陳勝燕，焦夢鈺，連帥杰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級針灸推拿系碩士研究生，河南 鄭州 450046)

李慶海教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院博士、研究生導(dǎo)師，首屆河南省名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病研究所所長，國家中醫(yī)藥管理局心血管重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。他從醫(yī)40年余，理論扎實(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療心血管疑難病癥。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，收益頗多?，F(xiàn)將李慶海教授從“氣-痰-瘀”探析中醫(yī)胸痹心痛的認(rèn)識及臨床經(jīng)驗(yàn)詳細(xì)闡述如下。

1 胸痹、心痛的病名及概念論述

胸痹、心痛兩者病名在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載，但對其病名探討及病因病機(jī)和論治并未達(dá)到精準(zhǔn)完善，直到張仲景在《金匱要略》中較完善論述了胸痹心痛概念及病因病機(jī)和治法。其中“胸”作病位而講，“痹，濕病也”作病機(jī)而講?！靶耐础钡摹靶摹弊鳛椴∥欢?，“痛”在《說文解字》曰：“病也。”是病痛癥狀的一種表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載心痛有厥心痛和真心痛之別，但真心痛是心痛中危急重癥，“心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”之描述，與西醫(yī)學(xué)中的冠心病中心絞痛突發(fā)癥狀往往可相提并論。兩者概念上胸痹是指胸部悶痛、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢，嚴(yán)重者則有心痛徹背、背痛徹心[1]。此描述與《素問·痹論篇》中五臟痹的心痹大體相合。心痛是指胸前區(qū)及心窩部疼痛甚至連及胃脘部不適，它往往涉及心臟、胃腑、甚至連及胸膈等部位的疾病而致的疼痛。綜合兩者論述可知，《金匱要略》中所提出的胸痹心痛與《素問·痹論篇》中五臟痹的心痹和五體痹的脈痹如出一輒，兩者病位都在心，且與其他4臟密切相關(guān)，且兩者在臨床表現(xiàn)及發(fā)病時(shí)的癥狀往往多兼并出現(xiàn)且相互影響。

2 胸痹心痛“氣-痰-瘀”病因病機(jī)闡述

胸痹心痛病因繁多，病機(jī)相對復(fù)雜，《素問·舉痛論篇》[2]記載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！贝司涿鞔_闡述了胸痹心痛發(fā)生機(jī)制在于寒性凝滯、經(jīng)脈拘急、氣血不榮則痛，氣血不通而痛，終致胸中閉塞則發(fā)病。在《金匱要略》胸痹心痛短氣病脈證治篇，張仲景從脈學(xué)理論“陽微陰弦”4個(gè)字簡單明了的直中于胸痹心痛所形成的機(jī)制[3]。因上焦胸陽不振，下焦陰寒、水飲、濕邪等陰邪趁虛上侵陽位，正氣與邪氣抗?fàn)帲宰栊仃?，致胸痹心痛病。然胸痹心痛不僅僅局限于寒凝、陽微而致，經(jīng)后世醫(yī)家認(rèn)為氣血虧虛、氣滯血瘀等亦可致胸痹心痛病。岳美中承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》對胸痹心痛的認(rèn)識，通過博覽群書，總結(jié)前人論述，對胸痹心痛亦有獨(dú)到的見解[4]。他將胸痹心痛總的病因分為內(nèi)因和外因相合而導(dǎo)致胸痹心痛病，并不是僅僅局限于只觀其表而忽略其內(nèi)。國醫(yī)大師路志正[5]則認(rèn)為濕邪為患困阻中焦，最易致脾胃受侵，濕致脾胃虛，反之脾胃虛弱又加重濕的化生，濕聚內(nèi)盛，可致胸痹病的發(fā)生。總而言之，胸痹心痛屬本虛標(biāo)實(shí)，氣、血、陰、陽虛為本虛，標(biāo)實(shí)即陰寒、濕邪、痰濁、瘀血阻滯等。李慶海教授從事多年心血管疾病，經(jīng)長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：本病在中老年人發(fā)病居多，人到40歲后，陰氣自半，各臟腑功能逐漸衰退，氣血漸不足致邪氣乘機(jī)而入。李教授提出：本虛主以氣虛為主。因氣虛久而久之致機(jī)體水濕輸布失和、血流不暢，終可演變成痰和瘀，形成虛、痰瘀互結(jié)的惡心循環(huán)。此外，李教授亦認(rèn)為：西醫(yī)學(xué)中的動脈斑塊形成及血管壁粗糙、高脂血癥及血液黏度稠致血流緩慢的患者都可歸因?yàn)椤疤撎叼觥钡姆懂牎?/p>

3 胸痹心痛的證治

3.1 胸痹心痛的辨證論治與分型論治

胸痹心痛證治頗多在教科書胸痹篇中以8種分型論證的形式羅列出來。如心血瘀阻型、氣滯心胸型、痰濁閉阻型、寒凝心脈型、氣陰兩虛型、心腎陰虛型、心腎陽虛型、正虛陽脫型等，代表方分別以血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯、枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯、生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減、天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯、參附湯合右歸飲、四逆加人參湯等加減[1]。眾觀此8種，不難發(fā)現(xiàn)教材中的分型論治確實(shí)為臨床治療胸痹心痛的辨證提供了指導(dǎo)選方用藥思路，亦是當(dāng)今社會中大多臨床醫(yī)者備受喜用；但在臨證時(shí)不同患者又呈現(xiàn)多樣復(fù)雜之癥。因此，在治療胸痹或者其他疾病時(shí)，若只是簡單以型套方，而不是去四診合參全面辨證論治，這樣只能欲速則不達(dá)，致使療效不佳，甚至貽誤病情。

3.2 胸痹心痛的病理變化

因胸痹心痛最終病理變化是因心脈痹阻，因此在臨證時(shí)眾多醫(yī)者善用大量活血化瘀、通脈止痛之品；但胸痹心痛之因復(fù)雜繁多，也即心脈痹阻之因又各有不一，活血化瘀、通脈止痛之法僅屬治標(biāo)的一部分，并未抓住治病求本環(huán)節(jié)。醫(yī)者臨證必須謹(jǐn)守病機(jī)，審證求因，辨證論治，而不可隨波逐流，舍本求末地只重活血止痛。近日閱讀有關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合李老師跟診，將李老師治療胸痹心痛臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下法則。

3.2.1 補(bǔ)氣活血兼滋陰法

例1 患者，男，77歲，2017年10月11日初診。主訴：胸悶、心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，加重2個(gè)月。現(xiàn)癥：心前區(qū)刺痛、胸悶、活動后氣促明顯，胸骨后燒灼感，心煩，納眠一般，大便1 d 1次，質(zhì)偏軟，小便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，舌尖偏紅，苔少偏干，脈細(xì)滑。既往有高血壓病30年，服藥控制平穩(wěn)?；颊?年前出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛，尤以活動后復(fù)發(fā)，于外院診斷為不穩(wěn)定性心絞痛，2015年植入1枚支架，術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)不適，服用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、美托洛爾等藥物不能耐受，出現(xiàn)便血。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣虛、血行不暢兼夾陰虛證。治宜補(bǔ)氣活血祛瘀兼以滋陰，給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，紅花10 g，丹參15 g，地龍12 g，絞股藍(lán)15 g，太子參10 g，炒白術(shù)15 g，瓜蔞10 g，桑寄生15 g，葛根20 g，琥珀3 g。生姜3片，大棗5個(gè)為引。14劑。水煎，1 d 1劑，分早晚2次溫服。2017年10月28日二診，患者訴胸悶、心痛明顯改善。繼續(xù)上方加減又14劑后三診，訴胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛未發(fā)作，其他亦無明顯不適。

按 患者胸部刺痛、胸悶、氣短之癥，往往臨證見此癥狀多喜用活血化瘀止痛之品，李老師考慮患者年邁體虛，本虛之氣無以推動血液運(yùn)行，已瘀之血未能流通，本虛之證又加重瘀血形成。中醫(yī)學(xué)素有“氣為血之帥，血為氣之母”之說，氣血在生理病理間常常相互影響，血之正常運(yùn)行有賴于氣之推動。本案立足于補(bǔ)氣活血為主兼滋陰之品，補(bǔ)而不滯，滋而不膩?；颊呱嗉馄t，苔少偏干，所以治療中切不可單用溫補(bǔ)之品，防其溫燥耗傷心陰，加重病情。只有補(bǔ)氣活血兼滋陰，則氣陰得復(fù)，血行得暢，病癥得愈。

3.2.2 痰瘀并治法

例2 患者，男，64歲，2017年8月19日初診。主訴：陣發(fā)性胸悶、氣短、心慌6月，加重1周。現(xiàn)癥見：患者胸悶痛如窒，氣短，心慌，疼痛時(shí)間持續(xù)約為4 min，伴頭暈汗出，四肢乏力，眠差，入睡難，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈沉細(xì)滑。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病，口服單硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片治療，效果欠佳。患者1周前再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，舌下含服速效救心丸后癥狀緩解。今日前來就診。查體：血壓140/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率75次/ min。心電圖示：竇性心律，ST-T輕度改變。心臟超聲示：左房輕度增大，左房室瓣、右房室瓣少量反流。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬痰瘀互結(jié)。治宜活血化瘀，祛痰通絡(luò)。給予中藥湯劑口服，處方：法半夏12 g，瓜蔞15 g，酒薤白15 g，川芎15 g，丹參30 g，厚樸10 g，淫羊藿10 g，桑寄生15 g，炒白術(shù)10 g，合歡皮15 g，茯苓、枳實(shí)各15 g，葛根25 g。14劑，水煎，1 d 1劑，分早晚2次溫服。14劑后患者訴胸悶、心慌等癥狀明顯減輕，睡眠可，繼續(xù)原方加減治療2個(gè)月余，病情以趨于穩(wěn)定。

按 痰瘀并治法適用于痰瘀內(nèi)阻證胸痹心痛總的治則，以“通”為主。張柏禮教授經(jīng)過多年的臨床總結(jié)曾提出“痰瘀互生，病重之源”的個(gè)人見解，認(rèn)為痰瘀同源，或者痰濁直接壅滯血脈而致痰瘀互結(jié)[6]。中醫(yī)素有“百病皆生于痰”的理論學(xué)說，痰即飲凝成痰，較飲稠濁，與脾肺腎3臟氣化失常關(guān)系密切。脾主運(yùn)化水濕，若脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致機(jī)體濕濁無以化解，久則濕濁結(jié)聚成痰的病理產(chǎn)物；心主血主脈，心與脾常相互影響，若心脾兩虛，而致氣血生化乏源，新血不生，瘀血不去，痰瘀互結(jié)，痹阻胸陽而發(fā)為胸痹。肺主一身之氣、通調(diào)水道、主治節(jié)。肺氣虧虛，肺失通調(diào)，津液不化則最易致水谷不能朝百脈，留滯體內(nèi)聚為痰濁。心與肺，心血若不能得以肺氣之推動，亦可致心脈痹阻而發(fā)胸痹病。腎司開闔，腎陽為一身氣之根本，即元陽、真陽。腎陽虛衰，失于溫煦，無力鼓動機(jī)體之陽氣，心陽不振，血脈失于溫養(yǎng)，則可血脈凝結(jié)、瘀阻不通，而致胸痹心痛病。腎之開闔不利，氣化失常，水濕成聚，亦可成痰。腎陰不足，不能濡養(yǎng)心陰之液，心腎不交，水火不濟(jì)，心腎陰虛，陰液被虛火暗耗，煉液成痰濁，痰濁流注于血脈而致痰瘀互結(jié)。

3.2.3 調(diào)氣寬胸、宣痹散結(jié)法

例3 患者，女，68歲，2018年1月7日初診。主訴：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛8個(gè)月，伴雙下肢水腫2個(gè)月?，F(xiàn)癥見：胸膺作痛，氣短如窒，雙下肢于晚上水腫甚，納一般，夜寐欠佳，大便干結(jié)2～3 d 1次，舌苔薄膩，脈弦代。近日因情志不暢誘發(fā)。心電圖示：房性期前收縮，部分未下傳，部分S-T段壓低。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，證屬肝氣郁滯、氣機(jī)失暢、心脈痹阻。治宜調(diào)氣寬胸，通心脈，宣痹散結(jié)。給予中藥湯劑口服，處方：瓜蔞、薤白、丹參、合歡皮各15 g，醋郁金10 g，檀香3 g。5劑，水煎，1 d 1劑，分早晚2次溫服。服藥后，胸痛氣窒減輕。繼服7劑，胸痛消失。

按 肝主調(diào)暢情志，心主血脈，血脈、情志的調(diào)節(jié)同受心肝兩臟主宰。胸膺作痛，氣短如窒，夜寐欠安，脈弦代，李老師認(rèn)為，這些癥狀除因心臟致病外，亦與肝木之疏泄的失常息息相關(guān)。肝、心乃子母關(guān)系，母病及子，蓋肝之氣滯則致血瘀，心脈痹阻失暢，胸痛、氣短如窒作矣。國醫(yī)大師朱良春[7]認(rèn)為：在治療心臟疾病時(shí)，須注重心肝同治，特別是氣機(jī)郁結(jié)、氣陰兩耗的冠心病、心肌炎，心肝同治尤多，用藥首選太子參、合歡皮，隨癥施方，每每應(yīng)手取效。方中太子參作用平和，力量較緩，為清補(bǔ)之品，多用于氣陰兩虛證；合歡皮性味甘平，入心、肝經(jīng)，具有解郁安神、活血之作用，為寧心安神、疏解肝郁之品，安能使情志歡悅而收神之效[8]。心為君主之官，若心安則五臟俱安矣，兩藥相配，疏補(bǔ)兼施之妙，亦無耗氣傷陰之弊。丹參活血化瘀。薤白、瓜蔞以行氣，寬胸散結(jié)。合歡皮、郁金、檀香以疏肝調(diào)氣、活血通絡(luò)，令氣陰和，肝木之氣暢達(dá)，心氣復(fù)展，胸痹漸開，心脈得以舒暢，則心痛氣窒諸癥消失。

4 小 結(jié)

西醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛、急性心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。隨著人民生活水平提高，飲食肥甘厚味，此病趨于年輕化，病因雖復(fù)雜，但本虛(氣虛)為胸痹心痛的根本原因，而痰濁、血瘀等則為主要病理產(chǎn)物，且常常兼并出現(xiàn)。如痰瘀互結(jié)，痰可致瘀，瘀亦可致痰。胸痹心痛病中老年人居多，且沉疴宿疾，病程較長，本虛往往貫穿疾病始終，所以在臨證時(shí)須兼顧氣虛之根本，用些補(bǔ)氣之品往往可取到事半功倍的效果。切勿大量使用活血化瘀之品，以防耗氣傷正。應(yīng)遵循辨證施論治，主抓病機(jī)為原則。