王司晗 劉璐

作者單位：1.110122 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔預(yù)防科，遼寧省口腔疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，遼寧省口腔疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心

1 齲病的概況

齲病是以細(xì)菌為主的多因素作用下，牙無機(jī)物脫礦，有機(jī)物分解，導(dǎo)致牙硬體組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病[1]。齲病是除心血管疾病，惡性腫瘤之外影響人類健康的第三大疾病，在人群中多發(fā)和常見[2]。

我國第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示學(xué)齡前兒童3歲、4歲、5歲的患齲率分別為50.5%、63.0%、70.9%，中小學(xué)12歲兒童恒牙患齲率為34.5%，中老年中35～44歲年齡組患齲率53.4%，55～64歲年齡組患齲率為72.6%，65～74歲患齲率為76.7%，并且具有明顯的人群差異，表現(xiàn)為農(nóng)村高于城市，除乳牙齲外，其他年齡組均表現(xiàn)為女性高于男性[3]。美國第三次全國營養(yǎng)與健康調(diào)查曾指出，80%恒牙齲發(fā)生于25%的易感人群中，呈不均勻分布態(tài)勢[4]。由此可見，的確存在患齲風(fēng)險很高的亞人群，若能將齲高危人群從普通人群中篩選出來，進(jìn)行“靶向干預(yù)”，實(shí)施有針對性的預(yù)防保健措施，對于控制齲病的發(fā)生和發(fā)展將非常有利。因此，進(jìn)行高精度的齲風(fēng)險評估成為后續(xù)措施的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

2 齲風(fēng)險評估簡介

齲風(fēng)險評估是指在一段時間內(nèi)對患者患有新發(fā)齲損的幾率的預(yù)測過程，它是以病人為中心的齲病管理的基礎(chǔ)[5]。通過風(fēng)險評估進(jìn)行齲病管理的概念是由一個牙科聯(lián)盟組織提出，目的是把患齲因素組織起來形成一個易于操作和理解的模型，以此指導(dǎo)臨床醫(yī)師對患者提出合理的治療或預(yù)防建議。齲風(fēng)險評估的出現(xiàn)具有非常重要的意義，通過評估目標(biāo)人群的患齲風(fēng)險，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行個體化預(yù)防干預(yù)措施，減少齲病的發(fā)生[6]。

3 常用齲風(fēng)險評估系統(tǒng)

齲風(fēng)險評估系統(tǒng)是被用來指導(dǎo)臨床對患者口腔情況進(jìn)行分析，從而評估患齲可能性及制定合適的預(yù)防措施[7]。目前，國際上齲風(fēng)險評估系統(tǒng)主要有：瑞典學(xué)者Petersson提出的cariogram齲風(fēng)險評估系統(tǒng)，美國兒童牙科學(xué)會(AAPD)提出的CAT齲風(fēng)險評估系統(tǒng)，美國牙醫(yī)協(xié)會(ADA)于2004年提出的齲風(fēng)險評估系統(tǒng)，還有新加坡國立大學(xué)齲病風(fēng)險評估系統(tǒng)(NUS-CRA)、國際齲病檢查和評估系統(tǒng)(ICDAS)及加利福尼亞牙科協(xié)會于2002年提出的CAMBRA系統(tǒng)[8-12]。本文僅就CAMBRA評估系統(tǒng)做主要綜述。

4 CAMBRA齲風(fēng)險系統(tǒng)介紹

4.1 CAMBRA齲風(fēng)險系統(tǒng)簡介 CAMBRA系統(tǒng)是在2002年4月由加利福尼亞牙科協(xié)會在關(guān)于齲病的預(yù)防管理和風(fēng)險評估機(jī)制以及風(fēng)險管理的共識會議中被提出[13]。經(jīng)過不斷的改良后，CAMBRA的預(yù)測指標(biāo)主要包括臨床檢查中可見的齲洞、白斑、修復(fù)和X線中顯示的齲病變化，以及風(fēng)險因素中口腔中細(xì)菌水平、牙菌斑厚度、飲食和藥物影響，牙體解剖狀態(tài)的深點(diǎn)隙窩溝、牙根面暴露以及保護(hù)性因素氟化物的應(yīng)用、洗必泰和其他抗菌劑的應(yīng)用、唾液高流率等，并通過這些指標(biāo)來預(yù)測齲病發(fā)生的危險性[14]。在CAMBRA系統(tǒng)中將其他系統(tǒng)不具有的持續(xù)奶瓶喂養(yǎng)作為＜6歲人群的危險因素；并在保護(hù)性因素中將木糖醇和鈣磷糊劑的使用情況特別列出。

4.2 CAMBRA齲風(fēng)險評估系統(tǒng)的應(yīng)用 目前，很多學(xué)者對CAMBRA的應(yīng)用進(jìn)行了廣泛的研究。Rechmann等[15]的研究證實(shí)，CAMBRA系統(tǒng)可進(jìn)行齲病的風(fēng)險預(yù)測，并且對于牙科大學(xué)以外的牙醫(yī)，在經(jīng)過培訓(xùn)與校正之后同樣可以被掌握應(yīng)用。他的實(shí)驗(yàn)招募了30名牙醫(yī)和900名患者，將這900名患者根據(jù)粗篩進(jìn)行分組，評估齲病風(fēng)險，分為干預(yù)組和控制組，把新發(fā)齲或進(jìn)展的齲損作為評價指標(biāo)，將牙醫(yī)的預(yù)測效果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校正與比較，最終成功的牙醫(yī)可以進(jìn)行為期2年的CAMBRA系統(tǒng)的研究。此實(shí)驗(yàn)證實(shí)了CAMBRA評估系統(tǒng)對于齲風(fēng)險預(yù)測的實(shí)用性，同時此實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明CAMBRA系統(tǒng)對于齲洞型病損預(yù)測的準(zhǔn)確性比非齲洞型病損更高。Featherstone等[16]在加利福尼亞大學(xué)的UCSF分校應(yīng)用CAMBRA系統(tǒng)進(jìn)行的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)還表明，干預(yù)聯(lián)合抗菌和氟化物治療能顯著降低細(xì)菌水平。Domejeans[17]進(jìn)行了一項(xiàng)為期六年的回顧性研究，通過一個成年患者的就診經(jīng)歷來驗(yàn)證CAMBRA系統(tǒng)在齲病管理方面的有效性，結(jié)果證實(shí)，CAMBRA在日常的牙科實(shí)踐中是一個非常好的工具。

4.3 CAMBRA系統(tǒng)的評估效果 在CAMBRA的評估效果方面，Gao等[18]對544個3歲兒童應(yīng)用C A M B R A系統(tǒng)進(jìn)行了齲風(fēng)險預(yù)測，并將CAMBRA系統(tǒng)分為兩個等級，一個是未進(jìn)行生物學(xué)測試的粗篩實(shí)驗(yàn)，另一個為加入了唾液緩沖能力，變形鏈球菌和乳酸桿菌等變量的全面預(yù)測實(shí)驗(yàn)，12個月后根據(jù)患者實(shí)際檢查結(jié)果評估CAMBRA系統(tǒng)在齲病風(fēng)險評估方面的特異度和敏感度。結(jié)果表明，在粗篩實(shí)驗(yàn)中CAMBRA系統(tǒng)的敏感度很高，達(dá)到93.8%，但特異度較低，僅有43.6%。而全面預(yù)測試驗(yàn)中CAMBRA系統(tǒng)的特異度和敏感度達(dá)到了更好的平衡，敏感度為83.7%，特異度為62.9%。Sudhir等[19]也做了一項(xiàng)研究來評估CAMBRA系統(tǒng)對于預(yù)測12～13歲福利院兒童患齲風(fēng)險的準(zhǔn)確性。他的實(shí)驗(yàn)以72名福利院兒童為受試者，在2011年8月做第一次檢測，記錄基線數(shù)據(jù)，并評估患齲風(fēng)險，隨后進(jìn)行兩年的隨診，在2013年8月做最后一次檢測，觀察齲病的發(fā)生情況，以此來評價CAMBRA系統(tǒng)在齲病預(yù)測方面的準(zhǔn)確性。結(jié)果表明，在初次被評估為中風(fēng)險和高風(fēng)險的兒童中分別有37.5%和47.6%出現(xiàn)了新發(fā)齲，CAMBRA系統(tǒng)的敏感度為47.62%，特異度為80%，證明CAMBRA系統(tǒng)在預(yù)測福利院兒童的患齲風(fēng)險方面具有有效性和高度的預(yù)測性。

然而也有學(xué)者對于CAMBRA的應(yīng)用有著質(zhì)疑的觀點(diǎn)。Sorin等所做的研究表明，學(xué)生們應(yīng)用CAMBRA系統(tǒng)對68個患者進(jìn)行的風(fēng)險預(yù)測中對25%的患者出現(xiàn)了低估的情況，尤其是對高風(fēng)險患者的估計(jì)，準(zhǔn)確度較差，因此認(rèn)為CAMBRA系統(tǒng)無論是在臨床應(yīng)用還是教學(xué)中的課程中使用都存在很大挑戰(zhàn)。還有Domejean-orliaguets等學(xué)者認(rèn)為，雖然齲風(fēng)險評估的內(nèi)容有一定有效性，但在實(shí)際應(yīng)用中對于特定患者進(jìn)行合理的齲病管理和建議的實(shí)用性仍然比較低；同時，在教學(xué)方面，即使有廣泛的教學(xué)計(jì)劃和專業(yè)的培訓(xùn)，可其仍然很難被實(shí)施和利用[20]。并且，在臨床的實(shí)際工作中有限的時間使得醫(yī)生有很少的精力去完善齲風(fēng)險評估表，這也是CAMBRA系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中受限的原因之一。這些研究都對CAMBRA系統(tǒng)對于齲病的風(fēng)險管理作用產(chǎn)生了質(zhì)疑。

5 總結(jié)

目前，以CAMBRA為基礎(chǔ)發(fā)展出來的多因素齲風(fēng)險評估方法的有效性得到了確認(rèn)，且隨著CAMBRA系統(tǒng)的不斷發(fā)展，越來越多的牙醫(yī)根據(jù)CAMBRA指南制定患者的防齲方案，氟凝膠、木糖醇、洗必泰漱口液和碳酸氫鈉糊劑等產(chǎn)品越來越多地應(yīng)用于防齲，這些措施的采用對于牙齒的修復(fù)過程也有著很大的作用。雖然CAMBRA系統(tǒng)對于人群的作用已經(jīng)得到一些肯定，但是風(fēng)險評估的應(yīng)用與個性化預(yù)防手段的關(guān)聯(lián)仍是難題。要將CAMBRA系統(tǒng)更好地應(yīng)用于臨床，仍需要易于理解的表格和確切的評價標(biāo)準(zhǔn)。目前，對于現(xiàn)存的齲風(fēng)險評估系統(tǒng)的有效性仍然還存在一些疑問，基于齲病平衡與失衡的CAMBRA系統(tǒng)仍有待進(jìn)一步深入的研究和評價。