馬小睦 岳 強(qiáng) 李愛(ài)群 關(guān)振群 孫 坤

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310058；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島 266000

先天性唇腭裂的發(fā)病率在全球包括中國(guó)為2‰左右，中國(guó)是一個(gè)人口眾多的國(guó)家，所以在我國(guó)存在一個(gè)比較龐大的唇腭裂的特殊人群，他們倍受社會(huì)的關(guān)注和臨床醫(yī)生的關(guān)心。唇腭裂是一種常見(jiàn)的先天畸形，在頭面部先天畸形中居首位。該畸形的出現(xiàn)影響患兒正常的生理、心理發(fā)育，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于唇腭裂的治療，在患兒出生后即應(yīng)當(dāng)制定全面詳盡的治療計(jì)劃，包括唇、腭、鼻畸形的整復(fù)，最佳的生長(zhǎng)發(fā)育，最佳的聽(tīng)力和語(yǔ)言，良好的口腔衛(wèi)生和牙齒的咬合功能，最佳的心理發(fā)育。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)和科技的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)先天性唇腭裂畸形的研究也越來(lái)越精細(xì)，其中此類患兒的鼻通氣功能狀況也逐漸被研究報(bào)道[1-6]。本研究對(duì)2014～2017年先天性唇腭裂患者的鼻通氣的狀況進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇在青島市海慈醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院口腔科做過(guò)先天性單側(cè)唇腭裂畸形修復(fù)但均未做鼻畸形修復(fù)的兒童57例，平均年齡7.1（6.8～7.6）歲，其中男36例，女21例；另選擇正常健康同齡兒童60例做對(duì)照組，平均年齡7.2（6.6～7.8）歲，其中男39例，女21例。所有兒童均無(wú)患上呼吸感染、腭扁桃體明顯腫大，肺部疾病。鼻阻力檢測(cè)儀為英國(guó)GM公司2009年生產(chǎn)。

1.2 方法

讓受試兒童靜坐15min后，配戴面罩，連接導(dǎo)管分別測(cè)量左、右側(cè)鼻孔鼻阻力值，每位兒童間隔5min，反復(fù)檢測(cè)3次，取左右平均值。對(duì)兩組兒童的鼻阻力值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的t檢驗(yàn)，以判斷兩組兒童的鼻阻力值是否存在顯著性差異。同時(shí)對(duì)兩組兒童進(jìn)行鼻中隔檢查，對(duì)其鼻外閥、鼻內(nèi)閥直徑大小、牙頜形態(tài)、上顎形態(tài)、牙列排列情況進(jìn)行檢查。最后詢問(wèn)每位兒童是否存在自覺(jué)鼻通氣困難的癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

57例單側(cè)唇腭裂患兒114側(cè)鼻阻力值的平均值為（0.890±0.291）Pa/（s·cm3）；60 例正常兒童組120側(cè)鼻阻力均值為（0.611±0.179）Pa/（s·cm3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038＜0.05），兩組間鼻阻力值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著性差異。唇腭裂組兒童均存在不同程度的鼻中隔偏曲，患例鼻背板及鼻翼軟骨塌陷癥狀，牙齒擁擠、牙列排列不齊、上前牙唇傾現(xiàn)象，其中71%的兒童存在自覺(jué)鼻通氣困難癥狀；而對(duì)照組16%的兒童自覺(jué)有鼻通氣困難癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

鼻阻力是鼻腔的阻力，占整個(gè)呼吸道阻力的40%～60%，鼻阻力測(cè)定可以客觀評(píng)價(jià)鼻腔通氣狀況，具有無(wú)創(chuàng)，方便易行，結(jié)果客觀等優(yōu)勢(shì)[1-4]，所以盡管檢測(cè)鼻腔通氣的手術(shù)較多，本研究選擇了鼻阻力為鼻腔通氣狀況的指標(biāo)。

先天性唇腭裂畸形是臨床上常見(jiàn)的一種先天性疾病。從事基礎(chǔ)病因?qū)W的學(xué)者們多數(shù)認(rèn)為：患者上的中胚層發(fā)育障礙，導(dǎo)致面部各隆突隆定融合不能正常完成，出現(xiàn)各種裂畸形[7-9]，上頜骨及上牙槽骨均為中胚層。因此唇腭裂的兒童組普遍存在上頜骨及牙槽骨發(fā)育不足，骨量與牙骨不協(xié)調(diào)，臨床上表現(xiàn)出上頜骨及上牙槽變窄，牙列擁擠。前牙唇傾，牙齒排列不齊，在此基礎(chǔ)上患兒又由于鼻通氣的困難可能引發(fā)了口呼吸，這一不良習(xí)慣對(duì)于正常兒童會(huì)造成頰部肌肉力量增大，上頜骨及上頜牙槽骨變窄，牙量骨量不協(xié)調(diào)。如何能夠避免這一不良習(xí)慣加重唇腭裂兒童的牙頜畸形，應(yīng)該引起更多的臨床的醫(yī)生的關(guān)注[10-12]。

唇腭裂手術(shù)通常需要在全身麻醉下氣管插管進(jìn)行，有研究[13-15]表明患有上呼吸道感染的兒童在圍手術(shù)期發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的概率是沒(méi)有上呼吸道感染的兒童的2～7倍。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為合并上呼吸道感染的全身麻醉患兒需延遲擇期手術(shù)2周以上。既往研究[16-18]表明，就算沒(méi)有上呼吸道感染癥狀的唇腭裂患兒，因?yàn)槠涫中g(shù)部位特殊，術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率也會(huì)較高。這樣，每個(gè)唇腭裂醫(yī)生一定都希望通過(guò)一些微小的臨床線索來(lái)做出明智的選擇，比如咳嗽、體溫的微小變化等。因此，探究上呼吸道感染與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系對(duì)唇腭裂臨床治療很有意義[13-15]。

本研究的唇腭裂組的兒童由于均患有單側(cè)唇裂及腭裂，單側(cè)唇腭裂的發(fā)生往往伴發(fā)患側(cè)鼻翼軟骨、鼻背板軟骨及鼻中隔異常，表現(xiàn)為患側(cè)鼻翼軟骨塌陷，甚至鼻背板軟骨的塌陷，以及鼻中隔均偏曲，其中鼻中隔往往偏向健側(cè)鼻腔，造成健側(cè)鼻腔的狹窄，所以出現(xiàn)健側(cè)鼻腔的通氣不暢；而患側(cè)鼻腔由于腭裂隙的存在，腭裂手術(shù)前患側(cè)鼻腔通氣空間較大，下鼻甲相應(yīng)地代償性增生變大，以保持吸入的空氣能夠被濕潤(rùn)和加溫。腭裂手術(shù)關(guān)閉腭裂隙后，其下鼻甲的生長(zhǎng)，隨著鼻口腔通氣空間變小，應(yīng)該隨之較緩慢生長(zhǎng)以與患側(cè)鼻腔相協(xié)調(diào)，但調(diào)整過(guò)程需要一定的時(shí)間。本研究唇腭裂組中51例患者仍然存在患側(cè)鼻腔下鼻甲肥大，是導(dǎo)致患側(cè)鼻腔通氣困難的重要原因之一[19-20]。另外患側(cè)鼻軟骨及鼻背板塌陷，又會(huì)導(dǎo)致患側(cè)鼻的內(nèi)外鼻閥變小，也會(huì)造成鼻通氣阻力增加，因此出現(xiàn)了正常兒童組與唇腭裂組的鼻阻力存在顯著性差異，唇腭裂兒童組自覺(jué)鼻通氣困難者占71%。因此通過(guò)本研究結(jié)果顯示，71%的唇腭裂組兒童自覺(jué)存在不同程度的鼻通氣困難癥狀，氣鼻阻力均值為（0.890±0.291）Pa/（s·cm3）、兩組間進(jìn)行t檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038 ＜0.05）。說(shuō)明多數(shù)學(xué)齡前唇腭裂兒童患側(cè)鼻腔下鼻甲與鼻腔尚未協(xié)調(diào)生長(zhǎng)導(dǎo)致下鼻甲體積相對(duì)鼻腔較大，鼻翼軟骨塌陷、鼻背塌陷會(huì)造成內(nèi)外鼻閾變小，最重要的是鼻中隔偏曲因不能過(guò)早地手術(shù)矯正，導(dǎo)致的鼻通氣困難還要持續(xù)一些時(shí)間，而這一時(shí)期又是兒童的牙頜骨組織快速增長(zhǎng)的時(shí)期，是牙頜畸形形成的敏感時(shí)間。這一矛盾性問(wèn)題應(yīng)當(dāng)引起更多臨床醫(yī)生和學(xué)者給予足夠的重視，盡早的給予這些先天性唇腭裂兒童相關(guān)的醫(yī)療干預(yù)。