李夢頔，黃世敬

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046； 2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

帕金森病是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，因其患病率日益增高而倍受關注。臨床上患者多因一側(cè)肢體的震顫或活動笨拙為首發(fā)癥狀，可累及對側(cè)肢體，進而表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙。近年來，抑郁、便秘和睡眠障礙等非運動癥狀也常見于帕金森病患者中。本病多發(fā)于中老年人，隨著年齡增加，發(fā)病率也明顯增加。本病的病理機制是中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元的進行性變性丟失，紋狀體多巴胺含量明顯減少，殘存神經(jīng)元多巴胺合成能力降低，與之相拮抗的乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對亢進，從而使錐體外系的運動調(diào)節(jié)功能失調(diào)[1]。常用藥物如抗膽堿能藥、金剛烷胺、單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑等在臨床中主要適用于輕中度患者，對重度及老年患者療效一般。近年來，多巴類藥物的運用取得了一系列進展，能顯著改善患者病情，但患者多因惡心、嘔吐、食欲不振及失眠、幻覺等不良反應而停藥，從而影響治療效果。

1 歷代醫(yī)家對本病的認識

中醫(yī)學無“帕金森病”病名，臨床多將其歸屬于“顫證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中如“強直”“掉”“收引”“肘攣”“拘攣”等記載與本病癥狀較為相似[2]。《素問·至真要大論篇》中“諸風掉眩，皆屬于肝”的理論為后世醫(yī)家對顫證病機的認識奠定了基礎。明清時期，對于本病的認識逐漸深入，醫(yī)家們多從風入肝絡、陰血不足、痰氣交搏等角度認識，臨床上取得了一定的效果[3]。如《醫(yī)學綱目》曰：“風顫者，以風入于肝臟經(jīng)絡，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也。”認為風邪傷體犯肝為顫證的主要病機?！夺t(yī)學原理》云：“有因痰火塞窒經(jīng)隧，有氣血不能引導，血與津液無以榮養(yǎng)筋脈?！闭J為痰火交搏，氣血停滯，陰血津液不能榮養(yǎng)筋脈而導致本病發(fā)生[4]。多數(shù)醫(yī)家認為：顫證病在筋脈，與肝、腎、脾關系密切?；颊叨嘁蚰赀~體虛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)或勞逸失度等導致氣血津液虧虛，無法濡養(yǎng)筋脈；或因痰阻血瘀，氣血不暢，從而筋脈失養(yǎng)；或因熱盛、血虛、陰虛、血瘀而動風，擾動筋脈?？倢俦咎摌藢?，本為氣血陰陽虧虛，以陰血虧損為主；標為風、火、痰、瘀為患。標本之間相互聯(lián)系，亦可相互轉(zhuǎn)化。

2 氣虛絡瘀為發(fā)病的重要環(huán)節(jié)

顫證雖病機變化復雜，但高齡患者多以氣虛為本。明代張三錫《醫(yī)學六要》中提出：“頭搖屬風屬火，高年病后辛苦人，多屬虛，因氣血虛而火犯上鼓動也?！北静∫蚨喟l(fā)于中老年人，起病隱匿，就診時往往已有時日，再加之中年以后脾胃漸損，氣血生化乏源，虛象益發(fā)明顯，正如清代高鼓峰《醫(yī)宗已任編·顫振》言：“大抵氣血俱虛, 不能榮養(yǎng)筋骨, 故為之振搖, 而不能主持也?！睔庵芰魅?，多數(shù)周身肢體、經(jīng)絡病變都可由氣虛所致。人體之氣可分為元氣、宗氣、營氣、胃氣。元氣來源于先天之精，元氣之所虧，多則因先天腎精不足，正所謂“諸寒收引，皆屬于腎”，帕金森患者肌張力增高，與之關系密切。宗氣貫注于血脈之中，推動氣血的運行；宗氣虛者，則血氣行之無力，則使經(jīng)脈瘀滯；營氣的充沛離不開來源于脾胃正常的運化，營氣虧少則也會使臟腑失其所養(yǎng)。脾胃氣虛則化生陰液力量減弱，津液虧虛則難以濡養(yǎng)筋脈，發(fā)為顫證。另一方面，營氣入脈化血，血量充足。營氣不足則化生血液的功能減退，導致血虛，血虛則可生風。衛(wèi)氣司腠理開闔，衛(wèi)護體表。衛(wèi)氣有損，則外邪侵入，帕金森患者汗液、皮脂異常分泌等癥狀多與此有關。氣為血之帥，血為氣之母。血液的化生離不開氣的推動和激發(fā)?！夺t(yī)學原理》曰：“氣血不能引導，血與津液無以榮養(yǎng)筋脈?！闭f明氣虛為本病的發(fā)病基礎。經(jīng)絡作為氣血運行的通道，以暢為順，以通為要?！鹅`樞·本藏》言：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也?！比斫?jīng)絡暢通，方能使氣血運行正常，進而濡養(yǎng)全身。引起脈絡阻滯的病機為瘀血，《靈樞·邪客》曰：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨機關，不得屈伸，故拘攣也?！弊钤缣岢隽损鲅虏〉挠^點。同時，氣滯和痰濁也是引起脈絡阻滯的重要因素，邪氣犯絡，致絡中氣機郁滯，血行不暢；或津凝痰結，阻礙絡道，均可影響經(jīng)絡中氣血的運行及津液的輸布。但對脈絡正常生理功能而言，血瘀應當為最重要的一環(huán)。瘀血一旦形成，必令氣機郁滯，所謂“血瘀必兼氣滯”。氣血運行不暢，則出現(xiàn)震顫、運動困難、關節(jié)疼痛等癥狀表現(xiàn)。其次，瘀血阻于絡中，使臟腑失于濡養(yǎng)，影響新血生成。血虛難以榮肝，引動內(nèi)風，使筋脈失養(yǎng)，發(fā)為轉(zhuǎn)筋震顫之病。同時，久病臟腑功能失調(diào)，水液運化、輸布失司，釀生痰濁，與瘀交結，化熱動風。臨床上常見肢體顫振、麻木，頭暈目眩等癥狀。血瘀既是氣滯與痰濁所致的病理產(chǎn)物，同時也影響上述二者的病理變化。氣為血之帥，氣虛則行血無力，久而釀化成瘀，脈道不利，血流凝滯甚至閉塞?！夺t(yī)方集解》曰：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者?！迸c此同時，一旦出現(xiàn)血液瘀阻，則會導致機體臟腑經(jīng)絡不能濡養(yǎng)，從而使氣血愈損，使虛者更虛。氣虛與絡瘀兩環(huán)節(jié)密切聯(lián)系、互相影響和轉(zhuǎn)化。本病表現(xiàn)為實中夾虛，虛中夾實，涉及多臟，病程綿長，遷延難愈。

3 從“益氣通絡”法討論補陽還五湯治療本病

補陽還五湯為清代著名醫(yī)家王清任所創(chuàng)，首見于其著作的《醫(yī)林改錯》。本方作為益氣活血的代表方劑，原方中“生黃芪四兩，歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，桃仁一錢，紅花一錢”，本方系用來治療“元氣虧五成，下剩五成，周流一身，必見氣虧諸態(tài)，若忽然歸并于上半身。不能行于下，則病兩腿癱痿”。方中重用黃芪，一方面以其善補脾肺之氣，氣旺則血行，從而實現(xiàn)通瘀卻不會損傷正氣，瘀滯散而脈道暢通；另一方面，如《得配本草》有“氣有內(nèi)外之分，氣之衛(wèi)于脈外者，在內(nèi)之衛(wèi)氣也，氣之行于肌表者，在外之衛(wèi)氣也。肌表之氣，補宜黃芪；五內(nèi)之氣，補宜人參”。本病癥在肢體脈絡，以黃芪為用，偏于補肌表之氣?！稄埵厢t(yī)通》中講生黃芪“性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡，可無礙于壅滯也”，本品性兼補氣與行血，契合病機；當歸尾活血化瘀的同時，還兼有養(yǎng)血之功，可避免因化瘀過度而發(fā)生血虛不運的情況；川芎、紅花皆屬辛溫之品，作為血中之氣藥，可辛散活血，通經(jīng)活絡；桃仁其味苦甘，“苦以泄滯血，甘以生新血”，又因其性油潤兼以滋腸燥，可改善帕金森患者便秘癥狀；地龍息風止痙，通利經(jīng)絡，善走肌膚絡脈；赤芍則通利血脈，善行血中之滯，地龍和赤芍性偏寒涼，以防過熱過燥，耗損陰液。以上配伍的活血之品，均可疏通肌膚絡脈之瘀阻，且性較溫和，非攻逐破血、逐瘀滌蕩之類。

現(xiàn)代藥理研究證明：黃芪中的黃芪甲苷具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，對帕金森疾病神經(jīng)元有保護作用[5]。在黃芪多糖治療帕金森大鼠模型的研究中，黃芪多糖治療組大鼠酪氨酸羥化酶含量顯著高于對照組，其黑質(zhì)bFGF蛋白表達均較對照組減少，腦組織中炎性細胞因子含量亦明顯減少，證實黃芪多糖通過免疫調(diào)節(jié)來治療帕金森病[6]。當歸被證實可通過上調(diào)海馬區(qū)Nrf2的RNA與蛋白水平的表達和特定信號通路激活SIRT1、抑制6-羥基多巴胺誘導PC12細胞的凋亡[7]，從而達到治療帕金森病和慢性腦低灌注等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。川芎含有多種酚酸類和內(nèi)酯類化合物等天然活性成分，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、保護心腦血管、抗菌、抗氧化等多方面藥理活性，近年來的多項研究表明含有川芎的復方制劑具有抗帕金森病活性[8]。芍藥苷作為赤芍的主要成分之一，可通過活化腺苷A1受體來抑制神經(jīng)細胞營養(yǎng)不良，從而降低MTPT誘導帕金森病小鼠的毒性，同時可改善6-羥基多巴胺誘導的神經(jīng)損傷，作為一種神經(jīng)保護劑運用在帕金森病的治療中[9-10]。地龍通過降低的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平和抗驚厥、鎮(zhèn)靜等作用改善神經(jīng)系統(tǒng)血液循環(huán)[11]。桃仁、紅花均可抑制血小板聚集、抗血栓，從多種途徑抗腦缺血損傷[12]。目前，針對補陽還五湯治療帕金森病的實驗研究相對較少，但補陽還五湯對缺血性腦病、冠心病、糖尿病周圍血管疾病等的作用機制已經(jīng)通過多項實驗證明，其對于抗腦缺血再灌注損傷、保護損傷的血管內(nèi)皮細胞、抗動脈粥樣硬化、修復周圍神經(jīng)損傷、抗血栓、抑制自由基、抗氧化有著明確的作用。帕金森病中，中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，引起紋狀體多巴胺顯著減少為主要病理改變，而年齡老化、氧化應激等多種因素均可能參與多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程?；谠摬〔±硪蛩氐膹碗s性，中藥中含有的化學組分能夠針對疾病的多個靶點進行治療，值得臨床進一步研究。

根據(jù)帕金森病的病機，從補陽還五湯的藥物組成及藥理作用來看，運用該方治療帕金森病具有一定優(yōu)勢。多數(shù)醫(yī)家[13]認為：本病多責于風，風邪在本病發(fā)病過程中占主導地位，而風邪為患又可分為外風留滯和肝風內(nèi)動。外風侵襲，往往因患者衛(wèi)氣不固，而腠理不密，皮毛腠理開瀉，而風邪傷及肢體經(jīng)絡，風性主動，致病具有動搖不定的特點，留滯于肌體、經(jīng)絡之間，誘發(fā)震顫。風邪為百病之長，兼寒則可使筋脈收引、氣血津液凝滯而靜脈阻塞。兼熱則可使經(jīng)脈內(nèi)陰血暗耗，血脈不榮，也可郁熱久滯，釀化成瘀；或夾雜濕邪，性重濁有質(zhì)，留滯臟腑經(jīng)絡，阻遏氣機，以致臟腑氣機升降失常，經(jīng)絡阻滯不暢。《醫(yī)學綱目》認為：內(nèi)風形成的原因為“風入于肝臟，經(jīng)絡上氣不守正位”。內(nèi)風的形成與肝的關系較為密切。肝腎不足則無以制肝陽，陽亢而化風；邪熱熾盛，煎灼津液傷及營血，燔灼肝經(jīng)，使其筋脈失其濡養(yǎng)，熱極化風；肝藏血，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，血虛而生風；情緒失常，五志過極皆化火，火勝風動，引動內(nèi)風。息風之法被廣泛運用于本病的治療中。黃世敬教授認為：不論本虛還是標實，可以將本病病機概括其病機變化為虛氣留滯，肝風內(nèi)動[14]。筆者結合多年臨床經(jīng)驗提出了補虛通滯法治療本病，也有人[15]認為治風之法絕非填補腎精、養(yǎng)肝柔肝、鎮(zhèn)肝息風一途。運用補陽還五湯加減治療，通過補血、養(yǎng)血、活血促使氣血流通，使各種病邪尤其是風邪隨血液的運行通暢而解除，療效顯著。

4 小 結

隨著社會老齡化加劇，帕金森病越來越常見。此病患者由于肢體震顫、行動不便不得已而放棄工作、研究、學習、娛樂等，其肢體震顫、行動不便的癥狀同時給患者心理上造成了巨大的壓力，導致很多帕金森病患者存在不同程度的抑郁、焦慮癥狀。隨著病情的進展，服藥效果不理想，患者的心理問題也隨之加重。帕金森病病機復雜，氣虛絡瘀理論可能無法完全概括其所有的病機特點，運用補陽還五湯治療本病也需要更多的臨床實踐觀察其療效。從氣虛絡瘀理論出發(fā)，運用補陽還五湯治療本病，既為探索本病病理機制提供了新的思路，又為治療提供了新的方法。此亦說明：中醫(yī)治病應在精于辨證的基礎上注重“辨證知機”，把握疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，注重對中醫(yī)經(jīng)典方劑的和經(jīng)驗效方的挖掘和整理，才能做到合理運用，更好地指導臨床治療。

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