張志君 牛志強(qiáng) 鄭孟良 王本清 聶 宇

(滄州市中心醫(yī)院麻醉一科，河北 滄州 061000)

近年來(lái)，隨著胸外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，絕大部分肺部手術(shù)需要將雙肺進(jìn)行分隔以保護(hù)健側(cè)肺，這在方便手術(shù)操作的同時(shí)也避免感染的出現(xiàn)〔1〕。在行胸腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇最合適的肺隔離技術(shù)，以提升通氣效果，同時(shí)在手術(shù)給醫(yī)生提供良好的手術(shù)視野，在手術(shù)中使用單肺通氣方法可以達(dá)到有效隔離雙側(cè)肺的目的。目前在單肺通氣中常使用雙腔支氣管導(dǎo)管插管這一技術(shù)，但由于該手段中所用導(dǎo)管的周徑較粗，在術(shù)中易造成患者的氣道損傷，這對(duì)患者尤其是老年人會(huì)造成較大傷害〔2，3〕。支氣管阻塞導(dǎo)管是新型的氣管導(dǎo)管，其采用氣管導(dǎo)管主管與封堵管分離設(shè)計(jì)，使用時(shí)可按需要更換不同型號(hào)的單腔導(dǎo)管，能較好的適應(yīng)各個(gè)年齡段的患者，且相對(duì)于傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管具有損傷小、定位準(zhǔn)確等諸多優(yōu)勢(shì)〔4〕。為了進(jìn)一步分析支氣管阻塞導(dǎo)管應(yīng)用的優(yōu)越性，本研究比較分析了其與雙腔支氣管導(dǎo)管在胸科手術(shù)單肺通氣中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2016年9月行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，經(jīng)數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為雙腔導(dǎo)管組與阻塞導(dǎo)管組各40例?；颊呔闲厍荤R下肺葉切除術(shù)的手術(shù)指征〔5〕，且術(shù)前不存在慢性肺阻塞性疾病、氣胸等疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及其家屬均簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、體重、肺功能及血?dú)鈪?shù)等指標(biāo)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行組間對(duì)比。見(jiàn)表1。

1.2麻醉方法 全部患者手術(shù)前，先建立多導(dǎo)聯(lián)心電圖，并在術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者心電情況。麻醉誘導(dǎo)方法：常規(guī)靜脈注射3 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚，并靜脈推注0.5 mg/g順苯磺阿曲庫(kù)銨。誘導(dǎo)結(jié)束后，雙腔導(dǎo)管組使用39F/37F雙腔支氣管導(dǎo)管行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，阻塞導(dǎo)管組在插入ID8.0 mm的單腔支氣管導(dǎo)管后，置入支氣管阻塞導(dǎo)管，兩組插管過(guò)程均在纖維支氣管鏡下定位并完成，之后患者體位變化后再次進(jìn)行定位。插管結(jié)束后，繼續(xù)對(duì)雙肺進(jìn)行20 min通氣，此后再改為單肺通氣。手術(shù)過(guò)程中，靜脈滴注芬太尼1.0～2.0 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1維持麻醉，健側(cè)肺呼吸參數(shù)調(diào)整為：潮氣量5～7 ml/kg，呼吸頻率14～16 次/min，吸氣時(shí)長(zhǎng)占總呼吸周期比例=1∶2，呼氣末CO2分壓35～45 mmHg，腦電雙頻指數(shù)40～65。 手術(shù)結(jié)束后雙肺通氣，待自主呼吸恢復(fù)后予新斯的明1.0 mg/kg、阿托品0.5 mg/kg拮抗，患者清醒后常規(guī)行抬頭試驗(yàn)。確認(rèn)吞咽、咳嗽反射正常后拔管。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.3觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：記錄插管定位時(shí)間、插管時(shí)間和術(shù)中肺最大程度萎陷所需時(shí)間；②呼吸參數(shù)：記錄術(shù)中插管結(jié)束后患者雙肺通氣和單肺通氣持續(xù)期間的吸/呼氣阻力、吸氣平臺(tái)壓及肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性；③并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者術(shù)后聲嘶咽痛的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 兩組定位時(shí)間、術(shù)中肺最大程度萎陷所需時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但阻塞導(dǎo)管組插管時(shí)間顯著短于雙腔導(dǎo)管組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組呼吸參數(shù)比較 兩組患者單肺通氣時(shí)的吸氣阻力、呼氣阻力、吸氣平臺(tái)壓較雙肺通氣時(shí)有了顯著升高，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性則顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但阻塞導(dǎo)管組單肺通氣時(shí)的吸氣阻力、呼氣阻力、吸氣平臺(tái)壓均顯著低于雙腔導(dǎo)管組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

表3 兩組呼吸參數(shù)比較

與雙肺通氣時(shí)比較：1)P<0.05

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，兩組分別有75.0%(30/40)和27.5%(11/40)的患者出現(xiàn)聲嘶咽痛，阻塞導(dǎo)管組聲嘶咽痛的發(fā)生率顯著低于雙腔導(dǎo)管組(χ2=4.858，P=0.029)。

3討論

胸科手術(shù)中經(jīng)常要進(jìn)行單肺通氣以保護(hù)健側(cè)肺，雙腔支氣管導(dǎo)管插管則是目前臨床上最為常用的單肺通氣麻醉手段〔6〕。然而，該方法由于操作難度較大，在實(shí)際操作過(guò)程中往往需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行定位與放置，且易造成喉頭水腫、呼吸道損傷等并發(fā)癥。近些年，隨著支氣管封堵技術(shù)研究的深入，支氣管阻塞導(dǎo)管逐漸在胸科手術(shù)中得到應(yīng)用，其損傷小、放置快等優(yōu)勢(shì)也得到了廣泛的認(rèn)可〔7，8〕。肺萎陷通常指原已充滿空氣的肺組織因空氣喪失而導(dǎo)致肺泡塌陷關(guān)閉，在術(shù)中出現(xiàn)所需時(shí)間越短則雙肺分隔效果越佳。吸、呼氣阻力則反映了患者的肺功能狀態(tài)，其水平越低則呼吸功能越好。吸氣平臺(tái)壓指吸氣后屏氣時(shí)的壓力，其值升高則患者發(fā)生氣壓傷的可能性越大。肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性指單位壓力改變時(shí)所引起的肺容積的改變，其反映了胸腔壓力改變對(duì)肺容積的影響，其值越高則患者呼吸功能越差。

本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組定位時(shí)間、術(shù)中肺最大程度萎陷所需時(shí)間相比差異不大，但阻塞導(dǎo)管組插管時(shí)間顯著短于雙腔導(dǎo)管組。結(jié)果表明在手術(shù)中兩種手段均能夠起到較好的雙肺隔離作用，均達(dá)到了手術(shù)要求，支氣管阻塞導(dǎo)管插管時(shí)間更短。既往研究〔9〕發(fā)現(xiàn)，支氣管阻塞導(dǎo)管插管后肺萎陷所需時(shí)間更長(zhǎng)，這與本研究不一致，考慮原因可能是本研究采用纖維支氣管鏡定位后立即行單肺通氣，故萎陷時(shí)間與程度無(wú)差異。而由于雙腔支氣管導(dǎo)管較為彎曲，且其周徑較粗，這就導(dǎo)致了在插管過(guò)程中操作困難，因此插管耗時(shí)更長(zhǎng)〔10〕。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者單肺通氣時(shí)的吸/呼氣阻力、吸氣平臺(tái)壓較雙肺通氣時(shí)有了顯著升高，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性則顯著下降，且阻塞導(dǎo)管組單肺通氣時(shí)的吸/呼氣阻力、吸氣平臺(tái)壓均顯著低于雙腔導(dǎo)管組。由于雙腔支氣管導(dǎo)管插管過(guò)程中，進(jìn)行單肺通氣時(shí)需要把患者患側(cè)肺的氣管進(jìn)行夾閉，這導(dǎo)致了氣管管腔橫切面較雙肺通氣時(shí)縮小了50%；而支氣管阻塞導(dǎo)管在應(yīng)用時(shí)則不必封閉氣管管腔，術(shù)中單肺通氣與雙肺通氣時(shí)的官腔橫切面積無(wú)變化，因此管腔內(nèi)的氣流速度相對(duì)雙腔支氣管導(dǎo)管更慢，氣道阻力更小，呼吸參數(shù)變化程度更小。有研究〔11〕還發(fā)現(xiàn)，支氣管阻塞導(dǎo)管的應(yīng)用還會(huì)產(chǎn)生低氣道壓，這有利于減少呼吸機(jī)對(duì)肺功能的損傷，但其具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步的臨床研究。此外，本研究還比較了兩組術(shù)后聲嘶咽痛的發(fā)生率，結(jié)果表明阻塞導(dǎo)管組聲嘶咽痛的發(fā)生率為27.5%，顯著低于雙腔導(dǎo)管組的70.0%。目前，絕大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為聲嘶咽痛的發(fā)生與嚴(yán)重程度與所用導(dǎo)管周徑有密切聯(lián)系，而本研究所用支氣管阻塞導(dǎo)管ID 8.0 mm，等同于周徑34 F，相對(duì)于雙腔支氣管導(dǎo)管37F或39F更小，因此在插管時(shí)造成損害更小〔12〕。

綜上所述，支氣管阻塞導(dǎo)管相對(duì)雙腔支氣管導(dǎo)管在單肺通氣中效果更佳，插管時(shí)間更短，患者術(shù)后聲嘶咽痛發(fā)生率更低。

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