張淵 鄧舒昊 朱一成 江泉

[摘要] 目的 探討超聲造影對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及新生血管的評估價值和臨床意義。 方法 選取2017年1～12月于上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院超聲科行頸動脈超聲造影檢查的患者200例，統(tǒng)計分析頸動脈存在粥樣硬化斑塊患者的斑塊回聲、斑塊厚度與斑塊增強(qiáng)的關(guān)系。根據(jù)是否出現(xiàn)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等臨床癥狀將頸內(nèi)動脈狹窄者分為有癥狀組（74例）、無癥狀組（126例），統(tǒng)計兩組患者斑塊造影增強(qiáng)強(qiáng)度（EI）、斑塊與管腔內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度比值（ratio），以及斑塊增強(qiáng)情況。 結(jié)果 斑塊回聲為低回聲、混合回聲的斑塊，其斑塊增強(qiáng)比率明顯高于中等回聲和強(qiáng)回聲的斑塊，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。厚度>2.0 mm的斑塊超聲造影的增強(qiáng)比率均明顯高于厚度≤ 2.0 mm的斑塊，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。91例頸內(nèi)動脈狹窄≥ 50%的患者中，有癥狀組EI、ratio均明顯高于無癥狀組，有癥狀組1級斑塊增強(qiáng)的構(gòu)成比明顯低于無癥狀組，3級斑塊增強(qiáng)的構(gòu)成比明顯高于無癥狀組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 超聲造影能夠較好地顯示斑塊內(nèi)新生血管，斑塊的增強(qiáng)程度與斑塊回聲、厚度均存在密切聯(lián)系。粥樣硬化斑塊性質(zhì)、斑塊內(nèi)血管分級與腦梗死、腦缺血等臨床癥狀間存在緊密聯(lián)系。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；超聲造影；頸動脈粥樣硬化；新生血管

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0142-04

Study of the evaluation value of contrast-enhanced ultrasonography on the stability of carotid atherosclerotic plaque and new blood vessels

ZHANG Yuan DENG Shuhao ZHU Yicheng JIANG Quan

Department of Ultrasound， Pudong New Area People′s Hospital of Shanghai City， Shanghai 201200， China

[Abstract] Objective To explore the evaluation value and clinical significance of contrast-enhanced ultrasonography on the stability of carotid atherosclerotic plaque and new blood vessels. Methods From July to October 2017， 200 patients taken the carotid artery ultrasonography examination in Pudong New Area People′s Hospital of Shanghai City were selected. The relationship between carotid artery atherosclerotic plaque， plaque thickness and plaque enhancement were statistically analyzed. Patients with internal carotid artery stenosis were divided into two groups： symptomatic group （n = 74） and asymptomatic group （n = 126）， according to whether there were cerebral infarction and transient ischemic attack. The intensity of plaque contrast enhancement （EI）， the ratio of the plaques（ratio）， and plaque enhancement in the plaques were calculated respectively. Results The plaque echo was low echo and mixed echo， and the ratio of plaque enhancement were significantly higher than that of medium echo and strong echo， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Contrast-enhanced ultrasound enhancement ratio of plaque of thickness more than 2.0 mm were significantly higher than that of the thickness of 2.0 mm or less plaques， the difference was statistically significant （P < 0.05）. In patients with degree of internal carotid artery stenosis ≥50% （n = 91）， the symptom group EI and ratio were significantly higher than the asymptomatic group， the composition of grade 1 plaque enhancement in the symptomatic group was significantly lower than that in the asymptomatic group， and the composition of the grade 3 plaques enhancement was significantly higher than that in the asymptomatic group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Contrast-enhanced ultrasonography can show the angiogenesis in the plaques， and the enhancement degree of plaque is closely related to the echo， thickness. There is a close relationship between atherosclerotic plaque property， vascular grading in plaques， cerebral infarction， cerebral ischemia and other clinical symptoms.

[Key words] Color doppler ultrasound； Contrast-enhanced ultrasonography； Atherosclerosis； New vessels

頸動脈硬化斑塊的形成是腦血管病變的獨(dú)立危險因素之一，可導(dǎo)致管腔閉塞、管壁破裂甚至出血[1-2]。不穩(wěn)定斑塊可激發(fā)形成血栓栓塞，從而導(dǎo)致新的臨床癥狀，如潰瘍出血、缺血性腦卒中等，這與急性心腦血管事件的發(fā)生有著密切聯(lián)系[3-4]。病理學(xué)研究[5-6]結(jié)果證實(shí)，粥樣硬化斑塊內(nèi)存在大量的新生血管，斑塊性質(zhì)、斑塊內(nèi)新生血管化的準(zhǔn)確判斷對有效防治疾病進(jìn)展有重要意義。超聲造影技術(shù)能夠無創(chuàng)性檢測斑塊內(nèi)的新生血管，對頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性具有重要臨床意義。本研究旨在探討超聲造影對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及新生血管的評估價值和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1～12月于上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）超聲科行頸動脈超聲造影檢查的患者200例，其中男126例，女74例；年齡35～76歲，平均（65.5±5.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似頸動脈粥樣硬化；②知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全、嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常；②意識不清，不能配合檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用飛利浦EPIQ7彩色超聲診斷儀，線陣探頭。患者取仰臥位，采用彩色多普勒超聲檢查雙側(cè)頸總動脈和頸內(nèi)動脈，記錄有無斑塊、狹窄。全面掃查左右兩側(cè)頸動脈的橫切和縱切面，測定頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT），如單側(cè)頸動脈檢出斑塊數(shù)量最多，則選擇體積最大者進(jìn)行測量；如雙側(cè)均出現(xiàn)粥樣硬化斑塊者，則選擇出現(xiàn)臨床癥狀的對側(cè)頸動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊予以檢測，IMT>1.2 mm認(rèn)定為斑塊。

參考文獻(xiàn)[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將斑塊內(nèi)部回聲分為低回聲、中等回聲、混合回聲、強(qiáng)回聲。斑塊回聲強(qiáng)度低于外膜為低回聲；回聲強(qiáng)度與外膜近似為中等回聲；斑塊表面或內(nèi)部回聲不均為混合回聲；回聲強(qiáng)度高于外膜為強(qiáng)回聲。分別觀察斑塊回聲、斑塊厚度與斑塊增強(qiáng)的關(guān)系。

1.2.2 超聲造影檢查 肘靜脈注射超聲造影劑聲諾維（SonoVue），造影劑用量為2.0 mL，注入造影劑后立即靜脈推注5 mL 0.9%氯化鈉溶液，實(shí)時觀察并存儲圖像。每條頸動脈選擇1個斑塊進(jìn)行評估（多發(fā)斑塊選取動脈移行部斑塊）。在斑塊內(nèi)或動脈外膜處觀察到移動的高回聲信號判定為斑塊內(nèi)或外膜處的造影劑增強(qiáng)回聲信號，將斑塊增強(qiáng)的程度人為分為0～3級[8]。0級：不增強(qiáng)；1級：斑塊基底和斑塊內(nèi)部無增強(qiáng)；2級：斑塊基底部增強(qiáng)，斑塊內(nèi)部無增強(qiáng)；3級：斑塊中心區(qū)出現(xiàn)增強(qiáng)。

超聲造影斑塊增強(qiáng)的定量分析采用Philips QLAB定量分析軟件脫機(jī)分析，分析時打開連續(xù)動態(tài)圖像，勾勒感興趣區(qū)（ROI），軟件自動生成斑塊內(nèi)及動脈管腔內(nèi)時間-強(qiáng)度曲線，可得到各自造影后的峰值及造影開始時的基礎(chǔ)強(qiáng)度，二者相減得到斑塊造影增強(qiáng)強(qiáng)度（EI），并計算斑塊與管腔增強(qiáng)強(qiáng)度比值（ratio）。

1.2.3 分組 將頸內(nèi)動脈狹窄程度≥ 50%定義為頸內(nèi)動脈明顯狹窄，并根據(jù)是否出現(xiàn)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等臨床癥狀將頸內(nèi)動脈存在明顯狹窄者分為有癥狀組、無癥狀組。分別統(tǒng)計兩組患者的EI、ratio值，以及斑塊增強(qiáng)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斑塊回聲與斑塊增強(qiáng)關(guān)系

200例患者的368條頸動脈中，350條（95.11%）頸動脈存在粥樣硬化斑塊，超聲造影顯示158（45.14%）個斑塊存在增強(qiáng)。其中2級斑塊增強(qiáng)89例（25.43%），3級斑塊增強(qiáng)69例（19.71%）。各級斑塊超聲造影增強(qiáng)的斑塊回聲間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。斑塊回聲為低回聲、混合回聲的斑塊2級斑塊增強(qiáng)比率明顯高于強(qiáng)回聲的斑塊，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。斑塊回聲為低回聲、混合回聲的斑塊3級斑塊增強(qiáng)比率明顯高于中等回聲和強(qiáng)回聲的斑塊，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 斑塊厚度與斑塊增強(qiáng)關(guān)系

各級斑塊超聲造影增強(qiáng)的斑塊厚度間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。厚度為2.1～3.0、3.1～4.0、>4.0 mm的斑塊，2級、3級斑塊增強(qiáng)比率均明顯高于厚度≤2.0 mm的斑塊，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。厚度為3.1～4.0 mm、>4.0 mm的斑塊，3級斑塊增強(qiáng)比率均明顯高于厚度2.1～3.0 mm的斑塊，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.3 有癥狀組、無癥狀組EI、ratio

經(jīng)統(tǒng)計，頸內(nèi)動脈狹窄< 50%者109例，頸內(nèi)動脈狹窄≥ 50%者91例，其中當(dāng)患者兩側(cè)頸動脈均存在狹窄時，按狹窄嚴(yán)重的一側(cè)納入相應(yīng)組進(jìn)行分析。根據(jù)是否出現(xiàn)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等臨床癥狀分為有癥狀組和無癥狀組。頸內(nèi)動脈狹窄<50%患者中，有癥狀者19例、無癥狀者90例；頸內(nèi)動脈狹窄≥50%患者中，有癥狀者55例、無癥狀者36例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈狹窄者（≥50%）中有癥狀組EI、ratio均明顯高于無癥狀組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；頸內(nèi)動脈狹窄<50%患者中兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 有癥狀組、無癥狀組斑塊增強(qiáng)情況

通過注射造影劑進(jìn)行血流顯影，可見頸總動脈斑塊造影圖像。見圖1。有癥狀組斑塊增強(qiáng)為1級的構(gòu)成比明顯低于無癥狀組，斑塊增強(qiáng)為3級的構(gòu)成比明顯高于無癥狀組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

頸動脈硬化斑塊的形成是腦血管病變的獨(dú)立危險因素之一，早期表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)-中膜增厚，伴纖維基質(zhì)增生及平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致動脈管壁增厚、變硬，逐步發(fā)展可導(dǎo)致管腔閉塞、管壁破裂甚至出血[8-12]。

頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊可激發(fā)形成血栓栓塞，從而導(dǎo)致新的臨床癥狀。斑塊增大、斑塊脫落、頸動脈狹窄等繼發(fā)性改變是形成潰瘍出血、缺血性腦卒中的重要危險因素。易損斑塊與急性心腦血管事件的發(fā)生有著密切聯(lián)系。

病理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，粥樣硬化斑塊內(nèi)存在大量的新生血管，斑塊易損性與斑塊內(nèi)新生血管有關(guān)，是動脈粥樣硬化的早期特征，主要標(biāo)志為斑塊內(nèi)出血、炎性浸潤、纖維帽損傷破裂等。斑塊性質(zhì)、斑塊內(nèi)新生血管化的準(zhǔn)確判斷對有效防治疾病進(jìn)展有重要意義。斑塊內(nèi)新生血管具有顯著特點(diǎn)[13-17]：①新生血管由外膜滋養(yǎng)，穿過血管中層后可向內(nèi)膜伸展，在壞死區(qū)形成分支；②新生血管缺乏結(jié)締組織和基質(zhì)支撐，脆弱且易出血；③新生血管缺少完整平滑肌細(xì)胞層，管壁結(jié)構(gòu)不成熟；④新生血管容易被基質(zhì)金屬蛋白酶（炎性細(xì)胞釋放）降解，導(dǎo)致出血或斑塊病變。超聲造影能對斑塊內(nèi)的新生血管（直徑<100 μm）進(jìn)行量化，血管示蹤劑一般直徑為2～4 μm，可以經(jīng)肺循環(huán)，通過血管通道（但不透過血管）到達(dá)斑塊組織，利用血液中微泡在聲場中的非線性效應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈散射，獲得增強(qiáng)圖像。

超聲造影技術(shù)能夠無創(chuàng)性檢測斑塊內(nèi)的新生血管，對頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性具有重要臨床意義[18-21]。趙雅萍等[22]在研究中發(fā)現(xiàn)，不同疾病狀態(tài)下頸動脈斑塊超聲造影顯示斑塊內(nèi)新生血管化存在明顯差別。趙君等[23]在探討頸動脈粥樣斑塊內(nèi)新生血管與冠心病的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動脈綜合征患者頸動脈斑塊新生血管密度顯著高于穩(wěn)定性冠心病患者，提示頸動脈斑塊新生血管密度與冠心病患者的臨床癥狀緊密相關(guān)。

本研究結(jié)果提示，斑塊回聲為低回聲、混合回聲的斑塊，其斑塊增強(qiáng)比率明顯高于中等回聲和強(qiáng)回聲的斑塊，提示超聲檢查結(jié)果為低回聲、混合回聲的斑塊內(nèi)部的新生血管較為豐富，穩(wěn)定性較差。有文獻(xiàn)報道認(rèn)為斑塊厚度與超聲造影增強(qiáng)成正比。本研究結(jié)果顯示，厚度>2.0 mm的斑塊超聲造影的增強(qiáng)比率均明顯高于厚度≤2.0 mm的斑塊，并可見斑塊厚度斑塊內(nèi)部的新生血管更豐富。

為進(jìn)一步探索粥樣硬化斑塊的性質(zhì)與腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作間的聯(lián)系，本研究將頸內(nèi)動脈狹窄程度≥50%定義為頸內(nèi)動脈明顯狹窄，將頸內(nèi)動脈存在明顯狹窄者根據(jù)是否出現(xiàn)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等臨床癥狀分為：有癥狀組、無癥狀組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有癥狀組EI、ratio均明顯高于無癥狀組，提示粥樣硬化斑塊性質(zhì)與腦梗死、短暫性腦缺血之間存在緊密的聯(lián)系。新生血管分級結(jié)果也提示，有癥狀組斑塊內(nèi)1級斑塊增強(qiáng)的構(gòu)成比明顯低于無癥狀組，3級斑塊增強(qiáng)的構(gòu)成比明顯高于無癥狀組，提示有癥狀的頸動脈粥樣硬化患者的斑塊內(nèi)新生血管較多，穩(wěn)定性較差。

總之，本研究通過應(yīng)用超聲造影技術(shù)，探索其評估頸動脈硬化斑塊內(nèi)新生血管化及斑塊穩(wěn)定性方面的應(yīng)用價值。結(jié)果提示，超聲造影能夠較好地顯示斑塊內(nèi)新生血管，斑塊的增強(qiáng)程度與斑塊回聲、厚度、頸動脈狹窄間均存在密切關(guān)系。粥樣硬化斑塊性質(zhì)、斑塊內(nèi)血管與腦梗死、腦缺血等臨床癥狀間存在緊密聯(lián)系。超聲造影對于頸動脈斑塊新生血管化、斑塊穩(wěn)定性的評價具有一定的臨床價值。

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（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：任 念）