蔡坤坤，王明航，李素云，施丁莉

(1.河南中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為常見的、多發(fā)的肺部疾病，特征是持續(xù)氣流受限，通常是因為顯著暴露于有毒氣體或顆粒引起的氣道和/或肺泡異常所致[1]。COPD是造成全球范圍內(nèi)致殘率及病死率增加的主要原因之一，帶來了極重的經(jīng)濟及社會負擔[2-3]。預計至2020年，COPD將成為全球第三位死亡原因[4]。COPD的主要病變在呼吸系統(tǒng)，但日久也可引起其他系統(tǒng)(或稱肺外)的并發(fā)癥，營養(yǎng)不良是常見并發(fā)癥之一。營養(yǎng)不良是造成COPD患者漸漸發(fā)生呼吸衰竭的一個重要因素，并且可以降低患者的免疫力，使肺部感染反復發(fā)生，進一步影響COPD的治療效果和病情預后[5-6]。營養(yǎng)不良與 COPD病程進展之間存在因果關(guān)系，彼此影響，最終造成惡性循環(huán)[7]。因此，找到可靠方法來預防和治療C0PD營養(yǎng)不良狀態(tài)顯得極為重要。

1 COPD營養(yǎng)不良的西醫(yī)學研究現(xiàn)狀

營養(yǎng)不良一般多指蛋白質(zhì)及能量營養(yǎng)不良，即由于蛋白質(zhì)或能量攝入量少或吸收不充分而造成營養(yǎng)缺乏。當前認為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2、 ALB<30 g/L的患者可以認為是處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[8]。研究顯示，30%～60%的COPD住院患者并發(fā)營養(yǎng)不良效應，45%的出院后患者存在營養(yǎng)不良[9-10]。西醫(yī)學尚未完全闡釋COPD患者并發(fā)營養(yǎng)不良的發(fā)病機制，目前臨床上認為COPD患者并發(fā)營養(yǎng)不良可能與能量消耗增加，機體分解代謝增加，營養(yǎng)物質(zhì)攝入、消化、吸收和有效利用障礙等原因有關(guān)[11]。COPD最明顯的特點是BMI降低、血液營養(yǎng)指標下降及免疫力降低[12]。營養(yǎng)不良可引起機體三大能源物質(zhì)(糖、蛋白質(zhì)、脂肪)的代謝紊亂，肌肉功能減退及呼吸肌功能受損[13]；可致患者免疫力下降而發(fā)生感染，導致COPD急性加重的發(fā)生[14]；同時可引起心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，加上缺氧、高碳酸血癥，進而致心功能受損，最終導致心力衰竭，使病情加重，住院時間延長[15]。研究顯示，COPD營養(yǎng)不良組患者發(fā)生肺源性心臟病、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害，以及繼發(fā)微生物感染等疾病概率大于非營養(yǎng)不良組[16]。營養(yǎng)狀態(tài)是影響COPD患者死亡率因素中除氣流阻塞以外的獨立影響要素[17]，也是COPD預后不佳的獨立危險要素[18-19]。

2 COPD營養(yǎng)不良的中醫(yī)學認識

中醫(yī)學將COPD多歸屬于“肺脹”“咳嗽”“喘病”等肺系病范疇，病理實質(zhì)為本虛標實。急性加重期以實證為主，痰熱壅肺、痰濁阻肺或痰瘀互阻，兼有氣虛或氣陰兩虛；穩(wěn)定期以虛證為主，氣(陽)虛及氣陰兩虛為主，常兼有痰瘀[20-21]。針對營養(yǎng)不良，中醫(yī)學無確切的概念，當代醫(yī)者大多從肺、脾、腎三臟虧虛等方面論治。肺氣虛是COPD并發(fā)營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)。肺系慢性疾患如久咳、肺癆、喘病、哮病等多次發(fā)作，久治不愈后致氣機失常，氣留肺間，病久引起肺臟虧虛是釀成此病發(fā)生的根本?！鹅`樞·臟論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳?！盋OPD的發(fā)病部位首先在肺，疾病早期表現(xiàn)為咳嗽、氣喘?！端貑枴げ叵笳撈罚骸胺握?，氣之本?！薄?靈樞·經(jīng)脈》論述：“肺手太陰之脈，起于中焦……肺脹滿，膨膨而喘咳。”肺主氣、司呼吸，開竅為鼻，在體合皮，內(nèi)為五臟華蓋，主宣發(fā)肅降，為氣機升降出入之樞紐。邪氣從外(口鼻、皮毛)而入，多先犯肺，致其宣發(fā)肅降功能不利，病久致肺虛，肺氣上逆而咳，升降失常而喘。因此，肺氣虛為COPD發(fā)病的基礎(chǔ)和先決因素，影響著COPD 的發(fā)病和病程進展。

脾氣虛和COPD營養(yǎng)不良緊密相關(guān)。中醫(yī)學向來重視中焦脾胃功能。《素問·痿論篇》曰：“肺主身之皮毛……脾主身之肌肉。”脾胃為氣血生化之源、后天之本，人身氣血精神、五臟六腑等全賴以養(yǎng)[22]。COPD的病位先在肺部，病久則肺病及脾，子盜母氣，引起脾虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載有“土生金”?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑻搫t肌肉瘦削?！薄端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸捌⑸?，肉生肺?！逼⒅骷∪?，脾虛則運化不足，氣血精微不足以滋養(yǎng)肌肉形體，無以升發(fā)清陽以養(yǎng)肺陰，故臨床中COPD患者多見形體消瘦、四肢痿軟無力。清代汪昂在《醫(yī)方集解》中提出：“脾者，萬物之母也；肺者，氣之母也。脾胃一虛，肺氣先絕?！奔雌⑽竿撂撝畷r，首先侵犯到肺金。脾虛運化乏力致氣血精微生化不足，不能滋養(yǎng)肌膚，衛(wèi)外能力削弱，此時邪氣易乘虛入侵，進而加重肺虛。張艷玲等[23]的臨床研究證實，COPD營養(yǎng)不良屬后天之本虧虛導致，脾胃虛則運化乏力，日久則氣血兩虛，肌肉形體失養(yǎng)而見營養(yǎng)障礙、形體消瘦。陸學超等[24]的臨床觀察顯示，COPD伴營養(yǎng)不良中醫(yī)辨證多樣，多為兩證組合，其中單一脾虛證和復合脾虛證概率(49.52%)大大高于非營養(yǎng)不良患者(29.47%)，表明COPD伴營養(yǎng)不良患者雖涉及臟腑多、病情復雜，但脾虛占絕大部分。以上各醫(yī)家對營養(yǎng)不良的見解集中在肺脾虛弱。COPD患者存在的肺脾兩臟虧虛是其發(fā)病、病程進展，以及反復急性加重的基礎(chǔ)，由肺虛發(fā)展到脾虛的病變過程是患者病情逐步惡化的過程，是肺氣未虛(實證)-單一肺氣虛-肺氣虛兼脾氣虛的證候演變[25-26]。故脾氣虛是COPD患者疾病情況變化的關(guān)鍵之處，也是該病緩解或惡化的分水嶺。腎氣虛亦和COPD營養(yǎng)不良緊密相關(guān)?！毒霸廊珪髦忆洝吩唬骸胺纬鰵庖玻I納氣也，故肺為氣之主，腎為氣之本?！睔庵饔诜危谀I，肺病久及腎，致腎氣虛損。腎為人體先天之本，肺腎為母子關(guān)系，肺久病必殃及腎臟，而COPD又以年老體弱者居多，易反復發(fā)作，故COPD伴營養(yǎng)不良者病程日久則腎氣必定虛弱。陸學超等[24]的臨床觀察顯示，COPD穩(wěn)定期伴營養(yǎng)不良者證候分型有腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛等。

3 COPD營養(yǎng)不良的治療

COPD伴長期營養(yǎng)不良患者在進行COPD一般治療的基礎(chǔ)上加上營養(yǎng)治療，可以增大其BMI、增加血清清蛋白、增強人體免疫系統(tǒng)功能以改善營養(yǎng)狀態(tài)而提升生活品質(zhì)[27]。COPD患者常伴有胃腸功能失調(diào)，調(diào)整飲食的方案療效不理想，而通過靜脈補充營養(yǎng)成分費用較高，不易實現(xiàn)[28]，且只通過營養(yǎng)支持療法并不能完全預防和糾正COPD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良及其的進一步發(fā)展，因此積極探索中醫(yī)藥對COPD 營養(yǎng)不良的預防和治療作用顯得十分重要。

COPD屬于慢性病。治療慢性病須注意調(diào)節(jié)中焦脾胃功能，脾土運化正常，才能正?；鷼庋洼敳季ⅲ黄⑽甘芗{、運化作用強健，才能夠進一步發(fā)揮藥物的治療作用；因而提高脾胃功能，增強脾土運化水谷能力，氣血生化充足而有助于解決西醫(yī)學營養(yǎng)不良、免疫力低下等問題，使人體正氣充足, 外邪不可侵犯。

COPD患者營養(yǎng)不良從后天之本論治來源于中醫(yī)學理論“培土生金法”。培土生金源于《石室秘錄》，其上載有“治肺之法……當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。使用培土生金法可以調(diào)整患者營養(yǎng)不良狀況，增加BMI并減少并發(fā)癥的發(fā)生，即COPD 并發(fā)營養(yǎng)不良治療過程中若見肺之病當先實脾，脾氣健則宗氣生化有源。培土生金法能促進COPD患者營養(yǎng)不良狀況改善、促使病愈、提升生活品質(zhì)[29]。中醫(yī)古籍中補益后天脾胃、健脾益氣代表方劑有補中益氣湯、六君子湯等。研究表明：補中益氣湯可通過健脾補脾以改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，減輕呼吸肌疲勞，提高肺功能[30]；可能引起瘦素升高、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)降低，升高清蛋白、前清蛋白等，進而糾正COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)[31]。六君子湯對COPD肺脾氣虛證的醫(yī)治有重要臨床價值，可提升機體消化吸收功能，增加體質(zhì)量，提髙免疫力，增強抵抗力，從而有效改善患者營養(yǎng)狀況[32]。益肺健脾湯具有培土生金、益氣健脾、健運中焦等作用，可促進胃腸道蠕動，加強消化能力，促進營養(yǎng)成分的吸收，升高血清清蛋白、前清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，聯(lián)合空腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療AECOPD伴營養(yǎng)不良具有很好的療效，且并發(fā)癥發(fā)生率較低[33]。

現(xiàn)代臨床與藥理研究為，從脾治療COPD營養(yǎng)不良提供了更為精確與科學的根據(jù)。張艷玲等[34]證實，補中益氣湯能使COPD營養(yǎng)不良患者的TNF-α含量下降，血清瘦素含量升高(P<0.01)，且與對照組對比，療效顯著(P<0.05)。羅齊軍等[35]證實，陳夏六君子湯可改善COPD營養(yǎng)不良者的BMI、清蛋白、前清蛋白等反應營養(yǎng)狀態(tài)的生化指標。四君子湯能刺激脾虛模型小鼠分泌胃酸水平，提高模型小鼠消化吸收能力，且有顯著的量效關(guān)系[36]；四君子湯還能促使脾虛型大鼠T淋巴細胞CD3+、CD4+分化、提高產(chǎn)生細胞因子白介素-2(interleukin-2，IL-2)、干擾素γ(interferon，IFN-γ)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)的能力[37]，發(fā)揮健脾益氣作用。參苓白術(shù)散能夠增加BMI和血清瘦素含量，進而改善COPD營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)情況[38]。將中藥培土生金方與復方營養(yǎng)混懸劑聯(lián)合運用于COPD營養(yǎng)不良患者，可顯著升高血清總蛋白和清蛋白，改善低BMI水平[39]。

綜上所述，COPD營養(yǎng)不良與脾聯(lián)系緊密。中醫(yī)學的五臟五行關(guān)系中，脾屬土為母，肺屬金為子。COPD病久致肺氣虧損，病久子盜母氣致脾氣虛弱，脾虛則失于健運，氣血精微虧少；脾主肌肉，脾虛氣血虛則四肢肌肉失于滋養(yǎng)，最后出現(xiàn)四肢消瘦，大肉將脫。西醫(yī)學研究表明：COPD營養(yǎng)不良與胃腸功能障礙有關(guān)，營養(yǎng)物質(zhì)攝取、消化、吸收和利用障礙可導致其的發(fā)生發(fā)展。既往研究證實了運用中醫(yī)學培土生金、健脾補脾等方法治療COPD營養(yǎng)不良已取得了良好療效，此為中醫(yī)理論指導防治COPD營養(yǎng)不良提供了理論依據(jù)。