張越美，張 毅，李金田，李 娟，郭宏明

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

《素問·五藏別論篇》曰：“所謂五藏者，藏精氣而不寫也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”簡潔地概括了五臟的生理特點，“藏而不瀉”“滿而不實”是強調(diào)五臟的精氣宜保持充滿，但必須流通布散而不應(yīng)停滯。五臟藏精氣，故滿而不實；六腑則不藏精氣，但受水谷，故實而不滿。若感受外感六淫，五臟陰陽失調(diào)，則會出現(xiàn)氣機阻滯、血脈不通、水氣不化等癥狀；六腑瀉而不藏，如出現(xiàn)排瀉障礙，代謝受阻，必會影響五臟功能發(fā)生病變。對于某些疾病，因其臟腑關(guān)系，仲景選擇用“通腑安臟”的方法治療。

1 何謂“通腑安臟”

《說文解字》中，“通”即為“達(dá)”[1]。中醫(yī)學(xué)中，機體臟腑功能協(xié)調(diào)、氣血津液暢通等則為生理狀態(tài)；而外感內(nèi)傷所致的郁、結(jié)、滯、壅等“不通”則為病理狀態(tài)[2]。正如《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！蓖ǜ才K即是針對某些五臟的病變，用通腑的方法以使五臟元真通暢的一種治療法則。 縱觀漢代以前的醫(yī)學(xué)理論，因已蘊含通腑安臟的思想，所以“中滿”“小大不利”無論為本、為標(biāo)皆歸首治之列?！端貑枴乎蝉氛撈芬嗵岢鰧Α拔宀仃栆越摺敝[，用開鬼門、潔凈府、去菀陳莝之法以“疏滌五臟”。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》又云：“中滿者，寫之于內(nèi)?！币庵覆⌒傲魷趦?nèi)使中滿腑實者，宜用攻逐通瀉法治療，這是對通腑安臟法的最初認(rèn)識。漢代張仲景在其基礎(chǔ)上又進一步發(fā)展了通腑安臟的治療思想，并豐富其內(nèi)涵。

2 “通腑安臟”法的理論基礎(chǔ)

機體復(fù)雜的生命活動均起源于內(nèi)臟的功能，內(nèi)而消化、循環(huán)，外而視聽、言行，無一不是內(nèi)臟功能活動的表現(xiàn)，而內(nèi)臟的活動實質(zhì)是機體整個生命的活動[3]?！端貑枴の迮K別論篇》已對機體五臟六腑的生理特征有了較完整的概括?！鹅`樞·本輸》云：“肺合大腸……心合小腸……肝合膽……脾合胃……腎合膀胱。”從臟腑生理上看，五臟功能主藏精氣，故屬陰；六腑功能主消化和排泄，故屬陽。陰主里，陽主表，形成陰陽表里相合關(guān)系。此外，從經(jīng)絡(luò)循行路徑來看，每條經(jīng)所屬一臟(腑)即絡(luò)一腑(臟)，因此，通過經(jīng)絡(luò)的作用，臟腑之間亦形成了相合關(guān)系。因此，機體不僅是一個有機整體，而組成機體的各臟腑形體官竅之間也是相互關(guān)聯(lián)、相互為用。通過這些聯(lián)系，臟與臟、腑與腑、臟與腑之間關(guān)系更加密切。同時也遵循了中醫(yī)學(xué)整體觀念的原則。

《素問·通評虛實論篇》指出：“五藏不平，六府閉塞之所生也?！蓖ǜ才K，重在通腑。六腑以通為用，以降為順。一方面，可以通表里相合之腑，經(jīng)脈的相互絡(luò)屬關(guān)系構(gòu)成了心與小腸、肺與大腸、脾與胃、肝與膽、腎與膀胱等臟腑的表里關(guān)系；生理上相互促進，病理上相互影響。另一方面，可以通氣化相通之腑，根據(jù)各經(jīng)絡(luò)之間的生理活動，臟腑之間的氣化相通主要有心與膽相通、肝與大腸相通、肺與膀胱相通、脾與小腸相通、腎與三焦相通等[4]。如膽郁痰熱內(nèi)擾心神所致的驚悸、煩躁、失眠等癥狀可通利膽腑以寧心安神；邪毒壅滯大腸可擾及肝，使之疏泄功能失常，故可通下大腸，使肝火從大便而解?！端貑枴た日撈吩疲骸拔宀刂每龋艘朴诹?。脾咳不已，則胃受之……肝咳不已，則膽受之……肺咳不已，則大腸受之……心咳不已，則小腸受之……腎咳不已，則膀胱受之?！奔凑f明病理上臟病不愈，則影響所合之腑發(fā)病。反之，腑病亦足以影響所合之臟發(fā)病。由此可見，六腑失于通降，可涉及五臟，所謂“腑氣不通則臟氣不安”。反之，五臟邪實內(nèi)盛，亦常涉及六腑，腑氣通暢，給邪以出路，則臟氣可安。這種臟腑間病理上相互影響的整體觀，正是“通腑安臟”法確立的重要依據(jù)。

3 《傷寒雜病論》“通腑安臟”法辨析

3.1 通腸瀉熱，安神定志

《傷寒雜病論》第106條，因太陽病不解，隨病情發(fā)展，在表之邪化熱入里，深入下焦與體內(nèi)瘀血相互搏結(jié)，于是便形成血熱互結(jié)于下的蓄血證。其臨床表現(xiàn)除有太陽病不解的癥狀外，最主要的是血熱互結(jié)下焦，致少腹拘急、脹痛；還因心主血脈，主神明，亦上擾于心神，導(dǎo)致神志異常，有如狂之狀。仲景給予桃核承氣湯，方中桃仁活血化瘀；桂枝溫通血脈，以助桃仁；配合調(diào)胃承氣湯苦寒瀉下，導(dǎo)瘀熱下行，下熱散血，邪熱隨瘀血而去，心神則安。第237條中陽明蓄血影響心神出現(xiàn)健忘給予抵當(dāng)湯治療亦是此理。第207條曰：“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”陽明病，未經(jīng)吐下，則實熱留駐，燥結(jié)為患，故心煩。胃脈通于心，胃中燥實熱邪循經(jīng)上擾，則神明不安而心煩。故予調(diào)胃承氣湯上承火熱之氣調(diào)胃中之實邪，芒硝承君火之熱以解心煩，甘草片調(diào)中，大黃引熱從腸胃而出，心煩自除，神明自安。以上均是仲景通過通腸腑除瘀熱，以安心神，體現(xiàn)了其“通腑安臟”的思想。

3.2 分消二便，健脾除濕

陽明郁熱在里發(fā)黃，濕熱壅滯中焦，致土壅木郁，肝膽疏泄失常，濕熱與郁熱郁蒸于肌膚導(dǎo)致的黃疸，對此，仲景給予茵陳蒿湯，利小便、退黃、逐熱。條文后注曰：“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正黃，一宿腹減，黃從小便去也?！庇纱丝梢?，使用茵陳蒿湯的目的是利尿退黃而祛脾經(jīng)濕熱。又有第159條曰：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！逼⒅鳚?，脾困濕阻則易發(fā)生泄瀉，仲景治療此類泄瀉采用通利小便法。因脾被濕困，用健脾溫中的理中湯無效，其主癥是下利，故采用清瀉脾濕法無效，只能給予滲利小腸、分消二便的方法，使體內(nèi)濕邪從小便而出，脾濕得解，瀉利自止。

3.3 急瀉胃火，腎陰得救

《傷寒雜病論》第320，321，322條統(tǒng)稱少陰三急下證。所謂少陰病，已提示有腎陰枯竭之證，其總病機皆為陽明燥實灼爍真陰，腸腑不通，土燥水竭，患者因轉(zhuǎn)屬陽明，致胃熱亢盛、胃火上炎、津液愈虧，故有自利清水、腹脹、不大便、口燥咽干等癥狀。仲景投以大承氣湯，當(dāng)急下陽明之實，以救少陰欲竭之陰?！夺t(yī)宗金鑒》有云：“邪至少陰二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，腎水素虧，當(dāng)以大承氣湯，急瀉胃火以救腎水，若復(fù)遷延時日，腎水告竭，其陰必亡，雖下無及矣?！盵5]即用通瀉陽明燥熱以救將竭之腎液。同時，必須明確急下之意，刻不容緩。若有拖延，則后果堪憂。

3.4 通腸利水，理肺健脾

太陽中風(fēng)而水飲積于胸脅，出現(xiàn)心下痞硬滿、引脅下疼痛等病癥。若飲邪上迫于肺，肺氣不利則呼吸短促；影響及胃，則胃氣上逆而發(fā)生干嘔。第152條中，仲景采用十棗湯通過峻下逐水的藥物，使體內(nèi)水邪不能阻礙肺絡(luò)，從而使肺氣得以宣發(fā)。柯韻伯亦注曰：“……此則外走皮毛而汗出，上走咽喉而嘔逆，下走腸胃而下利，浩浩莫御，非得利水之峻劑以直折之，中氣不支矣。此十棗之劑，與五苓、青龍、瀉心等法懸殊矣?！贝送猓嗫梢娪诘?1，72，74條五苓散證，因水氣停蓄、脾失轉(zhuǎn)輸、膀胱氣化不利所致，以通陽化氣利小便法，使蓄水去，則肺可化氣，脾可升精，膀胱可氣化，諸癥得解。正如《素問·經(jīng)脈別論篇癥》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”《金匱要略·咳嗽痰飲病篇》第26條曰：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。”因水飲停于心下，凌心射肺，后水結(jié)氣滯，郁而化熱，飲熱交結(jié)心肺，致肺失宣降，故有胸中脹滿、咳逆倚息不得臥、腹?jié)M、大便秘結(jié)等癥狀。仲景對飲熱交結(jié)于胸的支飲實證，治宜蕩熱逐飲、行氣開郁。通過瀉腸以開肺，使腸腑通利，因勢利導(dǎo)給邪以出路，郁熱從大便而除，病癥自然解除。以上仲景將臟腑關(guān)系運用到疾病的辨證論治過程中，就是“通腑安臟”思想的典型表現(xiàn)。

4 小 結(jié)

綜上所述，《傷寒雜病論》中“通腑安臟”法的運用已相對成熟，特別是蓄水、蓄血、下利、陽明熱實證等均用此法治療。對此，首先要認(rèn)識到整體觀念、辨證論治在整個疾病治療過程中的重要性。任何情況下，通腑安臟的前提是正確的辨證論治，也是臟腑辨證的具體體現(xiàn)，其病理性質(zhì)應(yīng)屬本虛標(biāo)實，實證且病勢較急，有腑氣不通的表現(xiàn)，臟邪需從腑出，臟腑升降相因，腑氣通降則臟氣安和，體現(xiàn)了臟腑之間的動態(tài)平衡，且不應(yīng)局限于單純的臟腑表里關(guān)系以及臟腑氣化關(guān)系。其次，通腑時可根據(jù)病邪性質(zhì)、病勢變化，審時度勢，因勢制宜，導(dǎo)邪外出，關(guān)鍵在于祛邪勿傷正氣，使邪去正安。另外，注意中病即止，以防生變。值得注意的是，《傷寒雜病論》中還有諸不可下的論述，主要闡述五臟虛時不可用下法。還體現(xiàn)了張仲景邪氣實則諸腑宜通，正氣虛則諸臟宜固的辨證思想。宜通腑或是補臟，應(yīng)當(dāng)視機體正氣強弱而定，不可諸證均用通腑之法?？傊?，通腑安臟這一思想的提出是《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論與歷代各醫(yī)家理論實踐相結(jié)合的產(chǎn)物，其思想內(nèi)涵和價值就在于告訴臨床它并非只是一種治療手段，而是一種中醫(yī)理念和思維模式，值得繼承、探討并發(fā)揚。