宋 風(fēng)，付 義

(云南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，通常呈進(jìn)行性、不完全可逆性發(fā)展，最終導(dǎo)致慢性呼吸衰竭。持續(xù)存在的氣流受限是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀，吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC小于70%可以作為診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，慢阻肺患病率和死亡率日漸升高，慢阻肺在全球人群死亡因素中排名第4 名，可以預(yù)測(cè)在未來的 10 年中，其病死率還會(huì)呈上升趨勢(shì)[1]。對(duì)于如何提高治療效果、控制急性發(fā)作期、降低穩(wěn)定期慢阻肺患者復(fù)發(fā)率、提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前，西醫(yī)治療主要是支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰劑、抗生素與氧療等聯(lián)合應(yīng)用，雖能明顯緩解癥狀，但存在毒副作用較大、細(xì)菌耐藥等問題，而中醫(yī)藥治療則具有治療效果穩(wěn)定持久，毒副作用小，能增強(qiáng)人體免疫力，并具有個(gè)體化特點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)。根據(jù)慢阻肺咳、痰、喘的特點(diǎn)可歸于中醫(yī)學(xué)“久咳”“肺脹”“喘證”范疇?，F(xiàn)就近年來中醫(yī)藥對(duì)慢阻肺病因病機(jī)、治療進(jìn)展、預(yù)防進(jìn)展情況綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 臟腑虧損

伍紹星[2]等通過對(duì)112例重度COPD患者采用培土生金法治療，認(rèn)為通過健脾補(bǔ)肺可達(dá)到扶正祛邪、養(yǎng)陰潤肺、化痰止咳的目的。慢阻肺總體病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是肺脾腎虧虛，而土為萬物之母，氣血生化之源，脾氣健旺則五臟生化有源，肺得滋養(yǎng)，而慢阻肺患者從之受益。王卓[3]認(rèn)為：本病雖然癥狀皆與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，但脾為生痰之源，脾土為肺金之母；肺病日久易損傷腎氣，甚至腎陽虛衰，無法溫化水飲導(dǎo)致水氣凌心。慢阻肺輕證主要表現(xiàn)為肺氣虛，病久則累及脾腎，最終可影響心腦的功能，而其中肺脾腎臟器功能失調(diào)是慢阻肺發(fā)生發(fā)展的重要內(nèi)因。陳杰等[4]通過對(duì)87例慢阻肺患者使用健脾溫腎補(bǔ)肺膏方遠(yuǎn)期療效觀察結(jié)果分析，認(rèn)為慢阻肺是一種全身性疾病，系由肺系疾病反復(fù)發(fā)作遷延不愈，久則肺氣脹滿，不得斂降，繼而肺、脾、腎3臟虛損，形成典型的虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。肺脾腎虛損又是形成痰、瘀、痰瘀互結(jié)的重要因素，因此補(bǔ)治結(jié)合可以對(duì)這種慢性消耗性疾病產(chǎn)生較好療效。

1.2 痰瘀伏肺

孟泳等[5]認(rèn)為：痰熱壅肺是本病急性發(fā)作最重要的原因，病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，患者肺、脾、腎3臟功能失調(diào)導(dǎo)致痰濁、水飲、血瘀內(nèi)伏于肺，素有痰飲化熱、痰熱膠結(jié)、肺失宣降、肺氣郁閉的病機(jī)，成為疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的“夙根”。通過對(duì)大量慢阻肺患者的臨床觀察認(rèn)為，加強(qiáng)對(duì)痰熱壅肺型慢阻肺患者的研究具有重要的實(shí)踐意義和社會(huì)價(jià)值。張永生等[6]認(rèn)為：慢阻肺根本病機(jī)當(dāng)屬“久病入絡(luò)、瘀阻內(nèi)生”，痰濁和瘀血乃慢阻肺久病入絡(luò)的基本病理產(chǎn)物，將氣道重塑看作是微型瘀阻的表現(xiàn)。梅國強(qiáng)[7]教授認(rèn)為：慢阻肺多為氣血津液運(yùn)行失常，易發(fā)為痰飲，瘀血內(nèi)阻，治療痰飲伏肺之咳喘，常用苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯治療。若兼瘀血阻絡(luò)，加當(dāng)歸、川芎，丹參活血通絡(luò)；氣陰兩虛者，予黃芪生脈飲；陽虛水停者，予真武湯、五苓散溫陽利水。王琦等[8]結(jié)合慢阻肺臨床特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)本病治法以“通”字立法，重點(diǎn)在于疏通肺絡(luò)與消瘀散結(jié)，包括肺之氣絡(luò)和血絡(luò)，并運(yùn)用活血化瘀通絡(luò)方治療慢阻肺穩(wěn)定期證屬痰瘀阻肺患者取得良好療效。

1.3 外感六淫

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：慢阻肺的病因病機(jī)為六淫之邪侵襲人體，邪犯肺衛(wèi)，肺氣失于肅降，氣機(jī)不暢，津停滋生痰濕，或他邪犯肺，或其他臟腑累及于肺，久病肺虛，再感外邪致使病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。外感風(fēng)熱風(fēng)燥之邪均可引起肺失宣肅、痰熱蘊(yùn)肺而為病。

1.4 毒邪傷肺

康新月[9]及其導(dǎo)師認(rèn)為：毒邪傷肺是COPD發(fā)病的主要原因。經(jīng)調(diào)查43例慢阻肺患者發(fā)現(xiàn)，慢阻肺的臨床表現(xiàn)與痰、瘀、熱毒膠結(jié)阻滯肺絡(luò)關(guān)系密切。此3種內(nèi)生之毒可相互轉(zhuǎn)化，互相加強(qiáng)，其消長盛衰可決定疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。西醫(yī)學(xué)中COPD氣道腺體分泌細(xì)胞增生，腺泡內(nèi)黏液潴留，杯狀細(xì)胞增生，黏液高分泌等病理變化，便是痰毒阻塞氣道的表現(xiàn)。

1.5 氣陰不足

趙氏[10]認(rèn)為：“腎水虛衰，相火偏盛，銷鑠肺金，因而發(fā)喘。”主張治喘證應(yīng)從肝腎病變著手，尤以腎中水火不足為慢阻肺病變根本，提倡補(bǔ)陰解郁之法治療。此外，趙氏還以解熱宣肺法以止喘，療效甚佳。

2 辨證論治

中醫(yī)學(xué)對(duì)慢阻肺論述較多且療效確鑿，值得后人借鑒。如張氏[11]《傷寒論》《金匱要略》關(guān)于咳喘的證治。風(fēng)寒外束麻黃湯，外寒里飲小青龍，營衛(wèi)失和桂枝加厚樸杏子湯，邪熱壅肺麻黃杏仁甘草石膏湯，邪熱迫肺葛根黃芩黃連湯，氣結(jié)腑實(shí)大承氣湯，飲停胸脅大陷胸湯。

2.1 急性加重期

2.1.1 溫肺滌痰法

任明智[12]運(yùn)用《金匱要略》小青龍湯治療50例慢阻肺急性加重期外寒里飲型，結(jié)果有效率90.2%，高于對(duì)照組(68.0%)，認(rèn)為小青龍湯有明顯止咳、祛痰、解痙作用，并能改善急性加重期患者的肺功能，值得推廣。文蕾等[13]以小青龍湯加減為主，急性發(fā)作時(shí)配合熱敏灸療法治療90例慢阻肺患者，結(jié)果治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.1.2 燥濕化痰法

祁云霞等[14]以二陳湯合三子養(yǎng)親湯組成燥濕化痰、降氣平喘之方劑(法半夏15 g，陳皮12 g，橘紅10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，紫蘇子9 g，白芥子9 g，萊菔子9 g，炙甘草10 g)治療慢阻肺急性加重期70例，結(jié)果有效率為87.1%，治療組痊愈率、有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)，認(rèn)為二陳湯合三子養(yǎng)親湯具有抗菌、抗炎、降低肺動(dòng)脈高壓、緩解支氣管痙攣、祛痰、擴(kuò)張支氣管、抗氧化等作用。汪遠(yuǎn)明[15]以二陳湯加減(清半夏、廣陳皮、云茯苓、昆布、海藻、白芥子、生甘草等)治療75例痰濁阻肺型AECOPD，結(jié)果有效率為97.7%，高于對(duì)照組(78.1%)。

2.1.3 清熱祛痰法

左明晏[16]對(duì)53例慢阻肺患者以越婢加半夏湯(麻黃、生姜、大棗、甘草、半夏)為基本方清肺化痰，根據(jù)臨床癥狀，痰熱壅結(jié)黏痰不易咳出者，加大黃、黃芩等；痰熱傷津口干舌燥者，加天花粉、知母、蘆根等，結(jié)果有效率為90.57%。黃河[17]以清肺化痰為治則，藥用葦莖30 g，茯苓10 g，冬瓜仁15 g，陳皮20 g，薏苡仁20 g，桃仁25 g。肺熱陰傷者，加麥冬12 g、沙參15 g；咳痰膿濁者，加大黃8 g、葶藶子15 g；熱傷血絡(luò)者，加生三七6 g、白及15 g、白茅根20 g；熱毒甚者，加金銀花12 g、黃芩15 g、魚腥草20 g 等。通過對(duì)86例證屬痰熱郁肺的慢阻肺急性發(fā)作患者療效觀察，結(jié)果顯示有效率達(dá)97.67%，療效明顯優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組的86.05%。

2.1.4 瀉下通腑法

梁偉雄[18]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD 60例患者分成兩組，治療組選用小承氣湯為主加減組成瀉下通腑方(生大黃、枳實(shí)、厚樸、百部、黃芩、陳皮、丹參、半夏等)兩組均進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療，結(jié)果瀉下通腑法聯(lián)合基礎(chǔ)西醫(yī)治療可明顯改善患者臨床癥狀、肺功能、血液中NO、ET-1。

2.1.5 活血化瘀法

劉香玉等[19]用化痰截哮湯水煎劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療AECOPD證屬痰瘀伏肺型患者91例，結(jié)果治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組顯著降低了CPR，PCT水平，減輕了急性炎癥的反應(yīng)程度。表明化痰截哮湯水煎劑具有協(xié)同抗炎作用，可以提高非特異性免疫力，增強(qiáng)臨床療效。吳孟章[20]以桃紅四物湯為主加減(藥用桃仁15 g、紅花15 g、白芍、熟地黃、當(dāng)歸、川芎各10 g)，對(duì)照組為低分子肝素鈉注射液，結(jié)果患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺功能明顯改善，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.1.6 疏風(fēng)解毒法

姚欣等[21]以疏風(fēng)解毒、利咽消熱為治則，用疏風(fēng)解毒膠囊(虎杖，連翹，板藍(lán)根，柴胡，敗醬草，馬鞭草，蘆根，甘草)治療40例慢阻肺急性發(fā)作患者，結(jié)果試驗(yàn)組的臨床顯效率明顯高于西醫(yī)對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)患者住院天數(shù)明顯減少(P<0.05)，治療組治療后患者WBC、N%及hs-CPR含量顯著性降低(P<0.01)，初步認(rèn)為疏風(fēng)解毒膠囊對(duì)本病具有抗病毒、抗細(xì)菌感染和增強(qiáng)免疫力的作用，并能加快AECOPD患者咳嗽、發(fā)熱等癥狀的恢復(fù)。李迅[22]用疏風(fēng)解毒膠囊治療100例伴肺部感染的AECOPD患者，結(jié)果有效率為88.0%，顯效率為68.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。生化實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，疏風(fēng)解毒膠囊可明顯降低患者血液中CPIS、PCT、hs-CPR的含量(P<0.05)。

2.2 緩解期

COPD穩(wěn)定期的病因病機(jī)多由衛(wèi)外不固，肺失宣肅，肺氣脹滿，痰瘀內(nèi)阻，使痰瘀膠結(jié)互生，病情遷延不愈或反復(fù)加重，最終形成肺、脾、腎3臟氣虛、痰濁瘀血內(nèi)停的病理狀態(tài)。

2.2.1 培土生金法

張平等[23]通過健脾化痰方(黨參 15 g，黃芪 15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，竹瀝、半夏各9 g，陳皮 9 g，紫菀15 g，炙款冬花9 g，枳殼9 g，桔梗6 g，甘草 6 g) 配合溫灸中脘治療輕中度穩(wěn)定期 COPD 12 周，隨訪12周，結(jié)果療效顯著，并可改善患者的生存質(zhì)量。李竹英等[24]給予益氣健脾化痰方( 黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、清半夏、防風(fēng)、萊菔子、甘草) 聯(lián)合西藥吸入性制劑，結(jié)果治療 3 個(gè)月后，肺功能較治療前明顯增加，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，治療組 CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+、NK 細(xì)胞含量明顯上升，CD8+明顯下降，與對(duì)照組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 氣陰雙補(bǔ)法

閻香桂等[25]運(yùn)用補(bǔ)肺湯合生脈散加減(黃芪30 g，黨參15 g，紫菀10 g，桑白皮15 g，麥冬9 g，五味子6 g，茯苓15 g，甘草9 g，款冬花9 g，熟地黃10 g等)治療60例證屬肺腎兩虛、氣陰不足的慢阻肺緩解期患者，結(jié)果有效率為89.66%。鐘偉文[26]使用補(bǔ)中益氣湯加減(黃芪30 g，白術(shù)、黨參各20 g，當(dāng)歸、南沙參、北沙參各15 g，補(bǔ)骨脂12 g、巴戟天8 g)治療80例證屬宗氣虛陷、氣陰兩虛的慢阻肺穩(wěn)定期患者，結(jié)果療效顯著。盧華等[27]采取參蛤散治療穩(wěn)定期 COPD 患者，結(jié)果顯示治療后治療組患者FEV1 占預(yù)計(jì)值百分比、6 min行走試驗(yàn)、呼吸困難量表、體質(zhì)量指數(shù)分值均低于對(duì)照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。

2.2.3 化痰通絡(luò)祛瘀法

趙海方等[28]運(yùn)用宣肺化痰通絡(luò)法治療痰瘀阻肺型穩(wěn)定期 COPD 患者，中醫(yī)干預(yù)組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加服宣肺化痰通絡(luò)法中藥處方(炙麻黃 5 g，陳皮 6 g，苦杏仁、全瓜蔞、法半夏、茯苓、補(bǔ)骨脂、虎杖各 10 g，鹿角膠、丹參各15 g)，結(jié)果有效率為100%，與西醫(yī)治療組(30%)比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，證明該法能夠改善 COPD 患者的肺外效應(yīng)及臨床癥狀，提高生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。

2.2.4 益氣固表法

崔佳棟[29]以益氣固表為治則，用玉屏風(fēng)散膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療60例辨證為肺氣虛的慢阻肺穩(wěn)定期患者，結(jié)果與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組BODE指數(shù)、MMRC下降，6MWD升高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后急性發(fā)作次數(shù)小于對(duì)照組(P<0.05)。認(rèn)為玉屏風(fēng)散膠囊能有效改善COPD穩(wěn)定期肺氣虛型患者嚴(yán)重程度，減少其急性發(fā)作次數(shù)。

2.2.5 溫補(bǔ)腎陽法

張延芬[30]使用陽和湯加減治療慢阻肺患者45例，咳嗽較劇，加川貝母、蜜紫菀；痰多者，加瓜蔞仁、草廟子；兼脾氣虛者，加黨參、白術(shù)；兼血瘀者，加丹參、桃仁、益母草；有痰熱之象去肉桂、鹿角膠、熟地黃，加桑白皮、浙貝母、射干、黃芩，結(jié)果有效率達(dá)91.11%。

3 預(yù)防措施

慢阻肺是一種可以治療和預(yù)防的疾病。 慢阻肺發(fā)病原因與長期吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸入、室內(nèi)空氣污染及生物燃料使用和反復(fù)呼吸道感染有關(guān)[31]。

3.1 吸 煙

吸煙是最重要的環(huán)境發(fā)病因素。吸煙者的肺功能異常率較高，F(xiàn)EV1年下降率較快，吸煙者或被動(dòng)吸煙者死于慢阻肺的人數(shù)遠(yuǎn)高于非吸煙者[32]。

3.2 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

吸入生產(chǎn)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)，接觸粉塵較多的工人，其肺功能影響超過吸煙者。吸入煙塵、刺激性氣體、某些顆粒性物質(zhì)、棉塵和其他有機(jī)粉塵，可促進(jìn)慢阻肺的發(fā)病[33]。

3.3 消除呼吸道慢性炎癥

慢阻肺早期臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，其本質(zhì)是慢性支氣管炎癥，不論急性期還是穩(wěn)定期慢阻肺患者，呼吸道炎癥始終存在并呈進(jìn)行性發(fā)展，因此治療不僅要緩解癥狀，更重要的是控制呼吸道炎癥。慢阻肺一經(jīng)確診應(yīng)長期甚至終身規(guī)范治療[34]。

3.4 預(yù)防呼吸道感染

感染是COPD發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一。呼吸道感染會(huì)加重呼吸道炎癥反應(yīng)，使局部氣道免疫力下降，增加患者細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 營養(yǎng)狀況和體育鍛煉

多數(shù)慢阻肺患者存在消瘦、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等問題，致使免疫力低下，易感染并引起急性發(fā)作。適宜的體育活動(dòng)能提高患者免疫能力，改善呼吸功能，起到預(yù)防疾病的目的。腹式呼吸鍛煉，打太極拳等活動(dòng)能明顯改善呼吸功能，預(yù)防慢阻肺的發(fā)生發(fā)展[35]。

3.6 其 他

氣溫的突變、自主神經(jīng)功能失調(diào)以及機(jī)體的內(nèi)在因素都有可能參與慢阻肺的發(fā)生發(fā)展。

4 小 結(jié)

慢阻肺是一種患病率、死亡率較高的疾病。西醫(yī)學(xué)根據(jù)肺功能分級(jí)，對(duì)慢阻肺提供系統(tǒng)的的診治方案并通過對(duì)基因、致病因子、疾病產(chǎn)物等微觀層面的研究，不斷提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平與防治效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：COPD多屬“久咳”“肺脹”“喘證”等范疇，多由反復(fù)咳喘發(fā)展而來。長期的臨床實(shí)踐證明：采用中醫(yī)藥辨證論治能夠有效緩解癥狀，延長慢阻肺穩(wěn)定期，提高患者耐受性和生活質(zhì)量，并具有“個(gè)體化”優(yōu)勢(shì)。如何認(rèn)清中藥治療機(jī)制，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高中醫(yī)藥療效，還需進(jìn)一步研究探討。