李 晏

(承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000)

腦卒中后吞咽障礙包括口腔期障礙和咽期障礙〔1〕。研究顯示，在獲得性腦損傷的急性期易發(fā)生的并發(fā)癥即為吞咽障礙〔2〕，獲得性腦損傷包括腦卒中和創(chuàng)傷型顱腦損傷，其發(fā)生吞咽障礙的水平分別為22%～70%和38%～65%〔3～5〕，吞咽障礙可導致營養(yǎng)不良、脫水、肺部并發(fā)癥等的發(fā)生風險升高，降低患者的生存質量，增加患者的死亡風險，同時也是影響患者預后的重要因素〔6〕。因此，有效治療吞咽障礙是降低患者死亡率，提高患者生存質量的具有重要意義〔7〕。目前，治療吞咽障礙的方法多種多樣，主要有針灸、藥物治療、神經肌肉電刺激、手術、康復訓練、體外營養(yǎng)支持療法等，而神經肌肉電刺激在近年來受到國內外的關注〔8，9〕。神經肌肉電磁刺激(NMES)療法是應用低頻脈沖電流刺激肌肉使其收縮，達到功能修復的一種方法〔10〕，主要適用于失神經肌肉支配、失用性肌萎縮、痙攣、增加或維持關節(jié)活動度(ROM)等，其在臨床中的應用有100多年的歷史，并取得了顯著的成效。2001年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準NMES作為治療吞咽障礙的療法〔11〕，且越來越多的研究支持NMSE有助于吞咽障礙的康復。本研究對不同病理特點急性腦卒中伴吞咽障礙患者進行NMES聯合傳統(tǒng)訓練療法觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011～2014年承德市中心醫(yī)院神經內科及康復科進行治療的腦卒中梗死型伴吞咽障礙患者，愿意接受康復訓練+NMES治療。納入標準：CT或MRI確診為腦梗死；經飲水實驗篩查確診吞咽障礙；無康復訓練+NMES治療禁忌證；首次接受康復訓練+NMES治療；患者意識清楚，依從性好并自愿簽署知情同意書。排除標準：重度認知障礙；既往有腦卒中或創(chuàng)傷型腦損傷；非梗死型腦卒中患者；患有其他神經系統(tǒng)疾病的患者；發(fā)生嚴重誤吸或者完全不能吞咽患者。且所有患者需采用電視透視吞咽功能檢查(VFSS) 評估吞咽功能，采用磁共振彌散成像(DWI)測量梗死部位和面積。120例患者按腦梗死面積分組：大灶梗死31例，男14例，女17例，平均年齡(63.3±14.12)歲；小灶梗死56例，男33例，女23例，平均年齡(65.9±11.2)歲；腔隙性梗死33例，男16例，女17例，平均年齡(58.9±13.1)歲。按照腦梗死解剖部位分組，前循環(huán)(左側)型46例，男23例，女23例，平均年齡(61.3±11.3)歲；前循環(huán)(右側)型42例，男21例，女21例，平均年齡(65.9±12.42)歲，后循環(huán)型32例，男19例，女13例，平均年齡(64.1±14.2)歲。

1.2研究方法 采用NMES聯合康復訓練進行吞咽障礙訓練，為期1個月。分別對患者進行隨訪及臨床評估，比較治療前后洼田飲水試驗評分、VFSS評分、功能性經口攝食量表(FOIS)評分、口腔通過時間、咽部延遲時間、咽部運送時間。

1.3NMES 采用美國生產的Vitalstim吞咽障礙治療儀，該治療儀具有雙通道，4個電極，電流強度0～25 mA，脈沖頻率為80 Hz，波寬為300 ms，所有患者由同一位經驗豐富具有醫(yī)師資格且接受過治療儀使用方法培訓的醫(yī)生管理。雙通道電極應沿氣管正中線放置，第一個通道的兩個電極水平放置于舌骨上方，第二個通道的兩個電極垂直放置于甲狀腺切跡的下方，其最下方不能放置于環(huán)狀軟骨以下的位置，電流刺激強度以患者的耐受程度為準。對照組也采用同樣的方法放置電極，但不通電流或僅通低微電流。所有患者治療時間為1個月，每次1 h，每周6次。

1.4療效評定 在治療前、治療后1 w，均由同一康復醫(yī)師采用不同的評價量表來評估患者的吞咽功能，并在治療后1個月進行隨訪再次評價吞咽功能。評價量表包括：FOIS：該量表有7個不同的等級來反映患者經口攝食的功能，分別用1～7分表示，1分：不能經口進食；2分：依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體；3分：依賴管飼進食，經口進食單一質地的食物或液體；4分：完全經口進食單一質地的食物；5分：完全經口進食多種質地的食物，但需要特殊準備或代償；6分：完全經口進食不需要特殊準備，但有特殊食物限制；7分：完全經口進食沒有限制。VFSS量表：該量表是評價患者吞咽功能的“金標準”〔12〕，其評分標準是依據患者吞咽時口腔期和咽期吞咽情況及發(fā)生誤吸的程度進行評定，總分10分，分數越高表示吞咽功能越好〔13〕。另外，在電視X線透視下分別記錄患者食用5 ml液體鋇劑，10 ml液體鋇劑及10 ml半固體鋇劑吞咽功能狀態(tài)。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行秩和檢驗。

2 結 果

2.1不同腦梗死面積患者治療后1個月各指標比較 大灶梗死患者在接受康復訓練+NMES治療1個月后相關指標除10 ml半固體的咽部通過時間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其他指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。而在腔隙性梗死和小灶梗死患者接受康復訓練+NMES治療1個月后洼田飲水試驗、VFSS評分、FOIS評分、口腔通過時間、咽部延遲時間、5 ml液體咽部運送時間(腔隙性梗死除外)均得到有效好轉(P<0.05)，見表1。

2.2不同腦梗死部位患者治療后1個月各指標比較 后循環(huán)梗死患者在接受康復訓練+NMES治療1個月后洼田飲水試驗評分、VFSS評分、FOIS評分、口腔通過時間(10 ml半固體除外)、咽部時間得到明顯改善。而在前循環(huán)梗死(左側及右側)患者接受康復訓練+NMES治療1個月后洼田飲水試驗、VFSS評分、FOIS評分、口腔通過時間(10 ml半固體除外)、咽部延遲時間均得到有效的好轉(P<0.05)，見表2。

表1 不同腦梗死面積患者治療后1個月的檢測結果

表2 不同腦梗死部位患者治療1個月后的檢測結果

續(xù)表2 不同腦梗死部位患者治療1個月后的檢測結果

3 討 論

吞咽障礙易發(fā)生于腦卒中的急性期，其發(fā)生原因復雜、多樣，腦卒中患者出現吞咽障礙的最主要原因為神經系統(tǒng)受損〔14〕，吞咽障礙常可引起營養(yǎng)不良、嗆咳、肺部感染及住院費用增加等，將會嚴重影響患者的生存質量和經濟壓力。有研究顯示，每年有16萬～60萬的腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙，占所有腦卒中患者的42%～75%〔15〕。因此，合理有效地治療腦卒中后出現的吞咽障礙是醫(yī)生們的首要任務和責任。目前，治療吞咽障礙較為廣泛使用的方法是NMES，只要是因為其耐受性好，且無不良反應發(fā)生〔16，17〕，在國內外均取得了較為理想的治療效果〔18，19〕。它的治療原則主要是通過輸出電流，對與吞咽功能有關的神經，比如喉返神經、舌下神經等進行刺激，以加強吞咽肌肉的活動，從而改善患者的吞咽功能，使吞咽的反射弧重新建立或恢復〔20〕。有研究發(fā)現腦梗死部位、梗死面積與吞咽障礙的相關，后循環(huán)部位的腦梗死和大腦大面積梗死患者發(fā)生重度吞咽障礙的概率明顯升高〔21〕。本研究發(fā)現，在大灶型梗死患者中，雖然各項檢測指標的均值較治療前有所好轉，但是未見統(tǒng)計學差異。分析可能原因：①治療后與治療前造成實際上可能存在統(tǒng)計學差異，但是在現有的樣本量小，不能被發(fā)現；②大灶型梗死患者發(fā)生重度吞咽障礙的比例較小灶型及腔隙梗死患者高，治療困難較大，康復訓練+NMES治療在短時間內很難取得顯著的療效。在口腔通過時間，咽部延遲時間，咽部運送時間3個指標分析中發(fā)現，后循環(huán)患者3種不同食物類型的咽部通過時間均有所改善。而在前循環(huán)中，咽部延遲時間均得到有效地改善，其機制主要可能是，口咽階段主要是由皮質區(qū)域控制和啟動，這一區(qū)域的損壞可能會造成咽部啟動的延遲。而吞咽反射主要是由腦干部位控制調節(jié)，這一部位的損壞可能會造成咽部通過時間的延長〔22〕。

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