李彤彤 周 彤 張維慧 劉凱萌 于振香

(吉林大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可以防治的疾病，主要原因是有害物質(zhì)對氣管、肺間質(zhì)、肺實質(zhì)造成的嚴重炎癥反應。COPD急性加重(AECOPD)主要表現(xiàn)為喘息、氣急加重，常伴有咳嗽加重、咳痰量增加或發(fā)熱等。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是一種較常見的感染性疾病，主要發(fā)生在醫(yī)院外，以社區(qū)為主〔1〕。當COPD合并CAP時很難與AECOPD的患者區(qū)分開。本文擬對比二者臨床相關指標。

1 材料與方法

1．1一般材料 選擇2016年1月至2017年3月于吉林大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療并診斷為COPD的患者197例，其中男102例，女95例，年齡45～85歲。除外并存其他疾病如肺占位性病變、肺結(jié)核、肺膿腫及血液系統(tǒng)、結(jié)蹄組織疾病等，依據(jù)影像學(肺CT)及既往病史分為AECOPD組95例和COPD合并CAP組102例，兩組平均年齡(56.3 vs 54.6歲)、性別(男/女：49/46 vs 53/49)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1．2方法 記錄兩組臨床癥狀、炎性指標水平、肺功能、病原微生物學、死亡率，肺功能、炎性介質(zhì)以本次入院后24 h內(nèi)檢測結(jié)果為準。

1．3統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2．1臨床癥狀 COPD合并CAP組發(fā)熱〔86例(84.3%)〕、咳大量膿性痰〔90例(88.2%)〕、呼吸困難〔95例(93.1%)〕、胸痛〔52例(51.0%)〕顯著多于AECOPD組〔29例(30.5%)、33例(34.7%)、72例(75.8%)、10例(10.5%)，P<0.05〕。

2.2炎性指標 COPD合并CAP組C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6水平顯著高于AECOPD組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎性指標比較

2．3肺功能 COPD合并CAP組第1秒用力呼氣容積(FEV1)預計值、FEV1/用力肺活量(FVC)〔(44.49±12.59)%、(48.66±8.29)%〕顯著低于AECOPD組〔(50.80±15.05)%，(53.45±9.03)%，P<0.05〕。

2．4病原微生物學 兩組病原微生物比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但AECOPD組銅綠假單胞菌被培養(yǎng)出的比例較高，而COPD合并CAP組肺炎克雷伯桿菌及混合感染的比例較高(P<0.05)，見表2。

2．5死亡率 AECOPD組30 d內(nèi)死亡率〔3例(3.2%)〕顯著低于COPD合并CAP組〔16例(15.7%)，P<0.05〕。

表2 兩組病原微生物學比較〔n(%)〕

3 討 論

COPD是一種比較多見的嚴重疾病，死亡風險較高。AECOPD與COPD合并CAP兩者癥狀和臨床特點極為相似。從病理變化上，COPD主要包括兩個階段：炎癥反應階段和結(jié)構變化階段，炎癥反應主要是由肺組織內(nèi)數(shù)量逐漸增多的炎性細胞造成，反復的炎癥反應造成肺組織損傷及不斷修復最終造成結(jié)構的改變〔2〕。肥大細胞、嗜酸性粒細胞等炎性細胞在一定因素刺激下可產(chǎn)生炎性因子,兩者共同作用先導致肺組織和小氣道功能的變化，隨時間演變逐漸發(fā)展為結(jié)構改變，最終致氣流阻塞出現(xiàn)不可逆改變。IL-8和TNF-α是其中較為重要的因子，由多種功能不同的細胞產(chǎn)生，具有不同的作用，在致病因素作用下，其濃度升高則引起炎癥及免疫系統(tǒng)的病理損傷〔3〕，最終導致小氣道的狹窄。TNF-α促進炎癥細胞釋放較多物質(zhì)如蛋白水解酶等，破壞支氣管肺組織，同時可以使血管內(nèi)皮通透性增加，導致肺組織間隙液體積聚增多。IL-8是一種較為重要的趨化因子，其含量與氣流阻塞及炎癥程度呈正相關〔4〕。誘發(fā)AECOPD的因素主要是感染〔5〕，AECOPD感染導致的炎癥反應主要集中于小氣道，范圍較小且分散，炎癥程度輕；而COPD合并CAP患者肺部炎癥反應集中于肺實質(zhì)和肺間質(zhì)，炎癥范圍大且集中。機體出現(xiàn)炎癥反應時，炎性細胞釋放炎癥介質(zhì)，導致炎性介質(zhì)IL-8、TNF-α水平升高,因此COPD合并CAP的炎性介質(zhì)含量相對較高。

CRP是機體在遇到一定刺激如感染時肝細胞產(chǎn)生的一種應激物質(zhì)。血清CRP濃度對提示細菌感染具有敏感性和客觀性。細菌感染時，血清CRP水平升高，陽性率達90%以上，CRP濃度與炎癥反應的范圍大小及程度呈正比〔6〕。AECOPD的主要因素之一是感染。王勇等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)CAP患者血清中CRP濃度最高且明顯高于正常值水平，因此COPD合并CAP患者體內(nèi)CRP水平較AECOPD患者高。PCT在感染性疾病中可用于協(xié)助診斷、監(jiān)測、用藥及預后，在細菌感染中的水平明顯高于在其他炎性反應中，提示細菌感染具有特異性。湯靜等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)PCT在CAP患者體內(nèi)水平比AECOPD和支氣管哮喘患者體內(nèi)高。黎艷聰?shù)取?〕研究證實COPD患者中血PCT濃度在細菌感染的早期就有明顯升高趨勢，其敏感性很高。PCT和CRP可作為除影像學外區(qū)分AECOPD和COPD合并CAP的重要手段。肺功能指標與炎癥細胞和炎性因子作用密切相關，Huang等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)IL-8和TNF-α與FEV1/FVC、FEV1%預計值呈反比，在一定因素如感染等刺激下，IL-8、TNF-α等釋放增加，導致氣道對刺激物的反應性增強，同時還通過其他形式如合成細胞外基質(zhì)及膠原纖維等進一步促成氣道炎癥形成，導致氣道狹窄，使肺功能下降。

由于抗生素的不合理應用、合并多種基礎疾病及氣管插管有創(chuàng)通氣的使用等因素，AECOPD的病原微生物學特征也相繼發(fā)生改變。本研究中AECOPD患者痰培養(yǎng)主要以銅綠假單胞菌為主，其次為鮑曼不動桿菌，與吳倩等〔10〕研究相似；而COPD合并CAP患者痰培養(yǎng)主要以肺炎克雷伯桿菌為主。合并感染是AECOPD的主要原因，而合并CAP可影響COPD患者的預后，本文發(fā)現(xiàn)COPD合并CAP患者30 d死亡率更高，與張梅等〔11〕研究類似。

1范 炤，王素萍，趙啟玉.社區(qū)獲得性肺炎流行特征及病原學分布〔J〕.中國公共衛(wèi)生,2008;24(7)：825-7.

2Montes de Oca M,Pèrez-Padilla R.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diease(GOLD)-2017:The alat perspective〔J〕.Arch Bronconeumol,2017;53(3)：87-8.

3李崇文，陳俊琦,王錦鴻，等.噻托溴銨聯(lián)合福莫特羅吸入對COPD患者血清炎性因子及肺功能的影響〔J〕.中國實驗診斷學,2017;21(2):214-7.

4Huang AX,Lu LW,Liu WJ,etal.Plasma inflammation cytokin IL-4,IL-8,IL-10,and TNF-α levels correlate with pulmonary function in patients with asthma-chronic obstructive pulmonary disease(COPD) overlap Syndrome〔J〕.Med Sci Monit,2016;22:2800.

5Jia TG,Zhao JQ,Lin JH,etal.Serum inflammatory factor and cytokines in AECOPD〔J〕.Asia Pac J Trop Med,2014;7(12)：1005-8.

6張曉慧，李光韜，張卓莉,等.C反應蛋白與超敏C反應蛋白的檢測及臨床意義〔J〕.中華臨床免疫與變態(tài)反應雜志，2011;5(1)：74-9.

7王 勇，胡曉慧,趙 巖，等.下呼吸道感染患者血中C反應蛋白檢測意義〔J〕.中外健康文摘,2012;9(39):328.

8湯 靜，賽雙橋,吳卓鴻，等.降鈣素原和C反應蛋白在三種呼吸疾病中的變化及臨床意義〔J〕.吉林醫(yī)學，2014;35(1)36-7.

9黎艷聰，舒 嘯.血清降鈣素原對于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的臨床意義〔J〕.國際呼吸雜志，2013;33(5)：345-7.

10吳 倩，汪偉民.AECOPD 病原菌分布與耐藥性分析〔J〕.安徽醫(yī)科大學學報，2015;50(1)：101-4.

11張 梅，趙云峰,駱益民,等.肺炎及英國胸科協(xié)會改良肺炎評分對慢性阻塞性肺疾病急性加重患者早期病死率的評估價值〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013;36(4):269-73.