梁福律 鄭健忠 林劍峰 郭昭建 范先明 胡力仁 張遵俊 涂建平 葉振楊

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科，廈門 361100)

腎盞憩室通過細(xì)小的通道與腎集合系統(tǒng)相通，其內(nèi)充滿尿液，若尿液引流不暢，可并發(fā)結(jié)石或感染，進(jìn)而出現(xiàn)血尿、腰痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。有癥狀的腎盞結(jié)石需手術(shù)治療。我院2013年4月～2016年8月采用電子輸尿管軟鏡治療19例腎盞憩室結(jié)石，取得滿意的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男8例，女11例。年齡25～59歲，平均41.9歲。均有腰痛，合并血尿3例，泌尿系感染2例。均行彩超、IVP及CTU等檢查明確診斷腎盞憩室結(jié)石，左側(cè)11例，右側(cè)8例，位于上盞12例，中盞7例，結(jié)石長徑0.8～2.1 cm，平均1.4 cm。3例曾行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療，均無結(jié)石排出。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的單側(cè)中盞或上盞憩室結(jié)石，無絕對手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均留置雙J管2周。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。截石位，拔除雙J管，Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡沿斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管直至腎盂，保留斑馬導(dǎo)絲退鏡。沿斑馬導(dǎo)絲置入COOK F14輸尿管軟鏡鞘，到達(dá)腎盂輸尿管連接部。將Olympus電子輸尿管軟鏡(URF-V)置入軟鏡鞘，直視下到達(dá)腎盂。探查腎盂腎盞，找到憩室頸口。若憩室頸口難以尋及，可經(jīng)軟鏡通道注入亞甲藍(lán)幫助尋找頸口(逆行加壓推注10%亞甲藍(lán)，約5 min后，沖凈集合系統(tǒng)內(nèi)殘留亞甲藍(lán)，仔細(xì)觀察亞甲藍(lán)噴出點(diǎn)，即為腎盞憩室開口)。對于軟鏡難以進(jìn)入的頸口，用科醫(yī)人鈥激光低能逐步切開(200 μm光纖，10 Hz，0.8～1.0 J)，直至輸尿管軟鏡順利進(jìn)入腎盞憩室內(nèi)，找到結(jié)石，調(diào)節(jié)鈥激光功率(10～15 Hz，0.8～1.0 J)，將結(jié)石擊碎至≤3 mm。留置斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲留置F6雙J管。留置雙J管8周，拔除雙J管后1個(gè)月復(fù)查雙腎CT，了解有無結(jié)石殘留。無結(jié)石殘留或結(jié)石≤3 mm為碎石成功，結(jié)石殘留>3 mm為碎石失敗。

2 結(jié)果

全組均順利置入輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡均可順利進(jìn)入腎盂，其中8例憩室頸口狹窄予切開后順利進(jìn)入腎盞憩室。17例(89.5%)碎石成功，2例(10.5%)碎石失敗(殘留結(jié)石>3 mm，術(shù)后3個(gè)月均行ESWL治療，1個(gè)月后復(fù)查結(jié)石排出)。手術(shù)時(shí)間(從留置軟鏡鞘開始至留置雙J管成功止)75～130 min，平均95.5 min。術(shù)中均無輸尿管撕脫、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)熱1例(體溫>38.5 ℃，予加強(qiáng)抗感染后體溫降至正常)，術(shù)后明顯血尿1例(對癥止血處理后好轉(zhuǎn))。術(shù)后住院時(shí)間3～10 d，平均5.3 d。癥狀均完全消失。1例拔除雙J管后1個(gè)月復(fù)查未見結(jié)石殘留，以后未復(fù)查；16例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查雙腎CT，均無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道腎盞憩室發(fā)生率為0.2%～0.6%[1]，9.5%～50%的腎盞憩室合并結(jié)石[2]。無癥狀或癥狀輕微的腎盞憩室可予保守治療，并長期隨訪觀察。腎盞憩室合并結(jié)石者，常可繼發(fā)腰痛、感染、血尿等癥狀，且結(jié)石可反復(fù)刺激憩室內(nèi)壁而增加惡變風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于腎盞憩室合并結(jié)石應(yīng)積極予以外科干預(yù)。因腎盞憩室結(jié)石由尿液淤積和代謝因素共同作用而形成，故對于腎盞憩室結(jié)石的治療需在清除結(jié)石的同時(shí)改善腎盞憩室的引流。目前處理腎盞憩室結(jié)石的主要方法有開放手術(shù)、ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔鏡手術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。開放手術(shù)包括單純處理憩室、腎部分切除等，但因創(chuàng)傷大，目前僅在微創(chuàng)手術(shù)無法處理時(shí)方才使用。ESWL創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但由于腎盞憩室通道細(xì)小，擊碎的結(jié)石難以順利排出，Turna等[3]使用ESWL治療平均直徑11.7 mm的腎盞憩室結(jié)石38例，隨訪3個(gè)月僅8例(21%)結(jié)石排出。且ESWL不能改善憩室引流，復(fù)發(fā)率高。本組3例曾行ESWL，均無結(jié)石排出。PCNL可在取出結(jié)石的同時(shí)進(jìn)行憩室盞頸部切開及擴(kuò)張，結(jié)石清除率高。范濤等[4]采用PCNL治療腎盞憩室結(jié)石，結(jié)石完全清除率為89.7%(26/29)。但若腎盞憩室位于腎腹側(cè)，則建立經(jīng)皮腎通道難度大，且腎鏡需要通過一銳角才能到達(dá)腎盞頸部，易造成腎實(shí)質(zhì)撕裂出血。腹腔鏡主要適用于位于腹側(cè)、腎實(shí)質(zhì)表面、囊壁較薄的腎盞憩室[5]，且對殘存憩室頸部縫合要求高，有漏尿等并發(fā)癥。

輸尿管軟鏡創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，對于腎盞憩室結(jié)石，不僅可以處理結(jié)石，同時(shí)還可以應(yīng)用鈥激光切開腎盞憩室頸部，改善引流，緩解癥狀。電子輸尿管軟鏡較纖維軟鏡有了質(zhì)的飛越，圖像放大率進(jìn)一步增加，內(nèi)置電荷耦合元件(charge-coupled device，CCD)，圖像明顯清晰，且無摩爾紋[6]，辨認(rèn)憩室頸部開口更容易，提高成功率。

雖然電子輸尿管軟鏡靈活性較纖維軟鏡進(jìn)一步增加，但對于腎下盞憩室，仍會(huì)出現(xiàn)軟鏡無法到達(dá)結(jié)石位置、切開盞頸困難或彎曲度過大引起激光光纖折斷的情況。因此，腎下盞憩室結(jié)石為軟鏡碎石的相對禁忌證。劉可等[7]報(bào)道憩室位于上盞占48.9%，中盞29.7%，下盞僅21.4%。Brian等[8]認(rèn)為對于腎上、中盞憩室結(jié)石，輸尿管軟鏡可作為一線治療方案。范濤等[4]報(bào)道26例腎盞憩室行輸尿管軟鏡治療，認(rèn)為中、上盞憩室結(jié)石清石成功率明顯高于腎下盞結(jié)石。我們采用電子輸尿管軟鏡處理腎中、上盞憩室結(jié)石，清石率達(dá)89.5%(17/19)。

輸尿管軟鏡治療腎盞憩室的關(guān)鍵是準(zhǔn)確尋及腎盞憩室頸部。術(shù)前可行IVP及CTU檢查了解憩室位置及憩室通道。術(shù)中可根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料對重點(diǎn)位置仔細(xì)尋找。本組6例憩室開口尋找困難，采用逆行注入亞甲藍(lán)的方法輔助尋找，均獲成功。張大虎等[9]報(bào)道推注造影劑入腎盂，在X線下尋找憩室開口。張際青等[10]在超聲引導(dǎo)下穿刺腎盞憩室，成功后經(jīng)穿刺通道注入亞甲藍(lán)，并于輸尿管軟鏡下觀察憩室開口，對于仍觀察不到者，經(jīng)穿刺通道置入導(dǎo)絲，并抖動(dòng)導(dǎo)絲輔助輸尿管軟鏡切開。

確定腎盞憩室頸部開口后，需采用鈥激光切開頸口。需以低能量逐步切開，我們多采用0.8～1.0 J，10 Hz切開。光纖需垂直頸口平面，并根據(jù)術(shù)前影像學(xué)中憩室頸部長度、方向把握切開范圍，切勿切入過深，切入腎實(shí)質(zhì)，形成假道、引起出血導(dǎo)致手術(shù)失敗。Waingankar等[1]向憩室頸部插入導(dǎo)絲擴(kuò)張，再切開通道。術(shù)中應(yīng)盡量擴(kuò)大憩室頸部，以利于術(shù)后排石及改善腎盞憩室引流，但切開過程中也存在出血風(fēng)險(xiǎn)。本組1例因切開過程中出血，進(jìn)入憩室后視野受限，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留。腎盞憩室因頸部局限，術(shù)后結(jié)石常不易排出。術(shù)中鈥激光可采用高頻低能，從結(jié)石邊緣“蠶食”結(jié)石，并盡量將結(jié)石擊碎至3 mm以下，對于較大碎塊，可用套石籃取至腎盂碎石，低壓沖洗腎盞憩室，以加快碎石排出。

綜上所述，我們認(rèn)為，對于腎中、上盞憩室結(jié)石，選擇清晰度及靈活性更佳的電子輸尿管軟鏡治療安全、有效。

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3 Turna B,Raza A,Moussa S,et al.Management of calyceal diverticular stones with extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy:long-term outcome. BJU Int,2007,100(1):151-156.

4 范 濤,馬偉明,周榮升,等.輸尿管軟鏡及微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石處理腎盞憩室結(jié)石療效比較.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,34(6)：978-981.

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7 劉 可,肖春雷,劉余慶,等.輸尿管軟鏡下鈥激光憩室頸部切開及碎石治療微小出口腎盞憩室結(jié)石.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,47(4):618-621.

8 Brian KA，Ravi M，John K，et al．Endoscopic management of symptomatic caliceal diverticula:a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy.J Endourol,2002,16:557-563．

9 張大虎,劉修恒,張小平,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療24例腎盞憩室結(jié)石.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2014,8(4):21-23.

10 張際青,王 勇,田溪泉,等.超聲引導(dǎo)穿刺輔助輸尿管軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石的臨床分析.中華泌尿外科雜志,2016,37(2):98-102.