潘小華 宋 寧

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院手術(shù)室，上海 201907)

普通腹腔鏡因視野范圍有限，在一定程度上限制微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)的并發(fā)癥如出血、膽管損傷及膽漏等并發(fā)癥并未減少[1]。3D腹腔鏡技術(shù)利用立體視野彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡呈現(xiàn)在術(shù)者面前單眼視覺圖像的缺點(diǎn)，恢復(fù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)深度的感知，操作更精細(xì)、可控，可保障復(fù)雜程度更高的手術(shù)順利實(shí)施[2]。復(fù)雜性膽囊結(jié)石(膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作，膽囊萎縮、水腫、三角粘連嚴(yán)重，或膽囊管、膽囊動(dòng)脈發(fā)生變異)的手術(shù)難度大，術(shù)中極易造成相關(guān)臟器的損傷，存在更多潛在危險(xiǎn)[3]。我院2016年4月～2017年3月應(yīng)用德國蛇牌3D腹腔鏡行25例LC，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男9例，女16例。年齡31～76歲，平均49.5歲。反復(fù)右上腹或劍突下疼痛，病程2～12年，平均8.9年。急性結(jié)石性膽囊炎14例，結(jié)石伴萎縮性膽囊炎4例，膽囊管結(jié)石7例。B超示均有膽囊壁毛糙，18例伴膽囊壁炎性增厚(膽囊壁厚2～8 mm，平均5.2 mm)。結(jié)石數(shù)量1～10枚，結(jié)石直徑0.3～4 cm。均擇期手術(shù),其中6例復(fù)雜性膽囊結(jié)石。7例原發(fā)性高血壓史，5例冠心病史，3例糖尿病史，2例痛風(fēng)史。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉。取頭高腳低30°，左側(cè)傾斜15°體位。采用德國蛇牌公司3D腹腔鏡行三孔法LC。于臍緣做約1 cm橫向切口，氣腹針穿刺建立氣腹(氣腹壓力12～15 mm Hg)，置入10 mm trocar。醫(yī)生及器械護(hù)士佩戴無源偏振眼鏡。從劍突下切口置入10 mm trocar，置入電鉤；右鎖骨中線肋緣下切口置入5 mm trocar，置入彈簧鉗。彈簧鉗牽拉膽囊頸部，顯露膽囊前后三角。3D 視野下清晰觀察膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽總管和肝總管等解剖結(jié)構(gòu)。切開膽囊前后三角漿膜，顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，生物夾處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈，電鉤順逆結(jié)合游離膽囊床，完整切除膽囊并從臍孔處取出。根據(jù)需要決定是否留置引流管，縫合切口。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d訪視病人,根據(jù)術(shù)前訪視圖冊(cè)介紹術(shù)前準(zhǔn)備事宜，重點(diǎn)介紹3D 腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的特點(diǎn)，緩解壓力，取得患者信任和配合。術(shù)前需對(duì)3D腹腔鏡系統(tǒng)(3D高清顯示器、3D高清冷光源、3D高清攝像頭控制器、加溫氣腹機(jī))、高頻電刀、超聲刀、吸引器及沖洗裝置進(jìn)行調(diào)試，以確保處于良好的備用狀態(tài)。

1.3.2 術(shù)中配合 與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師三方共同完成術(shù)前暫停確認(rèn)，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同完成手術(shù)用物準(zhǔn)備和核對(duì)工作。連接3D 腹腔鏡，調(diào)整白平衡使鏡頭達(dá)到無色差(將光源亮度調(diào)到30%左右)。手術(shù)醫(yī)生及助手、器械護(hù)士全程佩戴3D眼鏡觀察顯示器，按主機(jī)面板上的“白平衡”鍵，控制3D 顯示器與視線仰、俯角度不超過25°,術(shù)中手術(shù)醫(yī)生根據(jù)站位調(diào)節(jié)顯示器角度，使之始終正對(duì)自己。術(shù)中出現(xiàn)鏡頭被血跡污染時(shí)，器械護(hù)士先用濕紗布擦拭處理，再用含碘伏的紗布擦拭，最后用干紗布擦拭干凈；術(shù)中鏡頭出現(xiàn)起霧時(shí)，器械護(hù)士先將鏡頭后撤，然后在另外孔放氣，使鏡頭清晰。建立氣腹時(shí)，器械護(hù)士傳遞11號(hào)刀片(用于在臍緣做約1 cm橫切口)，同時(shí)遞布巾鉗提拉皮膚，等氣腹針穿刺確認(rèn)進(jìn)入腹腔后，連接二氧化碳?xì)飧构?，手術(shù)醫(yī)生控制先緩進(jìn)、再快進(jìn)的節(jié)奏，維持腹壓在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手術(shù)醫(yī)生在氣腹針穿刺處置入10 mm trocar，置入3D鏡頭探查；器械護(hù)士遞上11號(hào)刀片(用于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2～3 cm 做切口)， 10、5 mm trocar，電凝棒，抓鉗和彎分離鉗等器械，在腹腔鏡下切除膽囊。

1.3.3 術(shù)后配合 術(shù)后器械護(hù)士對(duì)3D腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行初洗以防血液在儀器管腔內(nèi)凝固而增加清除難度。3D 鏡頭、導(dǎo)光束、攝像頭需冷卻后才能進(jìn)行清洗，否則會(huì)使表面玻璃破裂。腹腔鏡清洗時(shí)用濕紗布將光纜線擦凈，嚴(yán)禁使用超聲機(jī)清洗鏡頭，亦不能浸泡攝像頭及攝像頭連線。滅菌時(shí)使用專用的消毒盒存放，注意盒蓋不能擠壓攝像頭連線及導(dǎo)光束，規(guī)范使用低溫等離子統(tǒng)一滅菌。清洗、消毒、滅菌時(shí)應(yīng)避免設(shè)備碰撞、扭折、敲擊、擠壓、損傷。對(duì)鏡頭、光纖系統(tǒng)等貴重精密儀器術(shù)后收納時(shí)均要輕拿輕放，光源線、攝像線路盤放，避免折彎。3D眼鏡用擦鏡紙沾水或酒精擦拭消毒，晾干后放入專用盒。其余同普通腹腔鏡維護(hù)管理方法。

2 結(jié)果

手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)過程中無眩暈、頭痛、眼部不適等表現(xiàn)，未出現(xiàn)設(shè)備適應(yīng)不良的情況，無更換普通腹腔鏡器械的需求。3D腹腔鏡手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～100 min，(62.7±25.3) min；出血量10～60 ml，(33.8±12.1) ml。無腹腔膿腫和結(jié)石殘留等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3D 腹腔鏡具有手術(shù)視野的三維立體感和手術(shù)操作的縱深感，是對(duì)傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和有益補(bǔ)充。與傳統(tǒng)2D 腹腔鏡系統(tǒng)相比，3D 腹腔鏡因其具有充分的立體視野，對(duì)切緣或操作距離的把握可能更為精確；在腹腔鏡下完成一些精細(xì)定向操作，如腹腔鏡下手工縫合操作、精細(xì)吻合操作以及消化道重建時(shí)，優(yōu)勢(shì)更為明顯[4]。3D 腹腔鏡系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在臨床研究實(shí)踐中得以證實(shí)[5，6]。

3D 腹腔鏡手術(shù)是在成熟、規(guī)范的2D 腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上實(shí)施，以2D 腹腔鏡基本手術(shù)技術(shù)為基礎(chǔ)，因此，手術(shù)護(hù)理配合也是建立在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)配合基礎(chǔ)之上，主要差異點(diǎn)在于3D 腹腔鏡系統(tǒng)。由于設(shè)置參數(shù)較多，3D腹腔鏡對(duì)護(hù)理人員提出更為專業(yè)化的要求。如在放置trocar時(shí)可選用2D模式，防止應(yīng)穿刺時(shí)會(huì)造成鏡頭的劇烈晃動(dòng)而產(chǎn)生的眩暈感；氣腹空間建立好后再切換成3D模式。作為精密的儀器設(shè)備，3D 腹腔鏡要求手術(shù)室護(hù)士除必須熟練掌握設(shè)備的性能和操作方法以外，還要求掌握腔鏡器械清洗消毒技術(shù)的操作規(guī)范及維護(hù)方法[7]，使設(shè)備處于最佳狀態(tài)。

由于3D 腹腔鏡鏡頭所具備的放大高清立體效果，使扶鏡手輕微的手部震顫或小幅度的鏡頭快速調(diào)整都會(huì)使視頻圖像晃動(dòng)更為顯著，可能給術(shù)者帶來視覺不適或疲勞，需要通過反復(fù)實(shí)踐方能熟練掌握,達(dá)到較為穩(wěn)定的狀態(tài)。3D顯示器的最佳視線是平視,顯示器與視線的仰、俯夾角>25°時(shí)圖像聚合不佳,會(huì)出現(xiàn)明顯重影,嚴(yán)重影響視覺效果。因此，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生頻繁使用超聲刀時(shí)，器械護(hù)士需及時(shí)打開trocar 排氣孔排氣, 保持手術(shù)空間內(nèi)CO2的流動(dòng)，排出手術(shù)野中的水霧和煙霧，以保證清晰的術(shù)野。同時(shí)，洗手護(hù)士因需要將視野由3D至臺(tái)面之間頻繁轉(zhuǎn)換，應(yīng)考慮自身對(duì)視覺轉(zhuǎn)換的耐受程度，留出一定調(diào)整時(shí)間后再進(jìn)行手部操作，以避免誤傷或掉碰器械。

充分的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備與針對(duì)性的術(shù)中、術(shù)后護(hù)理配合，可以幫助提高3D腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效率和安全性。3D腹腔鏡剛引進(jìn)我院，很多流程優(yōu)化的規(guī)范化要求還在逐步制定過程中，干預(yù)的手段(護(hù)理配合)受到影響因素的干擾較多。

3D腹腔鏡是外科微創(chuàng)化、手術(shù)精準(zhǔn)化不斷發(fā)展后的必然產(chǎn)物。充分的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備與針對(duì)性的術(shù)中、術(shù)后護(hù)理配合，亦是其中不可或缺的環(huán)節(jié)。對(duì)于3D腹腔鏡系統(tǒng)，手術(shù)護(hù)士的基本功訓(xùn)練及經(jīng)驗(yàn)積累顯得尤為重要。手術(shù)護(hù)士應(yīng)努力嘗試并掌握這一新興技術(shù)平臺(tái)上的護(hù)理配合，以推動(dòng)腹腔鏡微創(chuàng)外科不斷向前發(fā)展。

1 胡長生，李 軍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的原因及處理.中國醫(yī)藥指南,2012,10(13):106-107.

2 趙大川,黃宗海,鄒兆偉,等.3D腹腔鏡系統(tǒng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,34(4):594-597.

3 曾 寧,方馳華,楊 劍,等.3D腹腔鏡在復(fù)雜性膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,36 (1):145-147.

4 嵇 武.三維立體(3D)腹腔鏡的研究與應(yīng)用進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(6):481-484.

5 Alaraimi B, El Bakbak W, Sarker S, et al. A randomized prospective study comparing acquisition of laparoscopic skills in three-dimensional(3D) vs. two-dimensional (2D) laparoscopy. World J Surg, 2014,38(11):2746-2752.

6 Smith R，Day A，Rockall T，et al．Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills. Surg Endosc,2012,26(6):1522-1527.

7 李 玲.電子腹腔鏡的維護(hù)保養(yǎng)及清洗消毒.中國醫(yī)學(xué)裝備,2016,13 (3):148-149.