干控制功能。當然，根據(jù)患者的功能障礙情況，將頭頸部模式、肩胛模式、骨盆模式與軀干模式的有效結(jié)合，達到最優(yōu)化效果。

5.3 中醫(yī)傳統(tǒng)康復 吳秋燕[22]報道偶刺法改善患者軀干控制能力療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。王凱[23]報道點按夾脊穴配合康復訓練提高腦卒中患者軀干控制能力、平衡功能、日常生活活動能力更為有效。聶斌等[24]報道軀干部俞募穴艾灸可提高腦卒中患者軀干控制能力。楊新貴[25]報道康復訓練結(jié)合針刺任督穴位可以提高軀干控制能力。

5.4 智能化運動控制系統(tǒng) 晏小華等[26]運用懸吊系統(tǒng)；陳慶華等[27]采用智能康復訓練系統(tǒng)的平衡協(xié)調(diào)訓練板B-Plate與motionpod；余國強[8]運用荷蘭MRS智能化運動控制系統(tǒng)；段好陽等[28]運用美國NuStep公司生產(chǎn)的NuStep T5型四肢聯(lián)動訓練器；楊偉等[18]應用BALANCE訓練系統(tǒng)；趙寧[29]報道選擇PROKIN3.0康復系統(tǒng)；李哲等[30]報道全身振動訓練系統(tǒng)；吳鳴等[31]報道Swiss球等儀器法進行軀干控制訓練。

綜上，根據(jù)患者的情況：PNF軀干訓練模式既結(jié)合了軀干和四肢的運動控制又充分調(diào)動多種感覺共同參與，因而更大地激發(fā)了患者的潛能；近年來中國傳統(tǒng)康復治療技術(shù)在康復中也有著舉足輕重的作用；懸吊系統(tǒng)、智能化運動控制系統(tǒng)是提高軀干控制能力的新寵，但儀器價格高，需經(jīng)過專業(yè)培訓操作上崗，臨床推廣較難。在現(xiàn)有的研究中，運動處方各不相同：運動強度指標不一；運動時間20～40分鐘甚至更長；運動頻率為每周3～6次不等，4～8周不等；運動方式更是不盡相同。沒有一個較為統(tǒng)一的規(guī)范化運動處方，仍需要大量臨床研究提出最優(yōu)化運動處方。

6.討論

隨著對腦卒中康復治療的研究日趨完善，腦卒中后軀干控制異常也開始慢慢受到重視。正常的軀干控制的機制、卒中后軀干功能改善機制、影響預后因素、軀干功能評估和治療方法眾說不一，迄今為止,尚未徹底闡明。膈肌和肋間肌也成為重要的軀干肌群。Song GB和Park EC[32]發(fā)現(xiàn)：胸部抗阻訓練和胸部擴張訓練對卒中后患者呼吸功能和軀干控制能力改善均有效果，在國內(nèi)鮮有研究，這又為我們提供一個新的評估和治療思路：呼吸肌訓練對腦卒中后軀干控制是否有積極影響？吸氣肌訓練還是呼氣肌訓練對卒中后軀干控制益處大？頭頸部控制是軀干控制重要組成部分，良好的頭頸部控制有利于卒中后患者的呼吸功能和吞咽功能的改善，那軀干控制是否有利于吞咽功能和呼吸功能的改善？軀干損傷量表是目前評估卒中后軀干功能最新量表，其英文版、意大利版、挪威版、西班牙版軀干損傷量表均表現(xiàn)出良好的信度、效度和敏感度，而中文版軀干損傷量表的信度、效度和敏感度還未見報道，可作為一個后期研究方向，為國內(nèi)患者的卒中后軀干評估提供一個精準的評估。

在康復醫(yī)學領(lǐng)域，對于腦卒中后軀干的控制治療，通過PT，OT，ST，中國傳統(tǒng)康復治療技術(shù)、智能化運動控制系統(tǒng)等共同協(xié)作，改善腦卒中后患者軀干控制能力，提高日常生活活動能力，重返社會。

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