段顯亮

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨外二科，吉林 吉林 132011)

多節(jié)段的脊髓型頸椎病是老年人的常見(jiàn)病與多發(fā)病，該病的治療方案以手術(shù)治療為主，常采用頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形手術(shù)，給予神經(jīng)減壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，該術(shù)式切口較深長(zhǎng)，且肌肉組織需要?jiǎng)冸x的較多，創(chuàng)面較大，開(kāi)門(mén)側(cè)與鉸鏈側(cè)椎板截骨均可能導(dǎo)致術(shù)中與術(shù)后出血增多，干擾手術(shù)操作，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的增加〔1〕。氨甲環(huán)酸是一種合成的抗纖維蛋白溶解的藥物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合賴氨酸位點(diǎn)抑制纖維蛋白的降解，達(dá)到減少術(shù)后出血，又不增加靜脈血栓和肺栓塞形成的風(fēng)險(xiǎn)〔2,3〕。有報(bào)道顯示在心胸外科的瓣膜置換手術(shù)、關(guān)節(jié)骨科髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、創(chuàng)傷骨科手術(shù)應(yīng)用該藥，均可以有效減少圍術(shù)期出血與輸血量，且未增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)〔4,5〕。在脊柱外科圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸報(bào)道較少，未見(jiàn)系統(tǒng)評(píng)估其安全性和有效性，本文就氨甲環(huán)酸在頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中應(yīng)用的安全性與有效性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取 2014年9月至2016年11月進(jìn)行頸椎后路單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)患者90例，其中男48例，女 42 例；病程8個(gè)月至2年。年齡50～66 歲，平均(58±4.92)歲。隨機(jī)分為聯(lián)合應(yīng)用組〔A組，30例，男16例，女14例，年齡52～65歲，平均(59±4.31)歲〕、靜脈應(yīng)用組〔B組，30例，男17例，女13例，年齡50～63歲，平均(57±4.11)歲〕和局部應(yīng)用組〔C組，30例，男15例，女15例，年齡53～66歲，平均(57±4.82)歲〕，3組患者性別和年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①為多節(jié)段的脊髓型頸椎病(三節(jié)段或以上的頸脊髓受壓)；②初次行頸椎后路單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血紅蛋白<100 g/L；②術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏；③術(shù)前有下肢動(dòng)靜脈疾??；④惡性腫瘤；⑤長(zhǎng)期服用抗凝制劑。

1.2手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)，麻醉成功后，取俯臥位，標(biāo)記手術(shù)切口，固定頭頸部，沿頸后白線仔細(xì)分離椎旁肌，注意止血，暴露C3～C7的棘突，用高速磨鉆磨左側(cè)作為開(kāi)門(mén)側(cè)，右側(cè)一般作為鉸鏈側(cè)，開(kāi)門(mén)后于上述節(jié)段的椎板予以頸后路微型鈦板進(jìn)行固定。常規(guī)留置引流管，引流管一般術(shù)后夾閉2 h。確認(rèn)術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血，逐層緊密縫合切口。引流管一般在48 h或24 h內(nèi)引流量<50 ml取出。對(duì)于術(shù)中出血一般常規(guī)進(jìn)行電凝(單極或雙極電刀)止血、 骨創(chuàng)面用骨蠟進(jìn)行涂抹。A組手術(shù)開(kāi)始時(shí)給予小劑量氨甲環(huán)酸溶液靜點(diǎn)，5 mg/kg(體重)，待手術(shù)結(jié)束，徹底止血后給予切口局部留置1 g的氨甲環(huán)酸溶液10 ml；B組手術(shù)開(kāi)始時(shí)給予10 mg/kg(體重)氨甲環(huán)酸溶液靜點(diǎn)；C組手術(shù)結(jié)束，徹底止血后給予切口局部留置1 g的氨甲環(huán)酸溶液10 ml。手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師主刀完成。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)仰臥位，頸托制動(dòng)，麻醉清醒后開(kāi)始肢體主動(dòng)功能鍛煉，加強(qiáng)踝泵等肌肉泵訓(xùn)練，同時(shí)雙下肢穿戴彈力襪，術(shù)后第1天在保護(hù)狀態(tài)坐起，可從事日常簡(jiǎn)單活動(dòng)，拔除引流管后，可在保護(hù)下下地活動(dòng)〔6〕。術(shù)后每日皮下注射低分子肝素鈣2 500 IU 2 w，口服利伐沙班10 mg 3 w。術(shù)后10 d左右拆線。術(shù)后第1、3、5天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率、血凝常規(guī)(包含D二聚體)、肝功、腎功、離子和空腹血糖。血紅蛋白(Hb)<80 g/L 作為術(shù)后輸血標(biāo)準(zhǔn)，或患者出現(xiàn)明顯心率過(guò)速或貧血征象，如頭暈、乏力、呼吸急促等，但需要在兩位高年資醫(yī)師同時(shí)明確下，給予輸血治療，一般給予去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞輸注，并記錄輸血?jiǎng)┝俊?/p>

1.4觀測(cè)指標(biāo) 觀察3組圍術(shù)期Hb濃度及纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D二聚體、失血量、引流量、輸血例數(shù)與輸血量。顯性失血包括術(shù)中及術(shù)后顯性出血量，術(shù)后的顯性失血量=術(shù)后引流量+術(shù)后換藥紗布的凈增量-術(shù)區(qū)局部的注入量(50 ml)。根據(jù)Nadler公式〔6〕計(jì)算總失血量，根據(jù)術(shù)前與術(shù)后第3天計(jì)算紅細(xì)胞丟失量=總血容量(PBV)×〔術(shù)前血細(xì)胞比容(HCT)-術(shù)后第3天HCT〕， 總失血量為紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前HCT。隱性失血量=總失血量-顯性失血量+術(shù)后輸血量。術(shù)后1 w行雙下肢靜脈多普勒超聲，明確是否存在雙下肢靜脈血栓形成情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組圍術(shù)期各指標(biāo)比較 3組均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)均良好。A組術(shù)后72 h Hb水平顯著高于B組和C組，而隱性失血量、引流量及總失血量、輸血量和輸血率均顯著低于B組和C組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.23組生化指標(biāo)及不良反應(yīng)比較 3 組術(shù)前和術(shù)后 Fib、PT、APTT、D二聚體水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 術(shù)后3組均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓且均無(wú)胸悶與呼吸困難不適等肺栓塞癥狀出現(xiàn)。見(jiàn)表2。

表1 3組圍術(shù)期各指標(biāo)比較

與A組比較：1)P<0.05

表2 3組手術(shù)前后生化指標(biāo)比較

3 討 論

目前在頸椎后路單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)前一般對(duì)擇期手術(shù)患者采用自體儲(chǔ)血，術(shù)中選擇控制性降壓、稀釋血液、使用肌松藥物控制腹腔內(nèi)壓及術(shù)中自體血回輸方法，手術(shù)醫(yī)生術(shù)中仔細(xì)止血、提高手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)時(shí)間。在藥物應(yīng)用方面，使用促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)紅細(xì)胞生成，止血藥物主要是抗纖維溶解藥物，包含抑肽酶和止血環(huán)酸，止血環(huán)酸包括氨甲環(huán)酸、止血芳酸和6-氨基乙酸。但由于抑肽酶存在嚴(yán)重并發(fā)癥，如心肌梗死、腦梗死、急性腎衰竭，在美國(guó)已被禁止使用，且大多數(shù)國(guó)家已經(jīng)退出臨床應(yīng)用。氨甲環(huán)酸通過(guò)可逆性地結(jié)合纖維蛋白溶解酶原的賴氨酸結(jié)合部位，阻斷纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白結(jié)合，抑制纖維蛋白的凝塊裂解，達(dá)到止血效果。氨甲環(huán)酸可以競(jìng)爭(zhēng)性阻斷腸激酶活化胰蛋白原，非競(jìng)爭(zhēng)性抑制胰蛋白酶活性，同時(shí)輕微抑制凝血酶活性，還通過(guò)降低交聯(lián)蛋白降解物質(zhì)D-二聚體濃度〔7〕，起到抗纖溶功能。另外，氨甲環(huán)酸可通過(guò)抑制產(chǎn)生凝肽(凝肽是一種可導(dǎo)致血管滲透性的增強(qiáng)、產(chǎn)生炎癥反應(yīng)與反應(yīng)的物質(zhì))對(duì)抗變態(tài)反應(yīng)達(dá)到抗感染作用〔8〕。在腦損傷、產(chǎn)后大出血、上消化道出血等方面應(yīng)用該藥物，氨甲環(huán)酸通過(guò)減少創(chuàng)傷和手術(shù)出血的1/3及控制炎癥反應(yīng)，最終減小死亡率。在骨關(guān)節(jié)科、創(chuàng)傷骨科、心胸外科等科室應(yīng)用較多，取得較好效果，減少輸血率，控制醫(yī)療費(fèi)用，降低環(huán)傳染病風(fēng)險(xiǎn)。靜脈注射氨甲環(huán)酸和局部使用氨甲環(huán)酸均可以顯著降低術(shù)中及術(shù)后的失血量。

目前在臨床上圍術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸的方式包括局部與全身應(yīng)用，部分學(xué)者〔9〕認(rèn)為，氨甲環(huán)酸的靜脈全身用藥可以使其迅速的分布于全身組織，有利于到達(dá)隱匿的微小血管，有效止血。有學(xué)者〔10〕指出全身用藥存在潛在并發(fā)癥，而局部用藥可以減少該風(fēng)險(xiǎn)，且有利于減少血液丟失，促進(jìn)組織愈合。也有研究〔11〕指出，全身用藥和局部用藥在減少失血及降低輸血率方面效果相當(dāng)且均安全，與本研究結(jié)果一致。表明氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用可更有效地減少失血，可能與術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸可使藥物迅速分布在術(shù)區(qū)，而術(shù)后通過(guò)局部留置氨甲環(huán)酸又進(jìn)一步維持了藥物濃度，從而更有效地減少了出血有關(guān)。且聯(lián)合用藥并不增加不良事件的概率。

綜上，脊髓型頸椎病患者行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)時(shí)術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸聯(lián)合術(shù)后局部用藥可更為有效地減少患者的圍術(shù)期失血，且不會(huì)增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全有效。

1段顯亮，程 維，孫 波，等.頸椎管單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大成形術(shù)結(jié)合微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病65例臨床分析〔J〕.北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2014;15(4)：499-502.

2Winter SF，Santaguida C，Wong J，etal.Systemic and topical use of tranexamic acid in spinal surgery：a systematic review〔J〕.Global Spine J，2016;6(3)：284-95.

3Wei Z，Liu M.The effectiveness and safety of tranexamic acid in total hip or knee arthroplasty：a meta-analysis of 2720 cases〔J〕.Transfus Med，2015;25(3)：151-62.

4王浩洋，康鵬德，楊 靜，等．氨甲環(huán)酸減少全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍手術(shù)期失血的安全性及有效性研究〔J〕． 中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2013；7(5)：11-5.

5潘 緒，湯楚中，孫文婷，等． 氨甲環(huán)酸在心臟瓣膜置換手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕． 北京醫(yī)學(xué)，2012;34(7)：580-1.

6Nadler SB，Hidalgo IH，Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults〔J〕．Surgery，1962;51(2)：224-32．

7McNicol ED，Tzortzopoulou A，Schumann R，etal.Antifibrinolytic agents for reducing blood loss in scoliosis surgery in children〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2016;9：CD006883.

8高 景，楊永斌，馬宏偉，等． 氨甲環(huán)酸對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)出血量和炎癥反應(yīng)的影響〔J〕．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014;42(8):847-9．

9Patel JN，Spanyer JM，Smith LS，etal.Comparison of intravenous versus topical tranexamic acid in total knee arthroplasty：a prospective randomized study〔J〕.J Arthroplasty，2014;29(8)：1528-31.

10張 權(quán)，孫 立，楊先騰，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響及安全性評(píng)估〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015;17(5)：395-8.

11Wind TC，Barfield WR，Moskal JT.The effect of tranexamic acid on blood loss and transfusion rate in primary total knee arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2013;28(7)：1080-3.