石夢(mèng)瑩

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，天津 300193)

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢和死亡。2010年的調(diào)查[1]顯示：我國(guó)三甲醫(yī)院中，糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非創(chuàng)傷性截肢的56.5%。截肢患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，且病情易反復(fù)發(fā)作，而中醫(yī)藥療法在避免截肢方面已日漸取得明顯療效。

吳深濤教授系國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，天津市名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師。他深入研究《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典醫(yī)籍，博采眾方，活用古方療今病。吳教授采用中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)糖尿病下肢潰瘍具有獨(dú)到見(jiàn)解和用藥經(jīng)驗(yàn)，在繼承了前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上逐漸形成自己獨(dú)特的“內(nèi)毒”辨治的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現(xiàn)擇吳教授從濁毒論治糖尿病下肢潰瘍驗(yàn)案2則，介紹如下。

1 陽(yáng)毒損絡(luò)兼夾寒瘀型

例1 患者，男，79歲，2017年8月7日初診。主訴：右小腿內(nèi)側(cè)疼痛伴破潰40 d?；颊哂刑悄虿〔∈?9年，血糖控制尚可?，F(xiàn)癥：雙下肢皮色偏暗，右小腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)2處破潰結(jié)痂，色黑，觸痛，皮溫較低，患肢冷痛，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，口干口苦，大便干，舌淡，苔略黃膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：① 2型糖尿?。虎谙轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷：①消渴；②痹證。中醫(yī)辨證為陽(yáng)毒損絡(luò)，兼夾血虛寒凝。方予四妙勇安湯合當(dāng)歸四逆湯加減，處方：金銀花15 g，當(dāng)歸10 g，玄參15 g，生甘草10 g，桂枝30 g，白芍30 g，細(xì)辛6 g，小通草6 g，雞血藤30 g，敗醬草30 g，川牛膝20 g，燙水蛭5 g，醋乳香10 g，生黃芪30 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑，諸癥緩解，仍時(shí)冷痛，大便不暢，尿量減少，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。上方加土鱉蟲(chóng)10 g、地龍15 g，繼服14劑，諸癥大緩，下肢仍時(shí)有涼痛感，皮溫較前升高。上方去地龍，加附子10 g、干姜10 g，再服14劑，諸癥大緩，已無(wú)明顯冷痛感覺(jué)。

按 本例患者糖尿病日久，病邪蘊(yùn)結(jié)不解，導(dǎo)致臟腑失和，脾虛不運(yùn)，釀生濁瘀之毒，熱毒蓄損，其熱夾毒邪循脈絡(luò)外溢皮膚，流注肢節(jié)，郁久化熱傷陰，故出現(xiàn)下肢破潰、口干口苦、舌苔略黃膩；病久氣血虧虛，陽(yáng)虛失溫，血虛失養(yǎng)，導(dǎo)致寒瘀阻滯經(jīng)脈，不榮則痛，不通則痛，故出現(xiàn)下肢冷痛、皮溫較低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此患者濁毒膠著壅滯貫穿始終，多易瘀滯血脈，阻塞氣機(jī)，加之病久營(yíng)衛(wèi)虧虛，基本病機(jī)為濁熱內(nèi)蘊(yùn)，血虛寒凝，從而形成寒熱錯(cuò)雜之證。因此，臨證辨治應(yīng)采用化濁清熱解毒、溫經(jīng)散寒化瘀并行。四妙勇安湯方中金銀花氣血兩清，清熱解毒；玄參滋陰涼血通絡(luò)；敗醬草解毒消癰，活血行瘀；生甘草清熱解毒，并調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、化濁消瘀之效，臨床治療糖尿病下肢潰瘍屢見(jiàn)奇效。當(dāng)歸四逆湯方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，通絡(luò)止痛；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，溫通血脈；干姜、附子溫陽(yáng)散寒定痛。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之效。吳教授臨證常加雞血藤以“祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”，牛膝、土鱉蟲(chóng)、地龍、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥活血消瘀通絡(luò)。

2 陽(yáng)毒損絡(luò)兼夾濕濁型

例2 患者，男，46歲，2017年9月25日初診。主訴：雙下肢沉重、乏力20 d?；颊哂刑悄虿〔∈?0年，現(xiàn)降糖方案為皮下注射胰島素，血糖控制平穩(wěn)。下肢靜脈炎病史3年余?，F(xiàn)癥：脛前至足膿腫，皮溫尚可，無(wú)明顯冷痛感，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，舌紅，苔黃膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：① 2型糖尿病；②下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；③下肢靜脈炎。中醫(yī)診斷：①消渴；②痹證。中醫(yī)辨證為陽(yáng)毒損絡(luò)，兼夾濕邪瘀結(jié)。方予四妙勇安湯合甘露消毒丹加減，處方：金銀花25 g，當(dāng)歸20 g，玄參30 g，生甘草10 g，茵陳 20 g，滑石粉20 g，關(guān)黃柏10 g，石菖蒲15 g，黃芩15 g，連翹20 g，土貝母25 g，川牛膝20 g，木瓜30 g，生黃芪30 g，敗醬草50 g，蒲公英50 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑，下肢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍瘙癢、咽干，二便可。上方加車(chē)前草30 g(包煎)，繼服14劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按 吳教授認(rèn)為：濁與濕乃源不同而質(zhì)有別，濁源于谷而濕源于水，濁厚滯而濕清晰，濁多滯于血脈而濕偏發(fā)肌腠肢節(jié)病變，且濕病位多居下[2]，因此，臨床上兼見(jiàn)濕濁之邪應(yīng)分而論之。本例患者糖尿病日久，臟腑氣血運(yùn)化失司導(dǎo)致邪氣蘊(yùn)積，邪滯脾胃使其升清降濁功能失司，水谷不化精微反而蓄于血分而生瘀濁，濁毒與濕邪夾著釀成濕熱毒，濕夾濁邪浸潤(rùn)蔓延入絡(luò)，郁久化熱。此患者辨證為陽(yáng)毒損絡(luò)，兼夾濕邪瘀結(jié)，故治宜清熱解毒、利濕化濁。四妙勇安湯清熱解毒，化濁消瘀。甘露消毒丹方中茵陳清熱利濕退黃，除濕毒；滑石清熱利濕，使?jié)駸?、濁毒從小便而去；黃芩苦寒燥濕，清熱解毒；石菖蒲辛溫芳香，善化濕濁，醒脾胃，令氣暢濕行；連翹清熱解毒，消散癰腫；因患者舌苔黃膩，故加黃柏偏瀉下焦相火，除下焦?jié)駶幔灰?jiàn)膿腫破潰者加敗醬草，善排膿破血。服藥14劑已初見(jiàn)成效，加車(chē)前草以加強(qiáng)清熱利濕之力。

3 小 結(jié)

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，傳統(tǒng)的“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”的病機(jī)理論指導(dǎo)臨床治療發(fā)揮著舉足輕重的作用。然而，由于現(xiàn)代社會(huì)飲食偏肥甘厚膩，生活方式偏于久坐、少運(yùn)動(dòng)，大氣環(huán)境污染如霧霾影響等改變，糖尿病與古之消渴的病機(jī)出現(xiàn)了特異性。吳教授重視內(nèi)毒致病理論，認(rèn)為內(nèi)毒之概念為因內(nèi)外傷導(dǎo)致臟腑氣血運(yùn)化失常而蘊(yùn)積內(nèi)生之邪氣，脾失運(yùn)化，機(jī)體升清降濁失司，從而釀生濁穢，進(jìn)而由內(nèi)而外損害機(jī)體，釀致毒性為害。吳教授提出：濁毒是糖尿病特別是胰島素抵抗的起變要素并貫穿其始終[3]。內(nèi)毒長(zhǎng)期蓄損，其傳變由內(nèi)向外、由臟及末，循“氣-血-脈絡(luò)”之演變規(guī)律，故發(fā)則從手足出是內(nèi)毒病變特征之一，若內(nèi)毒流注肢節(jié)則生糖尿病之足壞疽。《諸病源候論》曰：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則掀熱、赤、腫、疼痛也?！眱?nèi)毒分為本原之毒和附生之毒，本原之毒多由濁(精)瘀釀毒，附生之內(nèi)毒則附于濕邪、寒瘀等原邪氣，兩者兼合為患，寒熱虛實(shí)夾雜，病深難解。吳教授提出：濁毒兼雜頑惡是糖尿病并發(fā)癥的核心所在，臨床防治需辨病與辨證相結(jié)合，傳統(tǒng)與現(xiàn)代手段相協(xié)調(diào)，除需辨識(shí)毒損臟腑脈絡(luò)部位外，易需顧及所兼邪氣不同而施治之[4]。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，吳教授臨床多采用四妙勇安湯、甘露消毒丹、當(dāng)歸四逆湯、陽(yáng)和湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁。陽(yáng)虛寒凝疼痛者，多加干姜、附子等辛熱之品溫陽(yáng)散寒止痛；脈絡(luò)瘀阻、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失者，多加土鱉蟲(chóng)、地龍、水蛭、牛膝等活血消瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)；瘡周潰瘍、濕熱明顯者，多加敗醬草、蒲公英、車(chē)前草清熱利濕、排膿消癰。然臨證多寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，故當(dāng)病實(shí)毒甚時(shí)，應(yīng)急解其毒，即實(shí)則祛邪；“生生之氣”虛、難以修復(fù)毒損時(shí)，應(yīng)不止于生其“生氣”，還要病緩亦解毒，虛可解毒，虛實(shí)兼顧，臨證圓通，使機(jī)體建立適應(yīng)性平衡，恢復(fù)其“陰平陽(yáng)秘”的生理平衡狀態(tài)[5]。