佟雙喜 葉興龍

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 吉林 132011)

老年良性前列腺增生(BPH)患者常合并高血壓、冠心病、糖尿病等全身疾病。長(zhǎng)期的下尿路梗阻容易刺激形成膀胱結(jié)石，發(fā)病率為10%〔1〕，膀胱結(jié)石的存在會(huì)加重泌尿系反復(fù)感染、血尿〔2〕。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是傳統(tǒng)治療老年BPH合并膀胱結(jié)石的方法。本研究擬分析經(jīng)尿道前列腺剜除聯(lián)合膀胱小切口術(shù)和傳統(tǒng)TURP聯(lián)合彈道碎石方法治療高齡重度BPH合并膀胱結(jié)石的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北華大學(xué)附屬醫(yī)院2014年6月至2016年6月收治的BPH合并膀胱結(jié)石患者90例，年齡70～93〔平均(81.24±2.34)〕歲。臨床表現(xiàn)均為排尿梗阻并伴有冠心病、高血壓等多類疾病。根據(jù)Sohlege操作風(fēng)險(xiǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)22例。術(shù)前均經(jīng)B超和腹部平片確診為BPH合并膀胱結(jié)石。術(shù)后病理證實(shí)為BPH。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。兩組年齡〔70～88歲，平均(81.58±1.79)歲；72～93歲，平均(80.96±2.57)歲〕、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Ⅰ級(jí)：11 vs 10例，Ⅱ級(jí)：24 vs 23例，Ⅲ級(jí)：10 vs 12例)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 患者均取截石位，采用腰椎硬膜外麻醉方式，采用英國(guó)佳樂(lè)等離子雙極電切鏡(30°，27F外鞘)，通過(guò)尿道直視下進(jìn)鏡，觀察前列腺增生情況、結(jié)石數(shù)量和大小，排除膀胱腫瘤和憩室。調(diào)整電切功率為160 W，電凝功率80 W，通過(guò)連續(xù)對(duì)流生理鹽水沖洗。前列腺切除使用剜除法，自精阜近端采用點(diǎn)切法或側(cè)葉切除法尋找前列腺組織及外科包膜間隙，沿著間隙向膀胱頸部將中葉解剖，然后沿著順時(shí)針和逆時(shí)針剝離右葉及左葉增生腺體〔3〕，若術(shù)中出現(xiàn)粘連帶用電切方式將其打斷，邊推動(dòng)邊止血，最后將完整的腺體推入膀胱，再次將創(chuàng)面止血。隨后將膀胱充盈，根據(jù)腺體及膀胱結(jié)石的大小于恥骨上做一個(gè)2～4 cm皮膚切口，采用血管鉗將腹直肌鈍性分離；在電切鏡的監(jiān)控下，使用卵圓鉗探入膀胱。若進(jìn)入困難則用電切環(huán)切開(kāi)膀胱壁，分次取出腺體和結(jié)石，退鏡、留置F20尿管，予以膀胱沖洗，縫合切口，膀胱壁不縫合。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、手術(shù)前后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組均一次性完成手術(shù)，結(jié)石清除率為100%，無(wú)患者需要輸血處理。術(shù)后均能夠通暢排尿，未發(fā)現(xiàn)尿失禁。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、PVR比較 兩組術(shù)前IPSS、QOL、Qmax、PVR比較無(wú)明顯差異(均P>0.05)，術(shù)后兩組均較術(shù)前明顯改善，且觀察組IPSS、Qmax、PVR改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL、Qmax、PVR比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

3 討 論

目前，TURP已成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。汽化電極等離子及激光技術(shù)在臨床的應(yīng)用減少了腔內(nèi)手術(shù)的難度，減少出血的可能性，但仍難以正確識(shí)別增生腺體和前列腺包膜界面，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。當(dāng)前列腺體積>80 ml更合適選擇開(kāi)放手術(shù)尤其是合并膀胱結(jié)石的患者，但是重度高齡BPH合并膀胱結(jié)石患者的部分機(jī)體器官功能下降，手術(shù)耐力下降。若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥〔5〕。傳統(tǒng)的常規(guī)TURP聯(lián)合彈道碎石手術(shù)方法對(duì)于合并心血管疾病的老年患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，客觀上也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致前列腺切除不完整。

本研究結(jié)果提示，應(yīng)用前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)聯(lián)合膀胱小切口術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的前列腺增生有更多的優(yōu)勢(shì)。等離子切割前列腺具有以下優(yōu)勢(shì)〔6，7〕：(1) 切削表面溫度40℃～70℃，高聚焦，高精度切割和較淺的熱穿透；(2) 在局部能夠形成雙極高頻電流，而不是通過(guò)身體，很少影響勃起神經(jīng)，術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率降低；(3) 用生理鹽水清洗，能有效防止切割綜合征的發(fā)生；(4) 不需要負(fù)極回路電極板，能夠防止電擊和燙傷。腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)能夠達(dá)到與TURP同樣的效果，對(duì)于重度BPH患者，外科包膜更加容易被剝離(除重癥炎癥患者)，剝離的外科包膜因被腺上皮覆蓋，減少短期尿道刺激癥的發(fā)生率。前列腺剜除后的前列腺尖部是完全由外科包膜圍成的喇叭口狀自然界面，防止尿道括約肌損傷導(dǎo)致的永久尿失禁。

本研究中觀察組術(shù)后IPSS、Qmax、PVR改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是由于剜除前列腺后無(wú)須將前列腺組織切碎，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)中對(duì)外科包膜直接止血，減少出血，不影響內(nèi)部環(huán)境和其他臟器功能。這種方法無(wú)須碎石，可以在前列腺剜除后一并取出前列腺和膀胱結(jié)石，省略碎石時(shí)間。而病例的選擇應(yīng)注意盡量排除：前列腺感染導(dǎo)致內(nèi)外邊界不清患者、局部曾行前列腺注射及射頻治療者，懷疑前列腺癌患者。高?；颊邞?yīng)注意慎用腔內(nèi)剜除方式，避免病情變化而必須中斷操作但仍無(wú)法解除梗阻的情況出現(xiàn)〔8〕。

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