茅慧雯 李 艷 劉景隆 陳 妍 陳 燁 劉 靚 汪 燕 沈 花 權(quán) 帥

(上海市同仁醫(yī)院康復(fù)科，上海 200335)

吞咽困難是由于各種原因?qū)е碌南骂M、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等功能受損，食物不能有效地經(jīng)口腔運(yùn)送到胃中獲得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。吞咽功能障礙是腦卒中患者臨床上常見的功能障礙及并發(fā)癥〔1,2〕，71%的腦干卒中患者存在吞咽功能障礙〔3〕，大約15%的患者死于由此導(dǎo)致的吸入性肺炎及營養(yǎng)不良〔4〕。因此，吞咽障礙的早期康復(fù)治療對提高患者的生存質(zhì)量、降低腦卒中患者的肺部感染率及死亡率有重要的意義。吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)能在胃腸造影下清晰地觀察到造影劑進(jìn)入氣管的全過程，并且連可能存在的隱匿性誤吸都能被發(fā)現(xiàn)，是吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。而目前對照VFSS檢查結(jié)果有針對性地強(qiáng)化進(jìn)行吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練的研究較少。本文通過對該類吞咽障礙進(jìn)行VFSS，有針對性地采用康復(fù)措施，進(jìn)行系統(tǒng)強(qiáng)化的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，探求該類疾病所致吞咽功能障礙更有效的康復(fù)臨床解決方案。

1 資料與方法

1.1對象 2014年1月至2017年6月大慶油田總醫(yī)院和上海市同仁醫(yī)院康復(fù)科腦干梗死病人40例，男28例、女12例，平均年齡(65.28±4.32)歲，病程0.5～14 d，均符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的關(guān)于腦卒中后吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕:飲水過程中或完畢后出現(xiàn)咳嗽或嗆嗆；吞咽后聲音嘶啞，有一項(xiàng)陽性就確定為存在攝食-吞咽障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查確診病變部位為腦干，并為首次發(fā)??；經(jīng)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NHISS)評分及簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分，確認(rèn)神志清且無嚴(yán)重癡呆、精神障礙和失語以及無法合作者；本次腦卒中前無吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后合并中-重度認(rèn)知障礙或失語癥不能配合評估和治療者；腦卒中吞咽障礙患者同時(shí)患有惡性腫瘤者；腦卒中吞咽障礙患者生命指標(biāo)不穩(wěn)定者(血壓、脈搏、呼吸、心率等)；合并心肌梗死或嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等；患其他傳染性疾病或慢性消耗性疾病者。

1.2評定方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1洼田飲水試驗(yàn)〔7〕是臨床上最常見的吞咽功能篩查法，用30 ml溫水進(jìn)行試驗(yàn)，按5級(jí)分級(jí)進(jìn)行評價(jià)：正常為5 s內(nèi)將水一飲而盡，無嗆咳，為1級(jí)；分2次喝完但無嗆咳，為2級(jí)；能1次喝完但有嗆咳，為3級(jí)；需分2次以上喝完且有嗆咳，為4級(jí)；如果多次發(fā)生嗆咳，難以全部喝下，為5級(jí)。有嗆咳者提示存在誤吸。

1.2.2吞咽障礙程度評分標(biāo)準(zhǔn)(VGF)〔8〕口腔期：0分：不能把口腔內(nèi)的食物送入咽部，食物可從口唇流出，或者僅靠重力作用送入咽部；1分：不能形成食團(tuán)，食物只能零散或斷續(xù)流入咽部；2分：一次吞咽無法把食物全部送入咽部，有部分食物殘留口腔；3分：一次吞咽就可以把食物全部送入咽部。咽期：0分：不能引發(fā)喉上抬與軟腭弓上抬閉合，吞咽反射不充分；1分：在會(huì)厭谷及梨狀窩有多量食物殘留；2分：會(huì)厭谷及梨狀窩可有少量食物殘留，多次重復(fù)吞咽后可把殘?jiān)客倘胙屎硐拢?分：一次吞咽就完全可以把食物都送入食道。誤咽程度：0分：大部分誤咽，無嗆咳；1分：大部分誤咽，有嗆咳；2分：少量誤咽，無嗆咳；3分：少量誤咽，有嗆咳；4分：無誤咽。療效判定:吞咽功能正常：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)為1級(jí)；吞咽障礙可疑：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)為2級(jí)；吞咽功能障礙：吞咽改善不明顯，飲水試驗(yàn)為3、4、5級(jí)。

1.3治療方案 采用間接訓(xùn)練(包括面神經(jīng)功能手法、感覺刺激輸入、喉上提訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、門德爾松手法)和攝食訓(xùn)練(低頻電刺激)進(jìn)行治療。根據(jù)VFSS檢查結(jié)果和臨床評估選取精準(zhǔn)的治療部位及項(xiàng)目。

1.3.1間接訓(xùn)練 為基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，目的是提高吞咽有關(guān)肌肉的控制能力及恢復(fù)吞咽有關(guān)的神經(jīng)的感覺功能。由專業(yè)語言吞咽康復(fù)醫(yī)師及治療師進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，共治療6 w。

1.3.2攝食訓(xùn)練(低頻電刺激) 在低頻電刺激下配合稠厚食物直接做吞咽動(dòng)作和進(jìn)食訓(xùn)練。采用德國菲茲曼公司的吞咽障礙治療儀VocaSTIM Trainer，把電極片對置于頸部偏癱面頰部，對咽部及面頰部肌群進(jìn)行刺激。在刺激產(chǎn)生吞咽動(dòng)作的同時(shí)，囑患者進(jìn)食。同時(shí)，在安靜的進(jìn)食環(huán)境中指導(dǎo)患者正確的進(jìn)食體位、食團(tuán)入口的位置及餐具的正確選擇，20 min/次，1次/d，共治療6 w。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

經(jīng)過6 w的系統(tǒng)強(qiáng)化的康復(fù)治療后，40例患者的VGF總分、口腔期及咽期的VGF積分、誤咽程度的積分均較各自治療前有顯著改善(P<0.05)，見表1。治療前洼田飲水試驗(yàn)40例均有障礙，治療后正常17例、可疑7例、障礙6例，治療前后比較差異顯著(χ2=25.965,P<0.05)。

表1 治療前后VGF各項(xiàng)評分比較

與治療前比較：1)P<0.01

3 討 論

吞咽是一個(gè)復(fù)雜而連續(xù)的生理反射過程，一次完整、連續(xù)的吞咽動(dòng)作要由多個(gè)部位在中樞神經(jīng)的協(xié)調(diào)下互相配合完成，吞咽過程分為先行期(認(rèn)知期)、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期5個(gè)階段。50%的腦卒中急性期患者存在吞咽障礙，其中腦干梗死的患者又占67%〔3〕，這些患者中約半數(shù)無法在發(fā)病后的第一周內(nèi)恢復(fù)吞咽功能，出現(xiàn)長達(dá)數(shù)月甚至持續(xù)終身的吞咽障礙。

腦干梗死后的吞咽困難具有病情重、病程長的特點(diǎn)。這一特點(diǎn)與腦干吞咽中樞的解剖結(jié)構(gòu)有著密不可分的聯(lián)系。位于延髓兩側(cè)的吞咽中樞分為兩組，第一組由延髓背側(cè)的孤束核及分布于腦干中軸的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元構(gòu)成的孤束核-背側(cè)吞咽組，第二組由延髓腹側(cè)疑核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的延髓腹外側(cè)-腹側(cè)吞咽組。背側(cè)吞咽組接收周圍感覺信息、吞咽皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的傳入，綜合處理信息后，產(chǎn)生一系列按照特定時(shí)間順序排列的興奮傳遞到腹側(cè)吞咽組，腹側(cè)吞咽組激活雙側(cè)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)池以支配吞咽相關(guān)肌群的運(yùn)動(dòng)(如軟腭上舉、咽后壁向前突出、聲門關(guān)閉、呼吸暫停、喉部抬高、會(huì)厭下傾封閉氣管口)〔9〕。兩側(cè)的腦干吞咽中樞作為一個(gè)整體共同起作用〔10〕，當(dāng)腦干吞咽中樞的一部分因梗死損傷導(dǎo)致感覺沖動(dòng)無法輸入，進(jìn)而無法輸出吞咽的一系列運(yùn)動(dòng)興奮，造成咽部肌肉失去協(xié)調(diào)性，無法完成正常收縮，最后導(dǎo)致整個(gè)吞咽中樞的功能障礙，尤其表現(xiàn)為咽期的時(shí)間延長。VFSS作為吞咽障礙患者首選的檢查方法，能從正側(cè)位兩個(gè)視角動(dòng)態(tài)觀察患者吞咽的全過程，評估口、咽和食管上部吞咽功能，明確患者吞咽功能障礙的原因，更能發(fā)現(xiàn)飲水試驗(yàn)初篩忽略的隱匿性誤吸，為康復(fù)治療提供精準(zhǔn)的評估。本研究發(fā)現(xiàn)口腔期和咽期是腦干梗死后吞咽障礙表現(xiàn)最突出的兩個(gè)階段，臨床表現(xiàn)為舌肌運(yùn)動(dòng)不靈活、咽反射不能或延遲啟動(dòng)、吞咽運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)性降低。通過VFSS檢查可以直觀地看到口腔期口唇閉合情況、食團(tuán)形成情況、口腔食物是否有殘留及食物通過口腔的時(shí)間，同時(shí)觀察到咽期患者吞咽反射啟動(dòng)的情況、喉上抬的程度、會(huì)厭谷梨狀隱窩是否有食物滯留、一側(cè)咽肌是否麻痹、環(huán)咽肌開放情況和是否有誤吸等。

目前國內(nèi)外治療吞咽障礙的方法有很多，包括藥物治療、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練配合階段性攝食訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、針灸治療、穴位注射等〔11～13〕。如何更加有效地利用現(xiàn)有的治療方法，也是目前亟待解決的問題。VFSS給這些治療方法的合理應(yīng)用提供了最直觀和可靠的依據(jù)。只要增加針對VFSS發(fā)現(xiàn)的問題對應(yīng)治療方法的時(shí)間，治療后的效果就有明顯的改善。說明腦干卒中后的吞咽障礙修復(fù)可能需要早期多元化且有針對性的刺激進(jìn)行訓(xùn)練。研究顯示〔14〕腦功能重塑的主要條件是著眼于患者缺失的功能進(jìn)行針對性訓(xùn)練，即早期的感覺輸入，一方面可以建立殘存神經(jīng)元間的聯(lián)系，阻止神經(jīng)萎縮和不正常的神經(jīng)突觸產(chǎn)生；另一方面，早期的訓(xùn)練也可以防止吞咽相關(guān)肌肉的萎縮，這可能成為本研究發(fā)現(xiàn)的早期針對性干預(yù)效果較好的機(jī)制所在。但是由于早期介入時(shí)間難以界定，病灶大小形狀及部位的不同，故未進(jìn)行明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具體療效的機(jī)制尚待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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