陳秀英 韓雪立 張鵬國 范 哲 劉 東

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130041)

中耳膽脂瘤由角質(zhì)化鱗狀上皮在顳骨內(nèi)生長形成的良性病變，具有侵襲性生長特點(diǎn)，可造成周圍骨質(zhì)破壞及諸多顱內(nèi)外并發(fā)癥，且增殖程度隨年齡及進(jìn)展程度而增加〔1，2〕。目前有效治療手段為外科切除，術(shù)前對膽脂瘤的定性、定位診斷及評估有助于臨床術(shù)式的選擇，本文主要探討CT聯(lián)合磁共振成像(MRI)對老年人中耳膽脂瘤的術(shù)前綜合診斷價(jià)值 。

1 材料與方法

1.1一般材料 吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院2015年8月至2017年9月術(shù)前疑似膽脂瘤老年患者50例50耳。排除未經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)案例，最終38例38耳納入研究，女11例，男27例。年齡60～78(平均67)歲。所有患者均行高分辨率(HR)CT、常規(guī)MRI平掃加增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)檢查。

1.2檢查技術(shù)方法 HRCT采用PHILIP 極速256層CT機(jī)，掃描范圍自乳突上緣至下緣，均行冠狀位及矢狀位重建，掃描條件用120 kV管電壓，160 mA管電流，0.9 mm層厚。MRI采用德國GE公司生產(chǎn)的 3.0T磁共振掃描機(jī)，常規(guī)MRI平掃加增強(qiáng)掃描。DWI掃描技術(shù)為單次激發(fā)平面回波成像(EPI)聯(lián)合并行采集(ASSET)技術(shù)，b=1 000，TR=3 000 ms,TE=Minimum,均行冠狀位及軸位掃描，相位編碼分別為冠狀位(S/I)、軸位(R/L)，(FOV)分別為20 cm×20 cm(S/I)、18 cm×18 cm(R/L)。所有MRI掃描序列層厚均為3 mm，層間距為0.5 mm。

1.3數(shù)據(jù)收集及處理 分組：將檢查方法及診斷數(shù)據(jù)分為：A組(HRCT)、B組(DWI)、C組(常規(guī)MRI平掃加增強(qiáng))、D組(HRCT聯(lián)合DWI聯(lián)合常規(guī)MRI平掃加增強(qiáng)組)4組，對有無膽脂瘤進(jìn)行診斷分析。每組影像診斷結(jié)果，均由兩位對耳部影像診斷有5年以上醫(yī)師盲法獲得，對結(jié)果不一致的加由第3名資深醫(yī)師討論獲得。診斷結(jié)果以數(shù)字0、1、2、3分別代表明確診斷無膽脂瘤、不除外膽脂瘤、膽脂瘤可能性大、明確診斷膽脂瘤，其中0代表陰性結(jié)果，1～3均代表陽性結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件，對4組檢查方法診斷膽脂瘤的敏感性(Se)、特異性(Sp)、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對檢查結(jié)果做受試者工作特征(ROC)曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

A組Se較高，缺乏Sp，PPV高于NPV。B組Se低于A組，但Sp高于A組，PPV較高，NPV仍相對較低。C組Se較高，Sp介于A組與B組之間，有較高的PPV及NPV。D組Se、Sp均有提高且PPV及NPV最高。見表1。由ROC曲線及AUC值可知，四組檢查方法均有診斷意義(與AUC=0.5相比，均P<0.01)，其中，A組診斷價(jià)值最低，B組及C組較A組有所提高，D組有效提高對中耳膽脂瘤的診斷價(jià)值。見圖1，表2。

表1 各組診斷價(jià)值(%)

圖1 各組ROC曲線

組別AUC標(biāo)準(zhǔn)誤β值95%CIA組0.7790.0810.0080.621～0.938B組0.8550.0600.0010.738～0.972C組0.9430.0370.0000.000～1.000D組0.9800.0230.0000.000～1.000

3 討 論

中耳膽脂瘤可引起腦膜炎、面神經(jīng)損害、迷路漏、靜脈竇血栓、腦膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥〔3，4〕。依據(jù)發(fā)病機(jī)制分為先天性膽脂瘤與獲得性膽脂瘤。先天性膽脂瘤多發(fā)生于兒童，由于產(chǎn)后出血導(dǎo)致錘骨頸胚胎上皮殘留，形成鱗狀細(xì)胞巢，由于未知原因，缺乏多向分化的潛能，多數(shù)分化成正常鱗狀上皮組織，在宮內(nèi)或胎兒期成為先天性膽脂瘤的前體〔5〕。獲得性膽脂瘤的發(fā)病機(jī)制主要學(xué)說：①遷移學(xué)說：鱗狀上皮通過穿孔或凹陷的鼓膜進(jìn)入中耳，形成膽脂瘤。②基底層細(xì)胞異常增生學(xué)說：炎癥導(dǎo)致的基底層細(xì)胞異常增殖突破基底膜形成膽脂瘤。③手術(shù)、外傷理論：手術(shù)或外傷導(dǎo)致鱗狀上皮在鼓室腔內(nèi)種植。④鼓膜囊性內(nèi)陷理論：咽鼓管功能障礙導(dǎo)致乳突通氣差，鼓室腔內(nèi)負(fù)壓形成，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷、慢性回縮，導(dǎo)致上皮增生長入中耳，形成炎性組織及骨質(zhì)破壞，基于這一機(jī)制，腭裂及乳突氣化差(先天或慢性炎癥所致)是膽脂瘤形成的高危因素〔6〕。研究表明，膽脂瘤與表皮生長因子的異常表達(dá)、氧化應(yīng)激、原癌基因的異常表達(dá)及感染等多種因素有關(guān)〔7〕。

先天性膽脂瘤發(fā)病率較低，約占中耳膽脂瘤的2%〔8〕，CT表現(xiàn)為中耳乳突內(nèi)軟組織密度腫塊，可為類圓形或不規(guī)則形，可有骨質(zhì)破壞〔9〕。獲得性膽脂瘤根據(jù)發(fā)病部位不同，可分為鼓膜松弛部膽脂瘤、鼓膜緊張部膽脂瘤、鼓室壁膽脂瘤，CT典型表現(xiàn)為中耳內(nèi)膨脹性生長的軟組織密度病灶、鼓室盾板變鈍、鼓室頂蓋及聽小骨骨質(zhì)吸收破壞。

膽脂瘤典型MRI表現(xiàn)為T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)。T1WI增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化或周邊強(qiáng)化，延遲掃描中央仍無強(qiáng)化；在b=1 000時(shí)，病灶彌散受限，DWI顯示為高信號(hào)。由于HRCT有較高的空間分辨率，能最好的顯示骨性結(jié)構(gòu)，包括聽小骨鏈、乳突氣化程度及乳突小房間隔等結(jié)構(gòu)，對骨質(zhì)破壞的顯示比較敏感，但對軟組織的密度分辨率較低，對膽脂瘤的診斷主要根據(jù)病變部位及骨質(zhì)破壞情況診斷，慢性化膿性中耳炎、膽固醇肉芽腫及一些腫瘤性病變均可造成類似膽脂瘤的骨質(zhì)破壞情況，此時(shí)，HRCT的鑒別診斷價(jià)值有限〔10，11〕。本研究結(jié)果與蔣吉美等〔12〕報(bào)道結(jié)果一致，分析原因，可能與本研究中HRCT均做多曲面重建，可提高可對骨質(zhì)破壞的發(fā)現(xiàn)率〔11,13〕,但本研究的樣本量較少，膽固醇肉芽腫的病例造成的假陽性結(jié)果所占比例相對較大。

MRI掃描序列在顯示骨質(zhì)破壞上不如HRCT，但其組織分辨率明顯高于CT。常規(guī)MRI平掃加增強(qiáng)掃描序列時(shí)，通過平掃時(shí)的信號(hào)特征及增強(qiáng)后是否有強(qiáng)化，可將中耳膽脂瘤與炎性肉芽組織、膽固醇肉芽腫及液性滲出相鑒別，本研究較De Foer等〔14〕報(bào)道Se及Sp有所提高，原因可能為本研究只針對術(shù)前患者，無手術(shù)所致纖維瘢痕的影響，且用3.0T磁共振機(jī)掃描，較1.5T磁共振機(jī)有更好的組織分辨率。

DWI掃描序列為中耳膽脂瘤提供了新的診斷方法，Sp較高，且對閱片者的經(jīng)驗(yàn)要求較低〔15，16〕，缺點(diǎn)是組成交界處磁化率的改變，容易形成磁敏感偽影，當(dāng)兩種不同磁化率物質(zhì)并列時(shí)，在磁場中會(huì)導(dǎo)致局部變形，中耳乳突的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致骨氣交界的磁敏感偽影會(huì)導(dǎo)致圖像失真，造成假陽性結(jié)果〔17〕，本研究通過調(diào)整相位編碼、減小FOV及采用并行采集技術(shù)的方法減少磁敏感偽影及降低圖像變形程度。研究表明，Non-平面回波成像(EPI)技術(shù)與EPI技術(shù)比較，可以減少磁敏感偽影，降低圖像變形程度，有更好的診斷價(jià)值〔9，18〕，然而，前者的掃描時(shí)間明顯增加。HRCT、DWI、常規(guī)MRI平掃加增強(qiáng)掃描的聯(lián)合應(yīng)用能有效的提高膽脂瘤診斷率，利于臨床治療方案的選擇。

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