沈奇峰 肖井楠

(浙江新安國際醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 嘉興 314000)

急性冠脈綜合征(ACS)在老年人群中發(fā)病率升高，其病理生理基礎(chǔ)為在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上急性發(fā)病，急性發(fā)病和血管痙攣、斑塊不穩(wěn)定破裂和血管內(nèi)膜損傷等有一定關(guān)系，在畸形損傷改變的基礎(chǔ)上體內(nèi)纖溶和凝血系統(tǒng)失衡、血小板聚集引起血栓形成，斑塊破裂常引起急性血栓形成，ACS的嚴(yán)重程度取決于斑塊的穩(wěn)定性〔1，2〕。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是冠心病(CHD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，血清hs-CRP水平升高增加ACS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔3，4〕。氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)是反映心力衰竭(HF)預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，是HF的重要標(biāo)志物〔5〕。研究發(fā)現(xiàn)ACS患者血清CRP和NT-proBNP水平升高〔6，7〕。本研究探討血清hs-CRP、NT-proBNP對(duì)老年ACS患者心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2012年1月至2013年12月浙江新安國際醫(yī)院心內(nèi)科診斷為老年ACS、隨訪資料完整患者200例，年齡(75.23±10.32)歲，男149例，女51例，吸煙者77例，糖尿病者99例，高血壓71例，高膽固醇血癥47例，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(52.13±9.78)%。200例患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲，患者有至少1次持續(xù)時(shí)間在5 min以上的典型心絞痛癥狀，并且滿足心肌酶動(dòng)態(tài)改變或心電圖ST-T改變的心肌缺血表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、感染、外傷、結(jié)締組織疾病、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、肝腎功能不全者。

1.2分組方法 根據(jù)受試者工作特征(ROC)曲線結(jié)果，當(dāng)hs-CRP為10 mg/L時(shí)預(yù)測(cè)ACS復(fù)合終點(diǎn)事件的正確診斷指數(shù)最大，當(dāng)NT-proBNP為610 ng/L時(shí)預(yù)測(cè)ACS復(fù)合終點(diǎn)事件的正確診斷指數(shù)最大。故選擇hs-CRP=10 mg/L為截?cái)嘀担瑢CS患者分為高h(yuǎn)s-CRP組和低hs-CRP組；選擇NT-proBNP=610 ng/L為截?cái)嘀?，將ACS患者分為高NT-proBNP組和低NT-proBNP組。

1.3觀察指標(biāo)及方法 200例患者均在入院時(shí)抽取外周靜脈血3 ml，離心后測(cè)定hs-CRP和NT-proBNP水平。hs-CRP采用免疫散射比濁法測(cè)定，hs-CRP<3 mg/L為正常范圍；NT-proBNP采用快速免疫熒光法測(cè)定，正常范圍為0～250 pg/ml。LVEF測(cè)定采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀(型號(hào)IE33，廠家飛利浦)測(cè)定。隨訪：從患者住院時(shí)間開始，隨訪治療后3、6和12個(gè)月時(shí)患者情況。不良心血管終點(diǎn)事件包括：心肌梗死(MI)、HF和死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，hs-CRP和NT-proBNP對(duì)不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1ACS患者h(yuǎn)s-CRP和NT-proBNP水平及截?cái)嘀颠x取 ACS患者血清hs-CRP水平為(26.43±16.75)mg/L，NT-proBNP水平為(1 642.23±214.32)ng/ml。hs-CRP預(yù)測(cè)ACS復(fù)合終點(diǎn)事件的ROC曲線下面積為0.721，當(dāng)hs-CRP為10 mg/L時(shí)正確診斷指數(shù)最大，為0.711；NT-proBNP預(yù)測(cè)ACS復(fù)合終點(diǎn)事件的ROC曲線下面積為0.705，當(dāng)NT-proBNP為610 ng/L時(shí)正確診斷指數(shù)最大，為0.689。

2.2高h(yuǎn)s-CRP組和低hs-CRP組患者臨床特征比較 高h(yuǎn)s-CRP組和低hs-CRP組ACS患者年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、LVEF比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

表1 高h(yuǎn)s-CRP組和低hs-CRP組ACS患者臨床特征比較〔n(%)〕

2.3高NT-proBNP組和低NT-proBNP組患者臨床特征比較 高NT-proBNP組LVEF明顯低于低NT-proBNP組(P<0.05)，糖尿病史比例明顯高于低NT-proBNP組(均P<0.05)，兩組年齡、性別、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 高NT-proBNP組和低NT-proBNP組ACS患者臨床特征比較〔n(%)〕

2.4高h(yuǎn)s-CRP組和低hs-CRP組患者終點(diǎn)事件比較 高h(yuǎn)s-CRP組隨訪3、6、12個(gè)月MI和死亡發(fā)生率均明顯高于低hs-CRP組(P<0.05)，HF發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

2.5高NT-proBNP組和低NT-proBNP組患者終點(diǎn)事件比較 高NT-proBNP組隨訪3、6、12個(gè)月MI、HF和死亡的發(fā)生率均明顯高于低NT-proBNP組(P<0.05)。見表4。

表3 高h(yuǎn)s-CRP組和低hs-CRP組患者終點(diǎn)事件比較〔n(%)〕

表4 高NT-proBNP組和低NT-proBNP組患者終點(diǎn)事件比較〔n(%)〕

3 討 論

ACS患者可以通過臨床癥狀、體征、心電圖及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果等確診，但對(duì)于心電圖正常、心絞痛癥狀不典型的ACS患者，診斷比較困難，因此利用生化指標(biāo)有效的早期診斷ACS具有重要意義〔8〕。hs-CRP為非特異性炎癥標(biāo)志物，由細(xì)胞因子誘導(dǎo)肝臟合成，在正常人血清中含量非常低，在急性損傷、急性炎癥和MI時(shí)水平顯著升高，是比較敏感的判斷應(yīng)激、炎癥和組織損傷的標(biāo)志物，在心肌損傷的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)中具有重要意義。ACS是CHD急性發(fā)病類型，炎癥反應(yīng)是CHD的重要特征，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用〔9，10〕。腦鈉肽來源于心室肌細(xì)胞，為心臟循環(huán)神經(jīng)激素，NT-proBNP為腦鈉肽前體裂解為腦鈉肽時(shí)的產(chǎn)物，左心室的壓力負(fù)荷過重及容積擴(kuò)張能夠促進(jìn)腦鈉肽的分泌，ACS時(shí)心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧，腦鈉肽基因轉(zhuǎn)錄mRNA，左心室心肌細(xì)胞合成腦鈉肽，并釋放入血，心肌細(xì)胞的反復(fù)缺血，引起心肌頓抑和冬眠，激活心臟神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。ACS發(fā)病開始血漿腦鈉肽水平就開始升高，其濃度在發(fā)病24 h內(nèi)達(dá)到高峰，腦鈉肽水平的升高是ACS死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子〔11〕。

研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者心血管事件的危險(xiǎn)程度和血清hs-CRP水平升高關(guān)系比較密切，hs-CRP反映炎癥的活躍程度，與冠脈病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，和意外事件的發(fā)生也呈正相關(guān)，能夠預(yù)測(cè)斑塊的不穩(wěn)定性和斑塊的炎癥反應(yīng)〔12，13〕。研究發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP水平是反映急性冠脈病變心功能的比較敏感的指標(biāo)，ACS功能不全患者血漿NT-proBNP水平升高和神經(jīng)體液的激活有關(guān)，同時(shí)和心肌缺血壞死嚴(yán)重引起心室腔壓力升高，心室壁張力增加，心室收縮功能異常，導(dǎo)致NT-proBNP的合成釋放增加也有關(guān)〔14，15〕。本文結(jié)果顯示老年ACS患者血清hs-CRP和NT-proBNP水平均明顯升高，兩者的升高程度和患者的心肌缺血程度及斑塊的不穩(wěn)定程度有關(guān)，在臨床工作中，對(duì)血清hs-CRP和NT-proBNP水平顯著升高的老年ACS患者，應(yīng)當(dāng)注意心血管事件的發(fā)生。

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