任慧玲 步 瑋 李曉娜 曹曉蕓 劉俊艷

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050051)

腦微出血(CMBs)是一種微小血管病變亞臨床的終末期鐵血黃素沉積，主要在老年人群中多發(fā)〔1〕，老年人群顱內(nèi)微量出血后，血液里含鐵血黃素、脫氧血紅蛋白、鐵蛋白等裂解成分在患者腦組織細(xì)胞周圍沉積，多數(shù)患者一般不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但是會影響患者一些生理功能〔2〕。同時可預(yù)測腦卒中病情進展的重要指標(biāo)，從而為疾病的臨床治療提供客觀依據(jù)。CMBs的發(fā)生會影響患者的認(rèn)知功能〔3〕。CMBs患者一般通過磁共振T2加權(quán)梯度回波序列和磁敏感加權(quán)成像(SWI)進行早期診斷，患者一般表現(xiàn)為小范圍圓形信號丟失，一般以皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域多發(fā)〔4,5〕，其中SWI是一種近年發(fā)展起來一種新型磁共振成像(MRI)技術(shù)，其具有高分辨率，三維、高信噪比等優(yōu)點，可對多種血管性疾病、腫瘤、出血性疾病等早期檢測具有較高的臨床實用性〔6〕。本文探討老年CMBs患者SWI及腦出血病灶數(shù)量與認(rèn)知功能障礙之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年12月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院CMBs患者42例為觀察組，排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性栓塞、血管炎、動脈夾層等其他原因?qū)е碌哪X梗死；生命體征不平穩(wěn)及具有嚴(yán)重的心、肺、腎等功能障礙不能耐受MRI者；體內(nèi)有金屬植入等MRI禁忌證。同時期健康體檢的健康人群45例為對照組，兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、受教育年限、吸煙及飲酒史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2SWI檢測 觀察組入院后采用1.5T磁共振超導(dǎo)掃描儀進行T1加權(quán)、T2加權(quán)、T2FAIR、彌散加權(quán)、SWI序列掃描，不同掃描序列分別掃描大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下、丘腦、腦橋等部位，并檢測CMBs病灶個數(shù)。相關(guān)參數(shù)如下：①T1加權(quán)掃描TE=10.7 ms，Tr=369 ms；②T2加權(quán)掃描TE=87 ms，Tr=4 700 ms；③T2 FLAIR加權(quán)掃描TE=830 ms，Tr=8 000 ms；④彌散加權(quán)掃描TE=105 ms，Tr=6 800 ms，擴散敏感系數(shù)控制在1 000/s mm2;⑤SWI掃描TE=40 ms，Tr=50 ms，層厚2 mm，矩陣330×390，翻轉(zhuǎn)角為30°。

1.3評估量表 采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)對定向力、即刻記憶、注意力和計算力、延遲回憶、語言能力等5個子項目進行評價，總分30分，26分及以上為認(rèn)知功能正常，21～25分為認(rèn)知功能輕度障礙，10～20分為認(rèn)知功能中度障礙，0～9分為認(rèn)知功能重度障礙〔7〕。蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)是可以快速篩查患者認(rèn)知水平受損的評估工具，評分項目包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、語言能力、抽象思維、延遲回憶、定向力，滿分30分，≥26分判定為正?！?〕。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) CMBs嚴(yán)重程度評價標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：①輕度：CMBs數(shù)量1～5個；②中度：6～15個；③重度：15個。根據(jù)CMBs部位分為腦葉(局限于腦葉≥1個病灶)和深部幕下(深部幕下出現(xiàn)≥1個病灶，伴或不伴腦葉CMB)，并分別予以計數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗，單因素方差分析，Pearson相關(guān)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1觀察組SWI檢出病灶位置分布 共檢出病灶79個，其中基底核區(qū)病灶43個、丘腦5個、小腦3個、腦干3個、大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下25個。

2.2兩組MMSE、MoCA評分比較 觀察組MMSE總分、定向力、即刻記憶、注意力和計算力、延遲回憶、語言能力評分及MoCA總分、視空間執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、語言能力、抽象思維、延遲回憶、定向力評分顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3不同嚴(yán)重程度CMBs患者MMSE、MoCA評分比較 不同嚴(yán)重程度CMBs 3組患者MMSE總分、注意力和計算力、延遲回憶、語言能力評分及MoCA總分、視空間執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、抽象思維、延遲回憶、定向力評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4不同部位CMBs患者MMSE、MoCA評分比較 腦葉組MMSE、MoCA總分及MoCA評分中視空間執(zhí)行能力、命名、注意力及定向力評分明顯低于深部幕下組(P<0.05)。見表4。

2.5CMBs患者認(rèn)知障礙危險因素Logistic分析 以高血壓、高血脂、高血糖、CMBs病灶數(shù)量、CMBs發(fā)生部位、早期使用阿司匹林為自變量，是否出現(xiàn)認(rèn)知障礙為因變量，結(jié)果顯示高血壓、CMBs病灶數(shù)量≥6個、CMBs部位發(fā)生在腦葉是CMBs患者認(rèn)知障礙獨立的危險因素，早期使用阿司匹林是CMBs患者認(rèn)知障礙的保護因素。見表5。

表2 兩組MMSE、MoCA評分比較分)

表3 不同嚴(yán)重程度CMBs 3組患者MMSE、MoCA評分比較分)

表4 不同部位CMBs患者MMSE、MoCA評分比較分)

表5 CMBs患者認(rèn)知障礙危險因素Logistic分析

3 討 論

國外報道CMBs在缺血性腦卒中發(fā)生率為21%～26%，早期CMBs沒有任何癥狀，卻是腦卒中的早期預(yù)警。隨著病情的進展，CMBs患者血管周圍含鐵血黃素不斷的集聚，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者局部腦組織發(fā)生退化，皮質(zhì)及皮質(zhì)下功能區(qū)域的結(jié)構(gòu)也會發(fā)生病理性改變〔10〕，CMBs代表了一種更為嚴(yán)重的血管損害。

SWI主要以T2加權(quán)梯度回波序列作為序列基礎(chǔ)，可以根據(jù)各組織間的差異性增強圖像的對比度，具有分辨率高、回波時間常、薄層重建等特點〔11〕，其對出血性疾病的診斷特別敏感，可以明顯檢測出小于10 mm2的病灶，診斷價值優(yōu)于常規(guī)MRI檢查〔12〕。本研究說明CMBs患者病灶多出現(xiàn)在腦基底核區(qū)及大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下，有研究指出，CMBs患者出血病灶可以在大腦各個功能區(qū)內(nèi)出現(xiàn)，但一般常出現(xiàn)在皮質(zhì)、皮質(zhì)下、基底核、丘腦等區(qū)域，少數(shù)也可出現(xiàn)在幕下及腦干〔13〕，與本文研究結(jié)果相符。研究指出，對于CMBs患者SWI序列檢測血管周圍血黃素沉積的區(qū)域可出現(xiàn)低信號環(huán)〔14〕。這對于CMBs患者微小血管病變具有重要的診斷價值。本研究說明CMBs會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能發(fā)生損傷，一般主要表現(xiàn)在定向力、即刻記憶、注意力和計算力、延遲回憶、語言能力上。有研究指出，MoCA對于認(rèn)知功能障礙檢測效能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于MMSE〔15〕，本文中兩種檢測方法對于CMBs認(rèn)知功能障礙檢測結(jié)果相當(dāng)，可在臨床上進行早期篩查及診斷。CMBs導(dǎo)致患者認(rèn)知功能的損傷的發(fā)病機制現(xiàn)如今尚未研究清楚，有學(xué)者認(rèn)為，CMBs可能會通過中樞膽堿能的代謝，導(dǎo)致患者注意力及計算能力的下降〔16〕。也有文獻指出，CMBs會導(dǎo)致皮層-皮層下白質(zhì)纖維束超微結(jié)構(gòu)的損傷，從而導(dǎo)致了認(rèn)知功能障礙〔17〕。本文研究結(jié)果提示CMBs病灶越多患者認(rèn)知功能受損程度就越重，隨著病情的加重，病灶數(shù)量超過15個以上的患者會導(dǎo)致患者視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、抽象思維、延遲回憶、定向力發(fā)生損傷。但是兩種評分方法比較上，對于CMBs認(rèn)知功能障礙語言功能評價上存在差異，這可能與MMSE評分與患者受教育程度有關(guān)，這可能是導(dǎo)致兩種評分方法對CMBs認(rèn)知功能障礙語言功能是否受損產(chǎn)生不同結(jié)果有關(guān)。本文研究結(jié)果說明，CMBs發(fā)生在腦葉的患者容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，患者認(rèn)知功能受損表現(xiàn)在視空間執(zhí)行能力、命名、注意力及定向力上，這可能是由于CMBs導(dǎo)致患者額葉及基底核相關(guān)功能區(qū)及神經(jīng)纖維損傷，患者皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及環(huán)路傳導(dǎo)損傷，從而導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙。本文研究結(jié)果說明CMBs患者出血病灶的數(shù)量和患者認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，出血病灶數(shù)量越多患者認(rèn)知功能越差，臨床上應(yīng)早期、及時給予CMBs患者干預(yù)及治療，這對改善患者預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。

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