陳瑞炳 徐軍鵬 丁 遙

(永康市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 永康 321300)

貧血是預(yù)測心臟手術(shù)患者死亡、心力衰竭等不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1,2〕，急性心肌梗死(AMI)患者合并貧血的情況也比較常見，合并貧血的心肌梗死患者術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率增加〔3,4〕。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病中最嚴(yán)重的一種類型，病情進(jìn)展快，死亡率高，是臨床危重癥之一，探討急性STEMI預(yù)后的危險(xiǎn)因素具有重要意義〔5〕，本文對老年急性STEMI患者血紅蛋白水平和近期預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇永康市第一人民醫(yī)院2012年1月至2014年12月符合標(biāo)準(zhǔn)的70歲以上老年急性STEMI患者240例，男166例，女74例，均簽署知情同意書，經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。排除：資料不全者，拒絕參與者，惡性腫瘤者，自身免疫性疾病者，血液系統(tǒng)疾病者，甲狀腺疾病者，感染性疾病者，進(jìn)食困難、胃腸道疾病、攝入不足等引起嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。所有患者根據(jù)入院血紅蛋白水平分為正常組184例和貧血組56例。收集兩組年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、心肌梗死史、心力衰竭史、心率、血壓、Killip分級等臨床資料。隨訪：隨訪患者心肌梗死7 d和30 d情況，出院的患者進(jìn)行電話隨訪或者門診隨訪，隨訪患者的不良心血管事件發(fā)生情況，包括復(fù)發(fā)性心肌缺血、再發(fā)心肌梗死、心源性休克、腦卒中、全因死亡，聯(lián)合終點(diǎn)事件為復(fù)發(fā)性心肌缺血+再發(fā)心肌梗死+心源性休克+腦卒中+全因死亡。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)，影響因素采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1正常組和貧血組臨床資料比較 正常組和貧血組比較，年齡、性別、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、Killip分級比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t或χ2=4.352、17.708、2.587、2.988、7.050，P=0.000、0.000、0.011、0.003、0.008)，糖尿病史、高血壓史、心肌梗死史、心力衰竭史、心率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，貧血組年齡明顯高于正常組，SBP和DBP明顯低于正常組，女性比例和Killip分級Ⅲ～Ⅳ級比例明顯高于正常組。見表1。

表1 正常組和貧血組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2正常組和貧血組7 d、30 d心血管事件比較 正常組和貧血組7 d心血管事件比較，心源性休克、死亡、聯(lián)合終點(diǎn)事件有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，貧血組心源性休克、死亡、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率高于正常組(χ2=4.870、4.182、11.720，P=0.027、0.041、0.001)；復(fù)發(fā)性心肌缺血、再發(fā)心肌梗死、腦卒中無顯著差異(P>0.05)。見表2。30 d心血管事件比較，貧血組心源性休克、死亡、聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率高于正常組(χ2=5.726、5.153、16.197，P=0.017、0.023、0.000)；復(fù)發(fā)性心肌缺血、再發(fā)心肌梗死、腦卒中無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 正常組和貧血組7 d、30 d心血管事件比較〔n(%)〕

2.330 d內(nèi)心肌梗死死亡的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多變量分析 以所有急性STEMI患者心肌梗死后30 d內(nèi)存活情況為因變量(存活=0，死亡=1)，以正常組和貧血組臨床資料比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、性別、SBP、DBP、Killip分級作為自變量(貧血=0，正常=1)， 進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多變量分析，結(jié)果顯示：年齡、血紅蛋白、Killip分級是急性STEMI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,P<0.01)。見表3。

3 討 論

貧血患者血氧攜帶能力差，會引起組織器官供血供氧不足，影響組織器官功能〔6,7〕；貧血患者血液黏滯性減少，使回心血量增加，從而增加心臟負(fù)荷，容易引起心力衰竭〔8,9〕。研究發(fā)現(xiàn)貧血和心血管疾病的關(guān)系密切，貧血增加急性冠狀動脈綜合征患者不良心血管事件的發(fā)生，急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈呈非完全性或完全性阻塞，貧血可引起心臟供氧降低，心臟搏出量的增加引起心臟需氧增加，從而加重左心室的重構(gòu)〔10～12〕；貧血患者骨髓功能可能存在障礙，影響心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的補(bǔ)充，從而容易引起急性冠狀動脈綜合征患者發(fā)生心律失常、缺血性心血管事件及死亡率的增加〔13,14〕。

隨著人們生活方式的改變和生活水平的提高，冠心病的發(fā)生率不斷升高，輕者可出現(xiàn)心絞痛等癥狀，嚴(yán)重者可引起患者短期內(nèi)死亡，急性STEMI患者以心電圖ST段升高為主要特點(diǎn)，冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊脫落為主要病理變化，該病發(fā)病快，發(fā)展迅速，預(yù)后較差〔15,16〕。本研究結(jié)果表明貧血是老年急性STEMI近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能為：貧血患者血液攜氧能力下降，正常心臟可通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活增加心臟射血分?jǐn)?shù)、加快心率，從而增加心臟輸出量，從而補(bǔ)償血液攜氧能力的不足，但急性STEMI患者心臟的這種代償機(jī)制受到限制；貧血可引起急性STEMI患者心臟提高心輸出量的能力降低，從而引起左心功能不全；貧血加重急性STEMI患者的心室重構(gòu)和心肌缺血；貧血增加兒茶酚胺的分泌，正常心臟以增加心率和心排出量維持向組織供氧，但該過程增加心肌的需氧量，在急性STEMI患者中，冠狀動脈血流受限，從而引起心肌缺血。

綜上所述，血紅蛋白水平下降增加老年急性STEMI患者近期不良心血管事件的發(fā)生，是其近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于合并貧血的老年急性STEMI患者，應(yīng)警惕不良心血管事件的發(fā)生，及時(shí)糾正貧血可改善老年急性STEMI患者的預(yù)后，降低不良心血管事件的發(fā)生。

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