管考平 劉樹立 李 旭 張 軍 魏延棟 葉 茂 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100010)

腸重復(fù)畸形是臨床較少見的小兒先天性消化道畸形，回盲部腸重復(fù)畸形發(fā)病率極低，由于臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性臨床癥狀和體征，診斷較困難，患兒常因其他診斷或診斷急腹癥入院。以往治療多采用開腹手術(shù)。2008年7月～2015年7月，我院對(duì)5例小兒回盲部腸重復(fù)畸形采用腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男3例，女2例。年齡8個(gè)月～6歲，平均4.2歲。腹痛伴腹脹2例，慢性腹痛1例，無痛性腹部包塊1例，陣發(fā)性腹痛1例。5例均行B超檢查(圖1)，4例提示右下腹囊性占位，腸重復(fù)畸形可能；1例B超診斷腸套疊行氣灌腸未能徹底整復(fù)，表現(xiàn)為套頭到達(dá)回盲部后，僅有部分氣體進(jìn)入小腸，回盲部可見軟組織包塊影。4例CT檢查，表現(xiàn)為回盲部單房囊性腫塊，大小2 cm×3 cm×3 cm～4 cm×5 cm×7 cm(圖2，3)，提示腸重復(fù)畸形可能。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前B超及CT提示右下腹囊性占位，考慮腸重復(fù)畸形；伴有腹痛或腹部包塊。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂。留置胃管及尿管，開塞路通便。1例因腸套疊急診手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位，臍環(huán)處做縱行0.5 cm切口，直視下置入5 mm trocar，人工氣腹壓力依年齡設(shè)置，1歲以下維持8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，1歲以上維持10～12 mm Hg。在臍環(huán)上下緣置5 mm trocar，分別置腹腔鏡、無損傷抓鉗，平行探查腹腔。先找回盲部，同時(shí)探查距回盲部100 cm小腸，1例診斷腸套疊給予復(fù)位，復(fù)位后發(fā)現(xiàn)回盲部重復(fù)畸形。探查囊腫的性質(zhì)，均為囊腫型，位于回腸末端近回盲瓣位置。若回盲部較固定，與側(cè)腹膜粘連，鏡下用抓鉗電鉤分離回盲部側(cè)腹膜，可降低回盲部囊腫經(jīng)臍提出的困難；若囊腫較大，定位囊腫后抓鉗扣緊將trocar翹起，用尖刀將兩切口間臍部組織縱向切開擴(kuò)大臍部切口達(dá)2 cm，將抓鉗、trocar連同囊腫一并提到臍切口下，先囊腫穿刺抽吸液體，使囊腫體積明顯縮小后，經(jīng)臍提出腹外完成手術(shù)?；孛げ磕c重復(fù)畸形均行囊腫內(nèi)黏膜剝離手術(shù)，同時(shí)切除多余的囊腫漿肌層，創(chuàng)面徹底止血后全層連續(xù)縫合，漿肌層間斷加固(圖4)。4-0可吸收線縫合臍孔，醫(yī)用組織膠水粘連皮膚切口，切除的病變組織送病理檢查。

2 結(jié)果

5例均順利完成手術(shù)，術(shù)中診斷重復(fù)畸形均位于回腸末端近回盲瓣處，5例均為腸壁內(nèi)囊狀重復(fù)畸形，囊腫均不與主腸管相通。手術(shù)時(shí)間45～100 min，(50±10)min；出血量5～25 ml。患兒均恢復(fù)良好，術(shù)后住院5～7 d，平均6 d。術(shù)后病理診斷均為腸重復(fù)畸形。5例隨訪6～24個(gè)月，平均10個(gè)月，腹部B超檢查無復(fù)發(fā)(圖5)，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，臍部無明顯瘢痕，外觀滿意(圖6)。

圖1 B超示回盲部囊性占位，3 cm×4 cm×5 cm大小 圖2 CT示回盲部囊性占位 圖3 CT示回盲部囊性占位 圖4 回盲部囊腫黏膜剝除后 圖5 術(shù)后復(fù)查B超無復(fù)發(fā) 圖6 術(shù)后6個(gè)月臍部切口

3 討論

消化道重復(fù)畸形可見于消化道任何部位，以小腸重復(fù)畸形最多見，占消化道重復(fù)畸形66%～83%[1]，回腸重復(fù)畸形占小腸重復(fù)畸形85.8%[2]，回盲部腸重復(fù)畸形極為少見，且臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為多種臨床癥狀，如消化道梗阻、腹痛、腹脹、急腹癥等，造成術(shù)前診斷困難。由于囊腫生長(zhǎng)緩慢，可長(zhǎng)期不被發(fā)現(xiàn)，只有囊腫長(zhǎng)大導(dǎo)致腹脹、囊腫牽拉系膜引起腹痛或囊腫壓迫引起腸梗阻才引起注意。程建敏等[3]報(bào)道腸重復(fù)畸形引起的腸梗阻約占48.8%。外科治療目的是完整切除囊腫，以往開腹探查明確診斷再行囊腫切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)腹腔臟器干擾大，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小兒腹腔先天性疾病的診療實(shí)踐。2000年Schleef等[4]首次報(bào)道腹腔鏡輔助治療小腸重復(fù)畸形2例。2003年石保軍等[5]報(bào)道2例腹腔鏡輔助下小腸重復(fù)畸形手術(shù)治療。2008年勒三丁等[6]報(bào)道15例腹腔鏡治療小兒小腸重復(fù)畸形。以上均是小腸重復(fù)畸形，腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療回盲部腸重復(fù)畸形國內(nèi)報(bào)道很少。

典型的回盲部腸重復(fù)畸形為球形囊腫，多單發(fā)，直徑一般很少超過10 cm，大多位于回腸末端近回盲瓣位置，多見腸壁內(nèi)囊腫型和腸壁外囊腫型2種病理類型。腸壁內(nèi)囊腫型位于腸壁黏膜下層或肌層，呈圓形或橢圓形，內(nèi)腔表面覆有腸黏膜，不與主腸管相同；腸壁外囊腫型位于腸系膜側(cè)，與鄰近腸管有共同血管及壁層，極少數(shù)與主腸管相同[7]，腸道造影均不易發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查在協(xié)助診斷方面起重要作用，B超及CT檢查可提示回盲部囊性占位病變，CT多表現(xiàn)為單房、界限清楚的低密度囊性腫塊，一般囊內(nèi)無分隔，囊內(nèi)CT值近似于水，如果伴囊內(nèi)感染時(shí)CT值較高[8]。典型病例可見到軟組織密度環(huán)即雙環(huán)征，內(nèi)環(huán)為囊壁水腫的黏膜和黏膜組成的低密度環(huán)[9]，外環(huán)為完整肌層構(gòu)成的高密度環(huán)，此征象為囊腫型腸重復(fù)畸形的典型征象，對(duì)診斷區(qū)分囊腫與周圍組織關(guān)系很有幫助，但無確診價(jià)值，手術(shù)探查仍是確診的唯一手段。腹腔鏡探查創(chuàng)傷小，容易被家屬接受。

我們采用腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療回盲部腸重復(fù)畸形，體會(huì)如下。①腹腔鏡輔助在診斷回盲部腸重復(fù)畸形方面有明顯優(yōu)勢(shì)，避免輔助檢查可能存在的假陽性或假陰性。能明確顯示病變部位、囊腫大小、重復(fù)畸形腸管與主腸管關(guān)系。②有些囊腫體積大，張力高，可以將囊腫提至臍部切口下，直視用穿刺針抽吸減壓，待張力減小后，經(jīng)臍提出腹外完成手術(shù)，可以避免囊液漏入腹腔，減少腹腔污染風(fēng)險(xiǎn)。③對(duì)于回盲部較固定，囊腫提出困難者，可在腹腔鏡下游離回盲部處側(cè)腹膜來降低手術(shù)困難。④行重復(fù)畸形囊腫剝除時(shí)切勿損傷共壁肌層，只行囊內(nèi)黏膜剝除，如果黏膜剝除困難可在黏膜下注射少許鹽水，增大其間隙，可避免損傷共壁肌層，減少術(shù)后腸漏的發(fā)生。⑤囊腫黏膜剝除后徹底止血，同時(shí)切除多余的囊腫漿肌層，避免囊腫復(fù)發(fā)。⑥病變腸管提出腹腔外在直視下行囊腫黏膜剝除，降低手術(shù)難度，減少病變殘留和復(fù)發(fā)。⑦腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易于推廣，對(duì)于腹腔鏡剛開展單位是一種較好選擇。缺點(diǎn)是擴(kuò)大了臍部傷口，但通過可吸收線皮下縫合，能明顯減小瘢痕[10]。

回盲部腸重復(fù)畸形多為良性，至今尚無惡性報(bào)道，但囊腫可發(fā)生破裂、感染、消化道梗阻等并發(fā)癥可能，因此，應(yīng)早期手術(shù)治療。我們認(rèn)為腸重復(fù)畸形，特別是回盲部囊腫型腸重復(fù)畸形，腹腔鏡可以全面探查腹腔，不僅可以排除其他消化道畸形，而且確診率高。本組術(shù)中均獲診斷，全部行囊內(nèi)黏膜剝除，安全有效，患兒恢復(fù)快。

1 佘亞雄，童爾昌.小兒外科學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995.12-139.

2 李 正，王慧貞，吉士俊，主編.實(shí)用小兒外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001.12.

3 程建敏，陳肖鳴，楊興惠，等.兒童管狀腸重復(fù)畸形的影像學(xué)診斷.中華放射學(xué)雜志，2000,34(12): 855-857.

4 Schleef J, Schalamao J. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of intestinal duplication in childhood. Surg Endosc, 2000,14:865-868.

5 石保軍，李索林，李振東，等.腹腔鏡輔助下腸重復(fù)畸形手術(shù)治療.中華小兒外科雜志，2003,24(3): 263.

6 勒三丁，王獻(xiàn)良，耿憲杰，等.腹腔鏡治療兒童小腸重復(fù)畸形15例報(bào)道.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(2):156-157.

7 王 果，丁文祥，李振東.小兒外科手術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006.290.

8 秦 健，朱建忠，辛 越，等.回盲部囊腫型腸重復(fù)畸形的影像診治分析.放射學(xué)實(shí)踐，2012,27(11):1228-1230.

9 楊吉?jiǎng)?，馬大慶.小兒腸重復(fù)畸形的臨床及影像學(xué)診斷.實(shí)用兒科雜志，2008,23(7)：872-874.

10 梁 翀，段栩飛，鄭 凱，等.腹腔鏡輔助經(jīng)臍入路治療小兒腹部囊性包塊切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì).臨床外科雜志，2011,19(11):796.