劉駿逸，杜志軍，段衛(wèi)峰

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 (河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450000]

盡管現(xiàn)在外科手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，更加高級(jí)的抗生素不斷出現(xiàn)，但骨髓炎在骨科治療中仍是非常棘手的難題和挑戰(zhàn)。骨髓炎多由高能量創(chuàng)傷造成，往往合并骨和軟組織的缺損，治療上主要是早期清創(chuàng)，骨折的臨時(shí)固定，通過(guò)局部的皮瓣或游離皮瓣提供軟組織覆蓋，擇期再行骨性結(jié)構(gòu)的重建。對(duì)于骨缺損的重建有很多方式，如游離植骨、開放植骨(Papineau植骨)、Ilizarov骨搬移技術(shù)、帶血管蒂的腓骨移植、鈦網(wǎng)包裹植骨。Papineau技術(shù)最早于二戰(zhàn)期間，被用于治療復(fù)雜的戰(zhàn)傷骨缺損，于19世紀(jì)70年代由Papineau報(bào)道，并由他自己的名字命名[1]。該技術(shù)的特點(diǎn)是一期擴(kuò)創(chuàng)，并待肉芽組織生長(zhǎng)好覆蓋骨缺損時(shí)，再植入松質(zhì)骨，并不封閉傷口。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性骨髓炎合并骨缺損的患者是一種較為合適的術(shù)式[1-2]。Papineau技術(shù)要求在植骨時(shí)有良好的顆粒狀肉芽組織床，但是擴(kuò)創(chuàng)、軟組織覆蓋創(chuàng)面后感染是被根治還是暫時(shí)處于靜止?fàn)顟B(tài)難以確定，因此，目前對(duì)于感染是否被徹底清除，以及何時(shí)是植骨的安全時(shí)間尚且沒有定論。黃雷等[3]認(rèn)為：擴(kuò)創(chuàng)后一期開放植骨治療骨髓炎是一種積極的治療方式，感染并非植骨的絕對(duì)禁忌癥，一期開放植骨可以減少患者手術(shù)次數(shù)，減輕患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療成本。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：慢性骨髓炎屬于附骨疽范疇，附骨疽病程遷延，耗傷氣血，患者氣血虧虛，正氣不足，不能驅(qū)邪外出，則邪毒內(nèi)陷，注入筋骨，最終腐蝕筋骨，化為膿腐。托里消毒散能補(bǔ)益氣血，清熱解毒，祛腐生肌。2014年1月—2016年12月，筆者采用托里消毒散聯(lián)合一期開放植骨治療慢性骨髓炎19例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

19例均為河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治的慢性骨髓炎患者，其中男15例，女4例；年齡22～53歲，平均(41.3±7.4)歲；病程6周～31個(gè)月，平均(7.8±6.6)月；骨缺損0.8～4.2 cm,平均(2.2±0.9) cm；感染部位為脛腓骨13例，跟骨4例，橈骨1例，肱骨1例；初次損傷為開放性損傷17例，閉合性損傷2例；致傷原因?yàn)榻煌▊?4例，高處墜落傷3例，爆炸傷2例；有竇道13例，骨外露者6例。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。①多有急性血源性骨髓炎、開放性骨折或戰(zhàn)傷史。②炎癥靜止期可無(wú)全身癥狀；炎癥活動(dòng)期可伴有全身惡寒、發(fā)熱等癥狀，反復(fù)發(fā)作。③局部有竇道或骨外露，伴有紅腫、疼痛、流膿。④X線片表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、增厚、硬化，髓腔不規(guī)則，有大小不等的致密死骨。⑤術(shù)后組織病理學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確診斷為慢性骨髓炎的患者。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①特殊病原體引起的骨髓炎、骨結(jié)核等患者；②免疫、內(nèi)分泌、血液、精神系統(tǒng)疾病患者；③合并惡性腫瘤患者；④不能耐受口服中藥者；⑤不能耐受手術(shù)者。

3 治療方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)患者行術(shù)前常規(guī)檢查，明確有無(wú)手術(shù)禁忌證，行常規(guī)X線片及三維SPET-CT檢查，明確死骨及感染范圍，明確清創(chuàng)范圍，預(yù)估植骨量。②手術(shù)方法：手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，不使用止血帶，根據(jù)感染情況決定是否更換內(nèi)固定或外固定；清除壞死的軟組織及失活的骨質(zhì)，直至觀察到明顯的出血；取3處不同地方的死骨和軟組織送去做細(xì)菌培養(yǎng)；準(zhǔn)備植骨床，在將要植骨的骨床上鉆孔，使骨床上有較好的滲血情況；安裝外固定架，穿針時(shí)，避開感染區(qū)；取髂骨全層骨板，剔除表面軟組織，修剪成松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨混合的、直徑小于5 mm的顆粒骨，將顆粒骨植入缺損處，超過(guò)遠(yuǎn)近骨折端2 cm，植骨與創(chuàng)面齊平，輕輕壓實(shí)，不關(guān)閉傷口，鹽水紗布濕敷，包扎傷口。③術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)換藥，采用鹽水紗布濕敷，根據(jù)藥敏結(jié)果，采用敏感抗生素治療8～12周，待骨折完全愈合后去除外固定架。術(shù)后服用托里消毒散加減，藥物組成：黨參15 g，川芎9 g，白芍9 g，黃芪20 g，當(dāng)歸9 g，白術(shù)6 g，茯苓6 g，金銀花9 g，白芷9 g，甘草6 g，皂角刺9 g，桔梗6 g。1 d 1劑，水煎，早、晚溫服，服藥4～10周，至傷口干燥無(wú)滲出。

4 結(jié) 果

骨折愈合18例，不愈合1例，治愈率為94.74%。

隨訪6～22個(gè)月，19例患者術(shù)后平均(4.4±1.0)周(3～6周)移植骨表面被肉芽組織覆蓋，術(shù)后平均(8.9±1.5)周(8～13周)傷口全部瘢痕愈合，術(shù)后平均(7.6±1.8)月(4～10個(gè)月)骨折愈合。19例中，18例骨折完全愈合；1例因植骨量不足導(dǎo)致骨折未完全愈合，再次植骨后，于術(shù)后7個(gè)月骨折愈合。骨折完全愈合患者中有1例脛骨骨髓炎于治療后14個(gè)月因感染復(fù)發(fā)，行脛骨節(jié)段性病灶清除，最后行Ilizarov架和骨搬移術(shù)，于術(shù)后12個(gè)月骨折愈合。

5 討 論

Papineau植骨技術(shù)對(duì)于骨髓炎合并棘手的骨缺損是一種非常合適的治療方式。早期的報(bào)道[5-6]證明：Papineau植骨技術(shù)在治療骨髓炎和并骨缺損的情況下有著較高的治愈率。經(jīng)典的Papineau技術(shù)由兩部分組成：一部分是徹底的骨與軟組織清創(chuàng)；一部分是開放植骨，待植骨床顯示有良好的血供時(shí)再進(jìn)行植骨。黃雷教授[7]報(bào)道：一期開放植骨126例，只有2例感染復(fù)發(fā)，證明一期開放植骨相較于傳統(tǒng)的分期治療成功率同樣高。筆者通過(guò)本組病例的治療也有許多體會(huì)。第一，局部擴(kuò)創(chuàng)、清創(chuàng)是必不可少的，而且現(xiàn)在有Ilizarov技術(shù)、Masquelet技術(shù)、Papineau技術(shù)、環(huán)形鈦網(wǎng)等技術(shù)支持，處理骨缺損已經(jīng)不是那么棘手，所以在清創(chuàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清除感染源。第二，目前的共識(shí)仍是在感染傷口內(nèi)放置內(nèi)固定失敗概率較高，所以外固定架仍是首選。外固定架可以牢固的穩(wěn)定折端，并且可以跨過(guò)感染區(qū)固定，對(duì)軟組織損傷小，并且在合并力線不時(shí)便于調(diào)整。第三，將大量游離的松質(zhì)骨植入，因?yàn)樗少|(zhì)骨伴有孔隙狀結(jié)構(gòu)，更有利于接受來(lái)自周圍血液及組織液的營(yíng)養(yǎng)，更容易成活，但是往往單純的松質(zhì)骨植骨造成供區(qū)大量的骨量丟失，加重患者痛苦，所以可少量混合皮質(zhì)骨，將皮質(zhì)骨修剪成小于直徑小于5 mm的顆粒。第四，筆者并不建議常規(guī)采用VSD負(fù)壓吸引配合Papineau植骨，因?yàn)橹踩氲乃少|(zhì)骨的營(yíng)養(yǎng)大多來(lái)自于周圍的血腫，長(zhǎng)時(shí)間使用VSD會(huì)導(dǎo)致植入的松質(zhì)骨處于寡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不利于骨質(zhì)存活。在打壓植骨時(shí)，不應(yīng)過(guò)于用力打壓植骨，這樣容易破壞松質(zhì)骨的空隙狀結(jié)構(gòu)，因?yàn)楦鶕?jù)Giannoudis教授對(duì)骨折愈合的Diamond concept理論[8]，這種網(wǎng)孔狀結(jié)構(gòu)是非常好的骨傳導(dǎo)支架，而且骨質(zhì)填的過(guò)于充實(shí)可導(dǎo)致引流不暢，不利于炎性分泌物排出，表層的骨質(zhì)也并不容易接受到底部血腫的營(yíng)養(yǎng)。

慢性骨髓炎患者病程遷延，正氣不足，無(wú)力托毒外出?！锻饪凭x》言：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無(wú)托里之藥。”所以配合托里消毒散的運(yùn)用補(bǔ)益氣血，托毒外出。托里消毒散出自《外科正宗》，為托毒祛腐之代表方劑，書中記載：“夫附骨疽者，乃陰寒入骨之病也……凡入者，皆由體虛之人，夏秋露臥，寒濕內(nèi)襲；或房欲之后，蓋覆單薄，寒氣乘虛入里，遂成斯疾也?！薄爸伟b疽已成不得內(nèi)消者，宜服此藥以托之，未成者可消，已成者即饋，腐肉易去，新肉易生……水二鐘，煎八分，食遠(yuǎn)服，脾弱者去白芷、倍人參?！蓖欣锵旧⒅饕π檠a(bǔ)益氣血，清熱解毒，祛腐生肌。清代吳謙又在《醫(yī)宗金鑒》中言：“此方治癰疽已成，內(nèi)潰遲滯者，因血?dú)獠蛔?，不能助其腐化也。宜服此藥托之，令其速潰，則腐肉易脫，而新肉自生矣。”此方系當(dāng)歸補(bǔ)血湯和四君子湯加味而成，方中黃芪為“瘡家圣藥”，有托毒生肌之效，另大補(bǔ)脾肺之氣，以資氣血生化之源；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，合為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，共奏補(bǔ)氣生血之效。脾胃為氣血生化之源，四君子湯健脾化濕，與當(dāng)歸補(bǔ)血湯合用補(bǔ)益氣血，生肌，收斂傷口。桔梗、皂角刺托毒外出，白芷、金銀花芬芳上達(dá)，川芎為引經(jīng)之品，載藥直達(dá)病灶[9]。諸藥合用，共行補(bǔ)益氣血、扶正托毒、祛腐生肌之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)：黃芪有廣譜抗菌和抗病毒作用，對(duì)MARSA等革蘭氏陽(yáng)性菌具有較強(qiáng)的抑菌作用[10]；當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓有提高免疫力的作用[11]；皂角刺能殺滅多種革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌[12]；白芷可有效抑制金黃色葡萄球菌和鏈球菌等致病菌[13]；金銀花有著解熱抗炎、抗病毒、提高免疫力和升白細(xì)胞的作用[14]；川芎可以抑制血小板凝集，改善循環(huán)障礙引起的炎性滲出及組織水腫[15]；桔梗中的主要成分桔梗皂苷，可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高溶菌酶的活性[16]；白芍中的主要成分白芍總苷能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力[17]；甘草中的活性成分能提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量與功能，抑制IgE 抗體形成，具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的藥理活性[18]。

綜上所述，開放植骨可保持通常引流，控制感染，適合于感染性骨缺損的治療。聯(lián)合托里消毒散，補(bǔ)益氣血，清熱解毒，祛腐生肌，是治療慢性骨髓炎的有效治療手段。

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