吳文先，田 麗，李 芳，郭嘉成

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450004)

高教授系河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科主任，河南中醫(yī)藥大學兼職教授，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。高教授長期從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研工作，行醫(yī)30余年，精讀經(jīng)典，治學嚴謹，臨床經(jīng)驗豐富，尤其是對于小兒哮喘緩解期的診治，具有獨到見解。支氣管哮喘是一種異質(zhì)性疾病，以氣道高反應性和氣道慢性炎癥為特征。目前，吸入糖皮質(zhì)激素療法在兒科臨床廣泛運用，哮喘患兒的肺功能得到明顯改善，生活質(zhì)量也有了較大的提高，但是哮喘總體的發(fā)病率和死亡率并沒有相應降低[1]。在哮喘急性發(fā)作期，運用糖皮質(zhì)激素全身用藥或吸入治療，必要時聯(lián)合運用受體激動劑、茶堿類等藥物，能夠使病情得以快速有效地控制[2]。哮喘緩解期的患兒癥狀較輕微，甚至沒有癥狀，隱匿的病情常常被醫(yī)生、家長所忽視；但實際上緩解期的炎癥并未完全消除，常因外界因素而誘發(fā)，致使哮喘反復發(fā)作，病情遷延不愈，對患兒的身體健康、心理、學習，及生活等多個方面造成嚴重影響。因此，在緩解期對其進行防控是小兒哮喘治療的重點和關(guān)鍵?，F(xiàn)將高教授治療小兒哮喘緩解期臨證經(jīng)驗總結(jié)分析如下。

1 哮喘緩解期的病機及病理因素特點

哮喘屬中醫(yī)學“哮證”“喘證”“咳嗽”范疇。中醫(yī)學認為：哮喘緩解期的基本病機是宿痰內(nèi)伏于肺，病理因素以痰為主，痰的產(chǎn)生主要由于肺不布津，脾運失健，腎不主水，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為病情緩解期的潛在“宿根”。小兒具有“肺常不足”“脾常不足”“腎常虛”生理特點，明代名醫(yī)萬全[3]認為：小兒“肺為嬌臟”“虛如蜂窩”“嬌肺遭傷，不宜愈”，所以肺氣虧虛是小兒哮喘發(fā)病的首要條件。小兒肺、脾、腎不足的體質(zhì)特點決定了小兒哮喘緩解期與成人的不同，主要表現(xiàn)在更容易產(chǎn)生痰濕內(nèi)蘊，病情也更容易停留于緩解期。在本階段，喘息、咳嗽等癥狀已大致緩解，但并非表示病情已痊愈，而是處于一種宿痰蟄伏于內(nèi)的狀態(tài)，一經(jīng)外邪異氣誘發(fā)，引動伏痰，便引起哮喘發(fā)作。高教授認為：緩解期哮喘患兒大部分處于亞健康的體質(zhì)狀態(tài)，若飲食起居失調(diào)，加之外界氣候的變化，可使蟄伏于機體內(nèi)的痰、滯、瘀、毒邪和外界風、熱、寒邪等病理因素伺機入侵肺、脾、腎，引起氣血不通，津液不布，氣機逆亂，肺失肅降，氣逆痰動，導致哮喘急性發(fā)作[4]。所以，小兒哮喘緩解期的基本病理狀態(tài)是“正虛邪伏”，一方面是“正虛”，多以肺、脾、腎氣虛為主；另一方面是“邪伏”，以風、痰、熱、寒、滯、瘀、毒之邪糾纏蟄伏為主。這兩個方面的因素不僅是哮喘反復發(fā)作的主要原因，也是哮喘病情遷延不愈的核心病理要素。高教授強調(diào)，在小兒哮喘反復發(fā)作的病程中，正虛與伏邪互為因果，是緩解期控制哮喘必須同等重視的兩個方面，既要重視這種不穩(wěn)定的宿體狀態(tài)、異質(zhì)性的體質(zhì)特點，又要關(guān)注病邪的多因素性和復雜性。

2 治療法則及用藥經(jīng)驗

2.1 小兒哮喘緩解期的基本治療法則

高教授根據(jù)小兒哮喘緩解期“正虛邪伏”的生理病理特點，確立“益氣固本、理肺祛邪”作為緩解期控制治療的基本法則。“益氣固本”的核心內(nèi)涵是補肺、脾、腎之正氣，益肺、脾、腎之功能；“理肺”的含義從中醫(yī)理論上講是調(diào)理肺之氣機，疏理肺之宣肅；從西醫(yī)學角度來看，有改善肺之紋理、肺之通氣、肺之功能之意；“祛邪”是指祛除緩解期蟄伏于機體內(nèi)外之風、寒、熱之邪氣，滯、痰、瘀、毒之隱患。小兒哮喘緩解期的病機特點主要是肺、脾、腎3臟虧虛，余邪未清，虛實錯雜，“益氣固本、理肺祛邪”強調(diào)了小兒哮喘治療中扶正祛邪、雙向調(diào)節(jié)的全面性和重要性，更加符合緩解期的臨床特點。高教授在多年的臨床實踐中體會到，小兒哮喘急性發(fā)作之后進入緩解期，臨床雖多無哮鳴喘促之征，但常頑痰難除，且因正氣不足，易反復外感，邪留不去，證屬虛實錯雜，治當扶正祛邪，治療重點在于對肺、脾、腎3臟功能的調(diào)理上，不可盲目溫補，而是在益肺實衛(wèi)、健脾益氣、固腎納氣的基礎上佐以滌痰消滯、理肺祛邪之法，并根據(jù)臨床肺、脾、腎3臟表現(xiàn)的偏重用藥有所側(cè)重。

2.2 重視蟲類藥物的運用

風痰為患是哮喘急性發(fā)作期的重要病因病機。哮喘急性發(fā)作時，變化突然，傳變迅速，風引痰動，氣因痰阻，兩邪相合，肺失宣肅，表現(xiàn)為痰鳴如吼、氣息喘促等癥狀，具有“風性善行而數(shù)變”的特性；緩解期雖然風停痰息，但風痰之邪依然協(xié)同其他病理因素蟄伏體內(nèi)，阻滯留戀于肺絡，故小兒哮喘緩解期在辨證論治的基礎上，加用祛風化痰之品，可增強療效。蟲類祛風藥多數(shù)性善走竄，長于搜風祛邪。高教授臨床上擅長運用蟲類祛風藥物，以取其入絡搜剔、祛風解痙之功。現(xiàn)代藥理研究[5]表明：蟲類藥物可降低因氣道高反應性所引起的喘息、痙攣性咳嗽、咽癢等癥狀，常用藥物有地龍、蟬蛻、僵蠶、露蜂房等。但蟲類藥多為動物異體蛋白，有引起過敏反應的潛在風險，因此，高教授強調(diào)在使用蟲類藥物前應詢問患兒有無過敏的體質(zhì)狀況，謹慎運用。蟲類藥物其性多為辛平或甘溫，部分藥物辛散燥烈，作用峻利，易傷陰液，臨床運用時可適當佐用少量養(yǎng)陰養(yǎng)血之品，勿傷陰液，勿傷正氣。有些蟲類藥物又具有毒性，特別要注意這類藥物的用法用量以及用藥后反應，中病即止。

2.3 靈活運用活血化瘀藥

高教授通過長期臨床實踐，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)多數(shù)哮喘患兒，尤其是久哮或急性發(fā)作缺氧嚴重的患兒明顯存在血瘀現(xiàn)象，并認為哮喘反復發(fā)作、纏綿難愈必定存在有血液壅滯、肺絡瘀阻的病理機制。高教授認為：瘀血既是哮喘患兒疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，且貫穿于小兒哮喘病程的始終，更是哮喘難以治愈的一個重要原因。所以臨床在哮喘緩解期，尤其是病程較長、反復發(fā)作的患兒，治療時若適當兼顧瘀血這一重要的病理因素和環(huán)節(jié)，靈活運用活血化瘀藥物則可望收到更好的效果。

3 病案舉例

患者，女，7歲，2017年3月11日初診。主訴：反復咳嗽、喘息4年?；純簨雰浩跐裾顕乐兀?年前冒雨受風寒后開始出現(xiàn)反復咳嗽、喘息，當?shù)蒯t(yī)院多次行肺功能檢查，確診為支氣管哮喘，給予吸入糖皮質(zhì)激素和白三烯受體拮抗劑等藥物治療，效果不佳，幾乎每月均有喘息發(fā)作。近1周哮喘未作，欲服中藥調(diào)理而求診。癥見：輕微咳嗽，咳痰黏稠，面色少華，形體消瘦，體倦乏力，活動后呼吸氣促，納差，盜汗，面色萎黃，腹脹，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細弱。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘(慢性持續(xù)期)。中醫(yī)診斷：哮喘緩解期，證屬肺脾氣虛、痰瘀郁熱內(nèi)伏。治宜益氣固本，理肺祛邪。處方：太子參15 g，黃芪15 g，白果9 g，黃芩6 g，炙麻黃6 g，丹參15 g，炙款冬花15 g，枳殼9 g，地龍9 g，僵蠶9 g。14劑，1 d 1劑，水煎服。二診：患兒咳嗽、咳痰癥狀基本消失，腹脹減輕，仍有盜汗、乏力，食欲仍差，守上方去地龍，加五味子5 g、焦三仙各12 g，14劑。三診：無咳嗽及咳痰，無腹脹，面色轉(zhuǎn)為紅潤，自覺周身乏力明顯改善，盜汗癥狀減輕，飲食明顯改善。按原方連服4周，1個月后復查，諸癥悉平。至此患兒口服中藥治療已2個月，因味苦拒絕繼續(xù)服藥。隨后以上方為基礎，合用玉屏風散和六君子湯制為膏方連續(xù)服用2個月，囑每月復診1次，病情穩(wěn)定。1年后隨訪，未再出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，偶有咳嗽、發(fā)熱等呼吸道感染表現(xiàn)，對癥處理后很快痊愈，臨床療效比較滿意。

按 該患兒病已4年，常因感受時邪，病情反復發(fā)作，遷延不愈，日久肺脾氣虛，痰瘀內(nèi)阻，兼有郁熱。治宜益氣固本、理肺祛邪，佐以清熱祛風、活血通絡。方中黃芪入肺、脾經(jīng)，益衛(wèi)固表，補氣升陽，本品長于補脾肺之氣，為補氣要藥，且能升舉陽氣；炙麻黃辛散而微兼苦降之性，可外開皮毛，以使肺氣宣暢，內(nèi)降上逆之氣，以復肺司肅降之常，故善平喘，為主治肺氣壅遏所致喘咳的要藥；太子參味甘、微苦，性微溫，入脾、肺經(jīng)，體潤性和，補氣生津，可補肺健脾，治肺虛咳喘；黃芩性寒入肺經(jīng)，清熱化痰，可瀉肺中之伏火；炙款冬花辛溫入肺，溫能散寒，具有溫肺止咳、消痰下氣之功，治咳逆喘息；枳殼入肺、脾經(jīng)，行痰消積，故可降氣化痰，止咳平喘，治胸膈痰滯、食積便秘；白果入肺、腎經(jīng)，功擅斂肺納氣，止咳定喘；地龍及僵蠶均為蟲類藥物，可搜風化痰，活血通絡；丹參一味，功同四物，既可活血生血，又能調(diào)氣機、祛瘀阻。全方既有培根固本，又具有祛風寒、理肺氣、清肺熱、行積滯、化痰濁、通瘀阻的作用，共奏益氣固本、理肺祛邪之效。