格日勒 綜述 郭昭慶 審校

(北京大學(xué)國際醫(yī)院骨科，北京 102206)

隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)可以直達靶點手術(shù)，在腰椎間盤突出癥的治療中取得顯著的臨床療效。PELD可避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、對脊柱損傷大、組織粘連等缺點，能替代解決大部分傳統(tǒng)手術(shù)需要解決的問題；術(shù)中出血極少，術(shù)后早期可下床進行功能鍛煉，可以縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)；可在局部麻醉下進行，使患者處于清醒狀態(tài)，在與患者持續(xù)溝通下，可避免誤傷神經(jīng)等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。PELD技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比在手術(shù)創(chuàng)傷、住院時間、患者經(jīng)濟負擔(dān)、手術(shù)并發(fā)癥等方面具有獨特且明顯的優(yōu)勢。本文就目前PELD治療腰椎間盤突出癥的發(fā)展概況、適應(yīng)證、操作方法、療效以及并發(fā)癥幾個方面進行綜述。

1 PELD治療腰椎間盤突出癥的發(fā)展概況

1975年，日本Hijikata等[1]率先采用經(jīng)皮后外側(cè)入路髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，但術(shù)中無法直觀看到椎間盤及鄰近結(jié)構(gòu)，有效率不足75%。20世紀80年代，Schreiber等[2]將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)皮髓核摘除術(shù)，將關(guān)節(jié)鏡置入椎間盤內(nèi)，發(fā)現(xiàn)變性的間盤組織，直視下完成減壓，但該方法仍然存在一定的危險性。1991年，Kambin[3]通過對人體解剖學(xué)的深入研究，提出椎間孔安全三角區(qū)的概念，在椎間孔入路下使用內(nèi)鏡或關(guān)節(jié)鏡，直視下摘除突出髓核，手術(shù)安全性得到提高。1999年，Yeung[4]在此基礎(chǔ)上研制出第三代經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)(Yeung Endoscopy Spine System，YESS)，經(jīng)椎間盤后外側(cè)“安全三角”入路，將工作套管直接置于椎間盤內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下從內(nèi)向外將椎間盤髓核摘除，起到減壓作用，但這種技術(shù)對于已進入椎管的髓核無法徹底清除。2003年，Hoogland[5]在YESS的基礎(chǔ)上設(shè)計脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)，通過椎間孔建立工作通道，在監(jiān)視器下進入椎管內(nèi)部摘除突出髓核解除壓迫。這種技術(shù)使減壓過程更為清晰直接，精確，安全可靠，同時擴展了PELD的適應(yīng)范圍[6～9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的更新，相關(guān)醫(yī)療設(shè)備如靶向技術(shù)、激光技術(shù)、射頻消融的普及，PELD的手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴大，安全性及精準度提高，已有將PELD應(yīng)用于治療游離型椎間盤突出、椎體后緣離斷癥、頸胸椎椎間盤突出、胸腰椎椎管狹窄癥[10～13]。Morgenstern等[14,15]通過椎間孔植入融合器到椎間隙，不去除任何骨性結(jié)構(gòu)，為治療腰椎間盤退行性疾病合并或無輕度腰椎滑脫提供新的手術(shù)思路，治療效果得到初步認可，但由于手術(shù)難度和風(fēng)險大，只有少數(shù)醫(yī)生掌握其技術(shù)，沒有大樣本的考證，遠期療效仍待觀察。

2 PELD治療腰椎間盤突出的適應(yīng)證

目前，PELD已擁有較廣泛的手術(shù)適應(yīng)證，能夠用于治療絕大多數(shù)腰椎病變[16～18]，主要包括：①通過嚴格保守治療無效的腰椎間盤突出癥，不伴隨椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)；②極外側(cè)或脫垂游離不明顯的腰椎間盤突癥(椎間孔內(nèi)型或椎間孔外型)；③椎間盤突出超過雙側(cè)上關(guān)節(jié)突連線的突出癥；⑤全身條件不耐受傳統(tǒng)開放性手術(shù)或全身麻醉的椎間盤突出癥；④術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥(特別是傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā))。

3 PELD的手術(shù)方法

目前最常使用的PELD為YESS和TESSYS，二者都是經(jīng)腰椎側(cè)后入路行腰椎間盤摘除，不同之處在于：YESS技術(shù)是一種組合管道式的經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，經(jīng)“Kambin安全三角”進入間盤，從內(nèi)到外切除椎間盤組織，即“盤內(nèi)減壓”，是一種間接減壓技術(shù)，亦稱為inside-outside技術(shù)[19]；而TESSYS技術(shù)是由外到內(nèi)(outside-inside)摘除突出椎間盤組織，是一種更理想的直接減壓技術(shù)，配合靶點穿刺技術(shù)，直接定位于病灶部位[20]。

3.1 YESS手術(shù)方法

患者取平臥位，以腰椎棘突畫一條縱線，沿病變椎間盤水平畫一條與棘突中線相垂直的橫線，兩條直線的交點為正位像的中心點。沿突出的椎間盤標記出一條間盤側(cè)位線，其與經(jīng)椎間盤橫線的交點即為進針點。通常穿刺點位于棘突旁8～14 cm。根據(jù)患者具體情況可以隨時調(diào)整穿刺路線。于穿刺點用利多卡因局部麻醉，將穿刺針逐漸向前推進安全三角區(qū)纖維環(huán)內(nèi)。當(dāng)針尖穿破纖維環(huán)后，針頭可感到韌性的阻力。X線透視下將造影劑注入椎間盤髓核內(nèi)，此時如誘發(fā)腰腿痛，說明患者腰痛與椎間盤退變有直接關(guān)系，造影可顯示病變椎間盤的具體情況。通過穿刺針插入導(dǎo)針，安放工作套管，建立工作通道。在內(nèi)鏡監(jiān)視下摘除椎間盤突出組織，并可對病變部位用3 L袋生理鹽水持續(xù)灌洗消炎至少2 h，用雙極射頻修補纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除軟組織疼痛。

3.2 TESSYS手術(shù)方法

患者平臥位，沿棘突標記正中線，標記髂嵴，在正中線旁12～14 cm選穿刺點，經(jīng)髂嵴最高點至椎間盤中心標記一條斜線，這條線即為進針的方向和角度。該線經(jīng)下位椎體后緣或上關(guān)節(jié)突尖部，在皮膚表面與經(jīng)髂嵴和椎間盤上緣的水平線的交點即為進針點。將穿刺針推至下位椎體的上關(guān)節(jié)突上緣。用18G穿刺針，穿刺方向與水平面成15o～20o外傾角，面向患側(cè)椎間孔穿刺進針，將22G穿刺針通過18G穿刺針內(nèi)腔插入椎間盤。去除22G穿刺針，導(dǎo)絲經(jīng)18G穿刺針插入，以導(dǎo)絲為中心做7～8 mm皮膚切口。沿導(dǎo)絲置入軟組織擴張導(dǎo)管，用環(huán)鉆去除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，在X線透視下建立工作通道。通過工作通道置入椎間孔鏡，用髓核鉗將變性的椎間盤組織咬除，檢查并松懈神經(jīng)根，用雙極射頻輔助止血，行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)熱凝皺縮成形。

3.3 YESS與TESSYS技術(shù)特點的對比

YESS和TESSYS作為治療腰椎間盤突出癥的常見術(shù)式，其治療效果已經(jīng)得到廣泛認可，但是在臨床操作技巧和術(shù)式選擇上仍存在較大分歧，因此，了解兩種術(shù)式的技術(shù)特點及其適用范圍是十分必要的。YESS技術(shù)采取的是經(jīng)Kambin安全三角區(qū)的從內(nèi)到外策略，首先所見是椎間盤內(nèi)組織，可以減壓到后縱韌帶前部；TESSYS技術(shù)是在YESS基礎(chǔ)上的進一步發(fā)展，經(jīng)椎間孔從外到內(nèi)策略，通過擴大的椎間孔進入椎管，適合于旁中央型及椎間孔型椎間盤突出、脫出。古偉文等[21]認為，采取靶向穿刺技術(shù)，直接把工作套管建立在突出椎間盤基底部，靶點直接對準突出尖部，沒必要進入椎管及區(qū)分YESS或TESSYS技術(shù)；但對椎間盤脫出到椎管及游離型椎間盤突出，則工作套管必須放到椎管內(nèi)，這種情況只有TESSYS技術(shù)才能抓取椎管內(nèi)的椎間盤組織。許天明等[22]對比YESS和TESSYS的技術(shù)特點，認為YESS技術(shù)在穿刺針或套管穿過纖維環(huán)時患者疼痛劇烈，原因主要是套管穿越纖維環(huán)比較困難，一般需要錘擊，而纖維環(huán)上痛覺神經(jīng)纖維較豐富，導(dǎo)致患者腰痛難忍；TESSYS技術(shù)因為在關(guān)節(jié)突和椎間孔以利多卡因浸潤，疼痛感相對于YESS技術(shù)較輕，但如果椎間孔較小，套管進入時存在擠壓，則疼痛劇烈，要求TESSYS手術(shù)時進行椎間孔擴大。

我們認為，YESS技術(shù)穿刺針及工作套管由Kambin三角區(qū)進入盤內(nèi)，在盤內(nèi)減壓髓核組織，并逐漸退出工作套管至盤外，可摘除后縱韌帶下及椎間孔內(nèi)髓核組織，但對椎管內(nèi)脫出或游離的髓核組織無能為力；對比而言，TESSYS技術(shù)通過環(huán)鋸或擴孔鉆適度擴大椎間孔工作通道，工作套管經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)硬膜外腔，在由外到內(nèi)的直視下摘除突出的髓核組織，理論上說，內(nèi)鏡可以到達患側(cè)椎管內(nèi)及椎間盤的任何位置。因此，TESSYS技術(shù)適應(yīng)證主要包括各類型的腰椎間盤突出，包括脫出型、游離型等；YESS在脫出型和游離型腰椎間盤突出癥中的失敗率較高，對髂嵴高、椎間孔窄且病灶位于L5/S1的患者治療難度較大。雖然YESS適應(yīng)證較窄，但是YESS技術(shù)的穿刺方法與既往的經(jīng)皮穿刺技術(shù)、射頻髓核消融減壓術(shù)、椎間盤自動切吸術(shù)類似，操作相對比較容易，不易發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，同時術(shù)中照射次數(shù)少，技術(shù)安全性更為突出；而TESSYS技術(shù)工作套管需要放到椎管內(nèi)，穿刺難度相對較高，容易損傷硬膜囊及神經(jīng)根等組織，且需要反復(fù)透視，增加醫(yī)務(wù)人員和患者暴露于射線的時間。TESSYS突出的優(yōu)勢在于適應(yīng)證較為廣泛，對于各種類型的腰椎間盤突出癥均具有較高的成功率，并且從技術(shù)角度看，采用TESSYS技術(shù)行下位椎體上關(guān)節(jié)突成形，可以在有效擴大神經(jīng)根管操作區(qū)域的情況下，降低神經(jīng)根損傷風(fēng)險，同時對神經(jīng)根減壓過程起到積極作用。綜合來看，多數(shù)腰椎間盤突出癥是包容型的，YESS技術(shù)完全可以達到很好的手術(shù)效果，所以在嚴格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，并不一定全部追求TESSYS技術(shù)。兩種技術(shù)各有優(yōu)劣，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的病情及需求合理選擇術(shù)式。我們在實踐中體會不必刻意區(qū)分YESS和TESSYS技術(shù)，關(guān)鍵是利用神經(jīng)被椎間盤突出向后側(cè)推擠的病理基礎(chǔ)和操作空間，根據(jù)具體病變部位設(shè)計穿刺和置管入路，掌握關(guān)鍵的操作技術(shù)。何升華等[23]同時采用YESS和TESSYS技術(shù)治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥52例，術(shù)后1周優(yōu)良率達96%(50/52)，因此在實際操作過程中可以根據(jù)多節(jié)段腰椎間盤突出類型，結(jié)合YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)的術(shù)式特點，在同一患者不同節(jié)段分別完成YESS和TESSYS手術(shù)。

4 PELD治療腰椎間盤突出癥的療效

2002年Yeung等[24]對307例PELD進行隨訪，術(shù)后1年采用MacNab方法評估優(yōu)良率為90.6%(278/307)。2005年，Schubert等[25]報道PELD治療腰椎間盤突出癥558例，術(shù)后隨訪2年，疼痛視覺模擬評分(VAS)顯著下降，MacNab方法評估優(yōu)良率高達95.3%(532/558)，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無感染，復(fù)發(fā)率僅3.6%(11/558)。2006年，Lee等[26]對46例13～18歲的青少年腰椎間盤突出癥行PELD，術(shù)后隨訪2年，VAS評分顯著下降，MacNab方法評估優(yōu)良率為93%(43/46)。同年，Kafadar等[27]對42例PELD隨訪15個月，MacNab方法評估優(yōu)良率76%(32/42)，其中6例脫垂游離型突出癥術(shù)后疼痛明顯改善。2008年，Hoogland等[28]對262例術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥行PELD，術(shù)后隨訪2年，MacNab方法評估優(yōu)良率為85.9%(225/262)。Kim等[29]報道53例脫垂游離型椎間盤突出癥行PELD，術(shù)后VAS評分[(9.32±0.43)分vs.(1.78±0.71)分]、Oswestry功能障礙指數(shù)評分[(79.82±4.53)分vs.(15.27±3.82)分]明顯低于術(shù)前。2009年，Ahn等[30]報道對45例上腰椎PELD隨訪6個月，MacNab方法評估優(yōu)良率達77.8%(35/45)，平均VAS評分由8.38分降至2.36分。2012年，Ahn等[31]報道2001～2009年9821例PELD，其中12例(0.12%)發(fā)生椎間隙感染，他們認為術(shù)后感染發(fā)生率極低，一旦發(fā)生較開放手術(shù)嚴重，需要嚴密預(yù)防。2014年，Liao等[32]對15例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥行PELD，隨訪6個月，MacNab方法評估優(yōu)12例(80%)，良2例(13%)。吳小程等[33]比較PELD和椎間盤鏡(MED)各30例，均順利完成手術(shù)，2組椎間盤突出類型、手術(shù)時間、術(shù)后隨訪時間及并發(fā)癥的發(fā)生率均無明顯差異，但PELD組手術(shù)失血(7±2)ml，術(shù)后臥床l d，明顯優(yōu)于MED組的(48±13)ml和3～5 d(平均4.2 d)。金丹杰等[10]報道PELD與椎板開窗椎間盤切除(fenestration discectomy，F(xiàn)D)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥各45例，PELD組手術(shù)時間[(82.8±34.3) min]略長于FD組[(75.4±35.6) min](P=0.318)，但PELD組手術(shù)切口長度[(0.5±0.2)cm]明顯小于FD組[(3.1±0.3) cm](P=0.000)，90例隨訪6～20個月，PELD組優(yōu)良率為93.3%(42/45)，F(xiàn)D組為88.9%(40/45)(P=0.571)。2018年，胡江滔[34]對比改良TESSYS技術(shù)(n=31)與椎板開窗髓核摘除術(shù)(fenestration laminectomy discectomy，F(xiàn)LD)(n=49)治療腰椎間盤突出癥，改良TESSYS組手術(shù)時間[(69.74±10.25) min]明顯長于FLD組[(57.83±8.79) min](P<0.01)，但術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間以及住院時間明顯少于FLD組(P<0.01)，隨訪6～12個月，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，按MacNab標準，改良TESSYS組優(yōu)良率為90.3%(28/31)，F(xiàn)LD組為83.7%(41/49)(P=0.611)。

5 PELD并發(fā)癥

PELD主要并發(fā)癥包括后腹膜血腫、腰骶神經(jīng)根損傷、減壓不徹底、術(shù)中導(dǎo)針斷裂、術(shù)后椎間隙感染、術(shù)后復(fù)發(fā)等。Ahn等[35]統(tǒng)計412例PELD治療腰椎間盤突出癥，發(fā)生后腹膜血腫4例(0.97%)，其中2例保守治療，2例再次手術(shù)清除血腫。術(shù)中腹腔臟器損傷、血管損傷，術(shù)后椎間盤炎，手術(shù)側(cè)肢體暫時感覺遲鈍鮮有報道。黃克倫等[36]對2013年10月～2015年6月PELD治療132例腰椎間盤突出癥進行回顧性分析，術(shù)中硬膜損傷1例(硬膜與髓核粘連)，術(shù)中減壓不滿意改為開放手術(shù)2例，短期(3個月)內(nèi)復(fù)發(fā)2例，術(shù)后髓核殘留3例，術(shù)后室上性心動過速1例，術(shù)中高腦脊液壓2例。我們總結(jié)分析發(fā)生并發(fā)癥的主要原因有：①對椎間孔及其周圍結(jié)構(gòu)局部細微解剖的認識不充分；②術(shù)前對手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度評估不恰當(dāng)，對進針點的定位和進針角度把握不準確；③術(shù)中對椎間盤內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物、熱凝副產(chǎn)物及上關(guān)節(jié)突的處理不充分；④對突出的椎間盤組織清除不徹底，忽略了對側(cè)隱窩的處理，手術(shù)結(jié)束時間點把握不準等。目前，神經(jīng)根粘連是腰椎間盤突出癥術(shù)后效果不理想的主要原因，也是術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的重要因素。因此，應(yīng)用此技術(shù)時要嚴格掌握適應(yīng)證，避免發(fā)生并發(fā)癥。

6 PELD應(yīng)用的局限性

椎間孔鏡技術(shù)符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，同時相關(guān)輔助技術(shù)如靶向技術(shù)、射頻消融技術(shù)等的發(fā)展，在一定程度上擴展了適應(yīng)證，提高了安全性、精準度，但也存在一些因素阻礙該技術(shù)的發(fā)展，主要包括突出的椎間盤如何得到徹底摘除，如何準確對手術(shù)部位進行穿刺，如何減少醫(yī)生和患者接受射線的次數(shù)，如何進行腰椎融合以及髓核置換，如何進行脊柱腫瘤、結(jié)核等疾病的治療，如何擴大手術(shù)工作域，如何避免手術(shù)穿刺定位盲穿。該技術(shù)操作難度較大，對解剖知識要求較高，術(shù)者需要有扎實的解剖知識基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗。

我們認為當(dāng)前有望突破PELD局限性的方面包括：①嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證，應(yīng)診斷明確，癥狀、體征典型，與影像學(xué)資料相一致。②手術(shù)定位要精準，透視準確定位，先標記后正中線和髂嵴位置，術(shù)前可使用克氏針確定椎間孔的位置。根據(jù)患者體型及椎間孔的范圍、突出椎間盤位置選擇進針路線。③術(shù)者需要具備熟練的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗和腰椎手術(shù)經(jīng)驗，熟悉局部解剖，能順利擴大椎間孔，松解粘連，分離神經(jīng)根，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷，徹底減壓。④對于部分L5/S1椎間盤突出且髂嵴較高者，根據(jù)既往椎間盤鏡手術(shù)操作技巧酌情選擇后正中椎板間入路也可取得較滿意的臨床效果。⑤腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛及下肢疼痛、麻木的主要原因，往往合并腰椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)、滑脫等，應(yīng)根據(jù)病情需要選擇相應(yīng)的手術(shù)方案，必要時可以同時多節(jié)段采取多個術(shù)式。⑥PELD學(xué)習(xí)曲線陡峭，初學(xué)者在開展PELD手術(shù)前要具有一定的開放手術(shù)經(jīng)驗，并且嚴格把握手術(shù)指征，同時要熟悉腰背部側(cè)后路局部解剖知識，術(shù)中精細操作。

7 小結(jié)

PELD作為一種內(nèi)鏡下脊柱微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、操作干擾少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，治療腰椎間盤突出癥相對安全可靠。隨著PELD手術(shù)器械的快速發(fā)展，技術(shù)水平的提高，PELD下椎間盤摘除術(shù)將成為腰椎間盤突出癥治療的核心技術(shù)，適應(yīng)證也增加至游離型椎間盤突出、椎體后緣離斷癥、神經(jīng)根型頸椎病、胸腰椎管狹窄癥。我們認為，PELD技術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，損傷較小，適應(yīng)范圍較廣，能夠治療各種類型腰椎間盤突出，并對增生骨質(zhì)進行處理，且能行翻修手術(shù)，包括傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)、椎間盤鏡術(shù)后復(fù)發(fā)等，PELD還可以施行鏡下椎體內(nèi)固定治療退行性病變。手術(shù)入路有側(cè)路、側(cè)后路、后路，入路角度有水平、垂直、外斜等，術(shù)式有YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)，可以同時多節(jié)段不同術(shù)式相結(jié)合。經(jīng)椎間孔到達椎管內(nèi)髓核突出位置，保留椎板和黃韌帶的完整性，維持腰椎穩(wěn)定性，鏡下能夠清晰地觀察到髓核突出物、硬膜囊、骨質(zhì)增生和受壓的神經(jīng)，鉗取髓核突出物，磨除增生骨質(zhì)，并行椎間盤內(nèi)射頻消融、鏡下止血以及修補纖維環(huán)破口。隨著新技術(shù)、新材料、新設(shè)備的陸續(xù)出現(xiàn)，PELD用于腰椎間盤突出癥的療效還會得到進一步提升，從而推動椎間孔鏡技術(shù)不斷發(fā)展。

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